從《醫學衷中參西錄》探討張錫純論治腦中風

肖豐嘉，張 鼎，李 煥，李 焱，張 芝，賈 妮

（1.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫藥大學附屬醫院，陜西 咸陽 712000）

張錫純為清末民初貫通中西醫學的代表人物之一，所著《醫學衷中參西錄》堪稱理論結合實踐的經典之作，所述理論師于前輩而有所發揮、立足中醫而采西醫之長。其中，張錫純認為中風起病急驟，發展迅速，失治誤治后病情加劇，多有氣厥、大枯之象，非一般藥物可挽回，若病情稍加拖延，輕則癱痿不用，重則致死象繼出，回天乏術。針對腦中風各階段治療，其論述具有中西融合、治標求本、主次分明的特點，在總結前人經驗的基礎上，參合西學，豐富和完善腦中風理論，對現代中醫腦病學診治腦中風起到了承前啟后的作用。

1 腦中風的解剖生理基礎——腦髓、腦氣筋

“以腦髓為臟”這一概念早在春秋戰國時期便有論述［1］，然直至明清之前，眾醫家并未認識到腦在人體中的確切作用，且未對其與感覺、運動和神志活動的關系做明確定義。明清時期，李瀕湖提出“腦為元神之府”，王清任進一步指出人腦具有產生視、聽、嗅等感覺及主管語言、思維的功能，論述了腦主神明理論?；谏鲜鲇^點，張錫純參合西醫，明確提出腦與感覺、運動、神志活動相關，其功能的實現以腦氣筋為樞機。

腦為髓海，作為一臟，與感覺、運動、神志活動相關，為諸功能之本源。一方面，憑借腎中真陰真陽之氣醞釀，精微者由督脈上注顱內，氤氳其間而為先天；另一方面離不開后天大氣，即宗氣的榮養。宗氣者，發于胸中，貫心脈以載血，自任脈上行入頭，榮養腦竅。腦氣筋，即腦髓神經，為現代醫學中司感覺、運動、神志的各級神經。作為諸多功能實現的載體，依托腦髓之滋生充養，化而成形，延自脊髓，“入五官臟腑”“無微不到”［2］560-561。腦氣筋與腦髓的體用關系使人之感覺、運動、神志活動有所生化，有所依托。

2 腦中風的病機辨治

張錫純基于中醫理論和西醫解剖，創造性地將腦中風分為腦充血和腦貧血。此二者雖病機殊異，然皆從氣血立論。腦充血者，因為肝胃氣逆，夾血上沖，腦竅充血過多，擠壓腦髓神經，故而引起頭痛、眩暈諸癥；腦貧血不可專歸于血，其人胸中宗氣大虛，不能助血上升，而成諸癥。一實一虛，癥狀相似，卻病機相異，治則不同。腦貧血的提出頗為新穎，既補充了腦充血理論，將氣血致病論從虛實角度進行系統論述，又糾正了凡中風、眩暈等必言風痰瘀阻滯腦絡的觀點。

2.1 腦充血

現代醫學認為，腦充血為血液充于腦竅。張錫純結合前人之學提出血隨氣升，充塞于腦部，而為腦充血之證。根據腦充血部位的充血程度及與周圍腦髓神經的關系，將此類中風分為充血、溢血、出血三個階段。

患者因情志過極，其肝胃之氣上升，而血隨氣升，脈流迫急，充于腦部。輕者腦脈充血而未至血出于脈管之外，故僅見頭痛、眩暈、口眼稍有歪斜或肢體稍有不利。少許血液滲出脈管之外，擠壓正常的腦髓神經，或壓迫司感覺、司運動的神經，導致患者感覺或運動功能減退，則為溢血。充血更甚，氣血升已，腦部脈管破裂，大量出血，若氣血有復降之勢，則見昏仆，后雖蘇醒，但必見知覺遲鈍、肢體痿廢、神識言語不清等癥；若氣血升已無降，脈管突然破裂，大量血液流出管外，則導致突然昏仆，不省人事，為死證。這番論述參照西醫解剖知識，開辟了以氣血論述中風的具體演變過程，并對中風全過程做一論述，對后世用中醫思維理解西醫知識提供了范式［3－4］。

臨證之時，根據疾病新久及充血程度，分階段進行具體診療。腦充血先兆者，上盛下虛，有肝氣上逆、胃氣上逆、心神不寧之證，兼脈象弦硬而長無沖和之象，治當降氣引血、平沖降逆。腦充血之時，輕者頭痛伴言語、肢體稍不利，此時當平肝清熱、降胃安沖，稍加引血。腦溢血者，可見肢體麻木、手足痿弱，其人血隨氣升，沖上較甚，此時應在平肝清熱、降胃安沖的基礎上加大引血下行的力度。腦充血日久、肢體偏枯者，脈象仍弦硬，治同溢血，切脈發現脈象平和后，當以化瘀之品化腦中瘀血，并宣通氣血、暢達經絡。然偏枯之癥，服藥仍不能完全緩解，以其關節經絡瘀滯已久故也。

2.2 腦貧血

張錫純認為，腦貧血為腦部存留之氣血虧損，治療多從氣血立論，結合西醫“心有四脈通于腦”的觀點，提出宗氣虛則無法輔心行血、血液無法上灌于腦。宗氣者，積聚于胸中，貫心脈而助心氣，氣行則血行，心血方可上行注于腦中，腦髓得充，則神機得用，肢體官竅通利靈活。腦貧血可見頭目眩暈、精神昏聵及頭目不充導致的空痛、麻木、緊縮之感，甚則昏仆，而呼吸短氣、怔忡均與宗氣不足、胸中氣血失養相關。此種腦貧血不專為西醫的腦系疾病，頸部血管狹窄、低血壓等癥狀相似者，均可歸入其中。

腦貧血者，治當大補氣血。因胸中宗氣大虛，氣不行血，故腦中充養不足。脈象遲微弱者，當峻補胸中宗氣，以助血液上行；腦髓充養不足，補有形之血，防峻補宗氣以致燥烈反而傷氣，使治療做到形氣兼備。若宗氣虛寒，不能助血上行，以致腦中貧血乏氣；或宗氣虛寒之極下陷，呼吸可至頓停，當回陽以救虛寒，升舉以防氣陷甚至氣脫。貧血日久，腦髓神經無以榮潤，宗筋遲緩而無法主運動，感覺神經失榮則偏身麻木，故在大補氣血的基礎上，通經活絡、接續筋脈。

3 腦中風的選方用藥

張錫純遵循方從法立的原則。①腦充血先兆期，善用建瓴湯加減，使腦中之血順勢而下，其證自愈，并依據“引血下行之藥加破血之藥以治之”的原則，形體壯實者加大黃，不壯實者加桃仁、丹參等。②腦充血時，當平肝清熱、降胃安沖、引血下行，以鎮肝熄風湯為主方。牛膝為治標之主藥，引上部之血下行；龍骨、牡蠣、龜甲、芍藥鎮息肝風；赭石降胃降沖，助牛膝引氣血下行，減輕腦中過充之血；加玄參、天冬引肺中清肅之氣下行以鎮制肝木；另加熟地黃、茱萸肉補腎斂腎，以防腎中真陰虛損，不能維系真陽，真陽脫而上奔，挾氣血入腦等［5］。③溢血后充血日久，肢體偏枯，關節經絡之間瘀滯已久，用干頹湯、振頹丸、養腦利肢湯等通氣化血之品。以鹿角膠補髓；乳香、沒藥開血痹，使經絡氣血流通；制馬錢子開通經絡、透達關節；上藥用之恐氣血過耗，故黃芪、人參與之，稍補氣血［6-7］。

腦貧血以當歸補血湯為主方，用大量黃芪補氣、當歸補血，在氣血并補、血榮于上的基礎上，據癥用藥，如柴胡、桔梗以治呼吸短氣，熟地黃、干姜以治畏寒制冷，干姜、陳皮以治寒痰等。對于腦貧血所致的肢體痿廢不用，其時未久，可用干頹湯補氣養血、通經活絡，黃芪、當歸、枸杞子、山萸肉等補氣血肝腎，乳香通經活絡。張錫純認為肢體痿廢與督脈相關，督脈為腦髓神經之根，故用鹿角膠補髓以治痿。服用干頹湯多劑痿廢仍未明顯緩解者，當用補腦振痿湯以增強補腎通督、續接血管神經之能。以胡桃肉代替干頹湯中枸杞子，可增強補腎之力；用地龍、蟲接引血管神經；兼用馬錢子靈活神經［8］。

4 醫典醫案

4.1 腦充血門［11］703

孫左，年愈五旬，性情急躁，素有頭痛、眩暈。遇拂意之事，遂昏仆，移時蘇醒，醒后左側肢體痿廢，伴麻木，言語蹇澀，手可略動而屈伸不利，足可立不可行，數度延醫，皆無顯效。張氏診之，其人訴心中有熱上沖胃口直達腦中而至頭痛，切其脈左右皆弦硬，右部更甚。診斷：腦充血兼偏枯，治以活血化瘀、通經活絡。藥用：山藥、生地黃、生赭石、懷牛膝、杭芍、柏子仁、白術、乳香、沒藥、土鱉蟲、雞內金、茵陳，七劑，共煎湯一大盅，溫服。

按：患者中年男性，因情志不遂，郁而化熱，使肝胃之氣挾妄行之血上沖，沖塞于腦部，故初起頭痛眩暈。其人未曾延醫。腦部充塞之血流未及舒緩，而驟遇情緒大波動，故肝胃之氣升動，使腦脈血流迫急更甚，脈管破裂，血液出于脈管之外，壓迫右側司運動之神經，故見其左側偏廢不用；壓迫右側司感覺之神經，則對側偏身麻木；損其司言語之神經，故言語蹇澀。然其自行蘇醒，故可知血隨氣升而復降，故病情有轉圜之機。后延醫許久，其偏身麻木、運動不利癥狀仍未緩解，言語蹇澀及頭痛癥狀仍存在，表示其雖無溢血，然充血仍存。

故其組方首要解決其血充于腦之證，用懷山藥、白芍、赭石、生地黃以平肝清熱、降胃安沖。至張錫純處就醫，病逾一年，其肢體經絡遲鈍已久，若專以平肝清熱、降胃安沖，有養虎為患之嫌，故兼以破血通絡之乳香、沒藥、土鱉蟲，加柏子仁以安神潤腸，用茵陳以解郁復萌肝氣之升動。

4.2 腦貧血門［11］465

于右，年過四旬，自覺氣短，胸中滿悶，言語動作漸覺不利，頭目昏沉，時作眩暈。他醫診治時投以開胸理氣之品，四肢猝然痿廢。后又改用補劑兼開氣之品，服藥后痿廢加劇，漸喑。張氏斷之，切其脈沉微緩，右部尤不任循按。診斷：腦貧血痿廢，方選補腦振痿湯加減，治以大補氣血，后可言語，扶墻而行，辨證加減，投之干頹湯，藥用：鬼箭羽、當歸、枸杞子、山萸肉、乳香、沒藥、鹿角膠，十劑后，脈搏又較前有力，起臥自如，然行走仍需人助，言語稍能達意，頭目昏沉亦見輕。

按：患者中年女性，因其胸中大氣及中焦脾胃之氣虛陷，前醫誤投開胸理氣之品，傷其大氣及中氣。脾胃之氣不足，無法奉心化赤，宗氣下陷，無法輔心行血，血液生化乏源，且無大氣載之上灌于腦，腦髓神經無以濡養，致所司失職，而呈精神昏聵、頭目虛眩、肢體偏枯；舌者心之苗裔，脾脈連舌本，心脾氣血不足而致漸喑；神經失養則神明無主全身，難司舌之運動；血不足則脈管不充，氣不足則行之無力，故脈象沉微緩，右部尤不任循按；患者雖表示胸中滿悶，但其滿為虛滿，短氣故也。

組方首當大補氣血，升舉大氣，此后脈象較前有力，此時應攻補兼施，標本兼治，方選干頹湯、補腦振痿湯以補氣養血、通經活絡，臨證方藥加減靈活多變，堅持效不更方，藥到病除，更加值得臨床借鑒。

5 結語

中醫腦病學在古代文獻并未有專著論述，但歷代醫家均有對腦相關思想理論的記載。自西醫東漸以來，中醫腦病學說有了較大的發展，并且逐漸延伸到腦的生理、病理、解剖等方面研究，更大程度上豐富了腦病的治療。張錫純先生作為近代醫學大家，對中醫腦病學有自己獨到見解，在腦充血、腦貧血等眾多腦系疾病方面理論精湛，治法獨到，用藥考究，療效突出，創立了大量的經典醫集名方，對現代腦病學的發展，乃至現代腦病臨床實踐具有重要的指導意義［9-10］?！夺t學衷中參西錄》記錄了大量張錫純先生論治腦中風疾病方面的重要思想，理論見解精進獨到，方藥靈巧多變，實為中華醫學之珍寶，值得后輩醫者認真研讀。