從肝論治多發性硬化思路探討

陳 鵬，趙 鐸

（1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450099）

多發性硬化是以中樞神經系統炎癥脫髓鞘改變為特征的一種自身免疫性疾病，多表現為四肢無力、視力障礙、共濟失調等，具有時間多發性和空間多發性的特點［1］。其發病原因及機制目前尚未明確，多數研究者認為可能與病毒感染、自身易感性、自身免疫反應及遺傳等多種因素有關［2］。多發性硬化屬臨床罕見病，已被國家衛生健康委員會收錄于《第一批罕見病目錄》。其發病率為十萬分之一至十萬分之五，發病人群多為20～40歲青壯年，男女患病比例約為1∶2，具有較高的致殘率及復發率［3－4］。視力障礙、肢體運動及感覺障礙是多發性硬化的首發癥狀及主要臨床表現。目前西醫主要采用免疫治療（激素、免疫球蛋白、硫唑嘌呤等），不良反應明顯，療效不甚理想［5］。

多發性硬化歸屬中醫學痿證、風痱、青盲、喑痱、昏渺等范疇［6］。歷代醫家認為本病多由先天腎元虧虛、后天脾胃虛弱、邪毒內侵等諸因素所致，治療亦多從脾、腎論治，主張以補益脾腎通絡為主，少有強調從肝論治者［7-9］。肝主疏泄、主筋主目，與多發性硬化的病機和臨床癥狀密切相關，故本文探討從肝論治多發性硬化的機制及法則，論述如下。

1 從肝論治多發性硬化的理論基礎

1.1 肝主疏泄

疏泄即疏通、宣泄，該詞始見于《素問·五常政大論》：“發生之紀，是謂啟陳，土疏泄，蒼氣達，陽和布化，陰氣乃隨，生氣淳化，萬物以榮?！敝斓は凇陡裰掠嗾摗り栍杏嚓幉蛔阏摗分刑岢觥八臼栊拐?，肝也”，指出肝具有疏通、宣泄、條達、升發的生理功能和特點。肝主疏泄，體現在暢達氣機、調脾胃運化、助氣血化生、促氣血運行、舒暢情志等方面，從而保證機體生理功能的正常發揮。

1.1.1 調脾胃升降、助氣血化生

多發性硬化以肢體痿軟無力為主要臨床特征，屬中醫痿證范疇，歷代醫家將其病機總結為五臟氣熱、經絡為病、氣血不足、陽明為病等，多認為本病的發生發展與脾胃密切相關?！端貑枴ゐ粽摗诽岢觥爸勿舄毴￡柮鳌钡闹蝿t，因陽明經是五臟六腑匯聚之海，主潤宗筋，而宗筋主束骨、利機關，若陽明氣血虛則宗筋縱弛，帶脈不利，發為痿證。正因為脾胃為后天之本，飲食入胃，游溢精氣，脾氣散精，方可濡養臟腑組織、四肢百骸。全身的肌肉均依靠脾胃所運化的水谷精微之氣濡潤滋養，脾胃健運肌肉才可發達豐滿、臻于健壯。正如《素問·玉機真臟論》曰：“五臟者，皆稟氣于胃，胃者五臟之本也”，《景岳全書·藏象別論》曰：“血者水谷之精也，源源而來，生化于脾”，《靈樞·邪客》亦云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內注五臟六腑”。然脾胃受納腐熟、化生氣血的生理功能離不開膽汁的分泌排泄，更需要肝的疏泄條達、通暢氣機。膽與肝相連相承，內貯膽汁，注于腸中，助小腸化物。肝與膽互為表里，肝與脾又互為木土關系，膽汁為肝之余氣所化，膽汁的分泌與排泄全賴于肝氣的疏泄，只有膽汁排泄順暢，方可助脾胃運化?！堆C論·臟腑病機論》曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。若肝失疏泄，則氣機不暢，膽汁分泌排泄失常，脾胃運化失司，氣血乏源，清陽不升，布散無力。脾虛生化乏源，濡養不足，故四肢沉重、麻木無力、拘攣、痿軟不能隨用；脾虛胃弱，升降樞機不利，則見語言不清、吞咽困難；脾胃虛損，氣血生化乏源，肝血不足，肝竅失養，則見視朦、復視、視力障礙等。

1.1.2 理氣機條達、促氣血運行

血液是人體肌肉筋骨活動及經絡通利的物質基礎，“氣行則血行”，故血的運行依賴于氣的推動，更受肝主疏泄功能的調節。肝體陰而用陽，主疏泄屬其陽，主藏血屬其陰，具有貯藏血液和調節循環血量的作用，如“人動則血運于諸經，人靜則血歸于肝臟”。但藏血功能的正常賴于疏泄功能的發揮，氣的推動作用是血液循行的動力，肝氣舒暢條達血液才得以正常運行、藏泄適度［10］。如《血證論·臟腑病機論》曰：“肝主藏血焉，至其所以能藏之故，則以肝屬木，木氣沖和條達，不致遏抑，則血脈得暢”，《血證論·臟腑病機論》云：“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢”。因此，只有肝主疏泄功能正常，氣機調暢方使血脈得以通暢，血液得以正常運行。有學者認為肝失疏泄是重要的致瘀因素，肝主疏泄是主要的化瘀力量［11］。肝的疏泄功能正常，則氣的運動疏散通暢，血的運行隨之暢通無阻，經絡通利，四肢活動健達。若肝失疏泄，則氣機運行失常，血運滯留，瘀血內阻經絡，不通則見經脈痹阻，病久則氣血陰精虧虛，肌肉經脈失養，故出現肢體筋脈弛緩、無力、視物模糊等癥狀。其次，肝失疏泄，脾失健運，則痰濁內生，痰與瘀膠著纏綿，可使本病反復發作，纏綿難愈。

1.1.3 主氣機升發、調情志暢達

精神狀態的變化在多發性硬化腦廣泛損害時較為常見，可表現為情感淡漠、缺乏判斷力，或精神抑郁、注意力不穩定等。中醫學認為，各種精神與情緒的變化均有一定的臟腑基礎?！鹅`樞·本神》言：“隨神往來者，謂之魂”“肝藏血，血舍魂”?；隇槲迮K精氣化生的精神情志活動，精神狀態的變化及情志活動主要為心神的功能，同樣與肝的疏泄功能關系密切。葉天士較明確地論述精神刺激與肝主疏泄的關系，《臨證指南醫案·卷六》指出：“惱怒肝郁”“氣郁不舒，木不條達”。肝為甲木，甲木為陽，喜條達、惡郁遏，主升發一身之氣機。由此可見情志活動與肝主疏泄功能密切相關。肝失疏泄可令人善悲恐、忿忿如怒、恐畏、精神驚悸不安等。肝為機體氣機中樞，一方面，情志過激、肝氣旺盛則橫逆犯胃，胃氣郁滯，胃失和降，氣血不能生化，不能濡養四肢筋骨，導致多發性硬化患者肌肉痿軟不用；另一方面，肝以陰血為本，以氣升發為用，是陰陽和氣血的共同體，剛柔并濟，與血有關?！般ㄓ魟痈沃虏　栊故殹?，即正常情志活動依賴于氣血的正常運行。氣血調和，則心情舒暢；若肝失疏泄，則氣機不暢、氣血失和，表現為郁郁寡歡、情感淡漠、精神壓抑、注意力缺乏等。

1.2 肝主筋

古代醫家多以痿證論治多發性硬化，并針對肝和痿證的關系提出“筋痿”?！端貑枴ゐ粽摗肥状翁岢龃烁拍睿骸八枷霟o窮，所愿不得，意淫于外……宗筋弛縱，發為筋痿”，并指出“肝主身之筋膜”?！夺t門法律·絡脈論》說：“肝主筋，肝病則筋失所養，加以夙有筋患，不覺忽然而痿矣”，指出肝失所用則筋失所養，發為痿證?！杜R證指南醫案·痿》云：“蓋肝主筋，肝傷則四肢不為人用，而筋骨拘攣”。筋痿的提出明確揭示了肝和痿證的密切關系，而肝主筋理論也較好地闡述肝的生理、病理特征。肝主筋，筋的舒縮功能正常，方能使肢節活動自如。肝血充盛，筋脈充養，肢體運動靈活自如；若肝血不足，筋失所養，則可見肢體麻木、活動不利?！端貑枴ち澆叵笳摗吩唬骸案握摺淙A在爪，其充在筋……為陽中之陽氣，通于春氣”，說明肝是筋力的來源，同時也是運動耐力的重要源泉［12］。正如《素問·上古天真論》所說：“七八，肝氣衰，筋不能動”，指出肝氣不足，筋脈失去充分的營養供應，筋急則攣，久之則發為筋痿。肝接收胃消化所得的水谷精微之氣后，一部分貯存于肝，一部分輸布于筋，發揮其滋養筋脈的作用，以保障機體筋骨關節正常而有序運行。肝在體為筋，肝體陰而用陽，若肝陰陽平衡，肝血得養，肝體得柔，則氣血和暢，肝氣自疏，筋脈得充，筋之功能運行順暢；若肝氣郁結化熱，耗傷肝之陰津，肝所主之筋膜失養，拘急攣縮，則表現為肢體無力、筋脈拘急、肢體麻木、不能屈伸、活動不利等。

1.3 肝主目

多發性硬化患者多存在視神經損傷，視力障礙是其主要及首發臨床癥狀，故中醫常亦稱之為青盲。目睛能明視萬物，與肝的關系密切，如《靈樞·經脈》曰：“肝足厥陰之脈……屬肝……連目系?！薄秾徱暚幒韧舛险摗吩疲骸把勰宋迮K六腑之精華，上注于目而為明……皆從肝膽發源，內有脈道孔竅，上通于目，而為光明”，指出目鏡之光明有賴肝膽之精上通。另外，《靈樞·脈度》云：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣”。由此可見，肝開竅于目，肝與目通過經脈相連，肝之氣血充盈和合、上滋于目，則雙目有神、視物清晰；若肝之氣血不足，目失所養，則兩目干澀、視物昏花；若肝火上炎，則見目赤生翳；若肝陽上亢，則見頭暈目眩?！端貑枴の宀厣伞氛f：“肝受血而能視”，肝疏泄調暢，氣血津液方可灌注眼底組織，肝藏血，人靜則血歸于肝臟貯藏，人動則血運行于經脈，營養周身，“目得血而能視”，肝血充實，方可上榮耳目。若血虛虧少、血虛生熱，或肝陰虧損，不能濡養頭目，則兩目干澀、視物昏花，或為夜盲，并出現多發性硬化中視力障礙與之伴隨的眼球脹痛、眼球震顫、頭暈頭痛、復視斜視等癥狀。而女子以肝為先天，以血為本，更易受到影響從而產生頭暈、兩目干澀等病理表現。

1.4 肝腎同源

多發性硬化的發生與肝腎關系密切。腎主藏精，精生養骨髓，乃生肝木；肝主藏血，精能生血，血可化精，相互轉化，肝腎同源的本質即精血同源。肝主筋、主藏血，腎主骨、主藏精，筋骨經脈的濡養與肝腎兩臟休戚相關。如《臨證指南醫案·痿》曰：“夫痿證之旨……蓋肝主筋，肝傷則四肢不為人用而筋骨拘攣。腎藏精，精血相生，精虛則不能灌溉諸末，血虛則不能營養筋骨”，指出五臟六腑不足皆可致痿，唯肝腎尤為重要。肝氣下疏腎精，腎水上涵肝木，肝血、腎精互為資生，肝腎同源，盛則同盛，衰則同衰。肝陰、肝血不足，日久不能下汲腎陰，腎陰虧虛，不能涵木制陽、溫煦肝脈，最終導致肝腎虧虛。肝腎不足，陰血虧虛，精氣暗衰，陽無所制，陰不斂陽，不能滋養筋脈、骨髓、肌肉，則導致肢痿無力，或者出現筋脈拘急；不能濡養頭目，導致視物昏渺、頭暈；肝腎不足導致脾胃虧虛，運化失職，水谷精微生化乏源，不能濡養肌肉，導致肢體麻木、疼痛、運動不能。肝腎同源，肝主筋，且司全身筋骨經脈之屈伸；腎主骨，藏真陰而寓元陽。若肝血失于濡養、腎精不足，則肢體麻木無力、筋脈拘急；筋骨脈絡失養，則活動不利。

2 從肝論治多發性硬化的臨床運用

2.1 肝氣郁結當疏肝，兼以健脾

多發性硬化屬肝郁氣滯者，除主癥外可兼見神情淡漠、郁郁寡歡、善太息、胸悶不舒及情志郁悶等，當以逍遙散合柴胡疏肝散為基礎方。方中柴胡入肝、膽經，疏肝解郁、通調氣機；枳殼、香附、陳皮疏解肝氣，可降低腎上腺素、多巴胺水平，并抑制交感神經過度亢奮［13］；白芍、當歸養血活血、柔肝舒筋；茯苓、白術可健脾濡??；赤芍、丹參、川芎行氣活血，上行下達，和解以利肝膽之經氣；薄荷疏散郁遏之氣。全方共奏疏肝解郁、理氣通絡之效，氣達則血行通暢，氣血調和，四肢肌肉筋骨才可得以濡養，情志得以恢復。若肝郁較重，可隨證加郁金理氣通絡，加合歡皮、玫瑰花等疏肝條達拂郁；若肝火旺盛，加牡丹皮清血分之伏熱，生地黃、赤芍清熱涼血活血，梔子導熱下行、清解肝中郁熱；因肝火灼傷津液，不能上承于口，口干口苦者，可加白茅根、天花粉清熱生津?！端貑枴ゐ粽摗分刑岢觯骸案沃魃碇钅?，脾主身之肌肉”，《諸病源候論·風身體手足不隨候》言：“脾氣弱，即肌肉虛，受風邪所侵”，故對于多發性硬化患者，調肝氣同時應注重補益中焦脾胃，常用人參、白術、山藥、大棗補脾益氣，茯苓、白扁豆健脾祛濕，薏苡仁、砂仁、陳皮健脾理氣化濕。

2.2 肝血虧虛當補血，兼以柔肝

多發性硬化屬肝血虧虛者，因陰血虧少，肝失涵養，木動生風而發肢節麻木不仁、屈伸不利、筋脈疼痛、震顫拘攣等，同時視力減退較甚，或為夜盲，并兼見頭暈目眩、爪甲不榮、失眠多夢，治療當以補肝血、養肝體，可選用補肝湯加減。補肝湯出自《醫學六要》，具有補肝養筋明目之功效，為滋養肝血的代表方劑。方中熟地黃、白芍、當歸、川芎補肝血以固本；木瓜性溫味酸，可舒筋活絡、養肝緩急；酸棗仁養心安神；炙甘草調中益氣、調和諸藥。全方合用可補肝血、養筋明目。兼見氣虛者，可加黨參、黃芪；兼見血虛者，可加阿膠、何首烏、枸杞子；兼見血瘀者，可加水蛭、雞血藤等；兼見肢體抽動者，可加地龍、全蝎?！杜R證指南醫案·卷六》言：“肝為剛臟，非柔潤不能調和也”，因肝為剛臟，性喜條達而惡抑郁，宜柔宜養，然疏肝之藥性味多辛溫芳香偏燥，疏肝之品易耗傷陰血，故臨床疏肝補肝的同時應運用柔肝法，用甘緩柔肝之品以柔克剛。岳美中先生有言：“肝宜柔而不宜伐”，故柔肝者，當以甘緩養血育陰之品益肝體，從而調達肝氣，常用白芍、生地黃、北沙參、當歸、佛手、香櫞、玫瑰花、合歡花、綠萼梅等藥以柔肝養血斂陰，如《本草正義·草部芳草類》云：“玫瑰花……柔肝醒脾，流氣活血”，《本草求真·白芍》載：“氣之盛者，必賴酸為之收，故白芍號為斂肝之液，收肝之氣，而令氣不妄行也”。故治療多發性硬化屬肝血虧虛者，應滋補肝血，兼以柔肝緩急，方能益肝體、補肝用。

2.3 肝陰不足當滋陰，兼以補腎

多發性硬化晚期多有肝腎虧虛，可見肢體痿軟無力、步態不穩、手足麻木、頭暈耳鳴、眼昏目澀、構音困難，兼見腰膝酸軟、健忘少寐、心悸心煩、口咽干燥、五心煩熱等，治療當以滋補肝腎之陰，臨證用藥強調腎精宜溫潤，常以六味地黃丸為基礎方補肝腎、養血益髓。腎生精，神光充沛有賴腎精的上乘，隨證加用淫羊藿、肉蓯蓉溫養真陽、填補腎精、扶助腎氣；菟絲子、覆盆子、枸杞子補腎明目；何首烏以收斂精氣；五味子酸收斂聚精氣。目睛不明者，可加用防風、升麻、葛根風藥疏利玄府，載藥上行，以益精升陰上達頭目；素體虛弱者予紫河車粉，以達“返本還元”、療“諸虛百損”之效［14］。還可配伍少許健脾益氣之品，如白術、砂仁等。諸藥配伍合用，共奏滋補肝腎、益精填髓、健脾益氣之效。另外，還可用左歸丸、二仙湯、烏精地黃湯等滋補腎精、潛納肝陽，既解決腎為先天之本、精氣之源的根本問題，又使肝體得養，肝氣平和［15］。若患者上肢麻木無力較重，則加桑枝、桂枝，可溫經散寒、通絡止痛；下肢重則加杜仲、牛膝，兩藥歸肝、腎經，杜仲滋肝養腎、補中益精氣、強筋骨，牛膝引藥下行，合用可達補肝腎、強筋骨、活血通經之功用。研究顯示，黃芪、巴戟天、山萸肉、杜仲等多種中藥都具有調節免疫的作用，且中藥不良反應少，可替代西藥免疫抑制劑長期服用［16］。

3 結語

多發性硬化是神經科較為難治的疾病之一，其發病率逐年上升，并呈年輕化趨勢，具有致殘率高、易復發的特點，嚴重危害人類健康。相較于當前西藥治療的局限性，以辨證論治為基本治則的中醫藥治療則有著較高的靈活性。歷代中醫醫家多從濕熱、毒邪、脾腎虧虛等方面論治多發性硬化，其發病與肝之功能失調有關聯，在臨證方面須以整體觀念為指導，以辨證論治為核心，謹守病機，辨證精當，細查證候，從肝論治，注重疏達肝氣、調肝理血及滋補肝腎之陰等，恢復肝之疏泄、暢情志、生血藏血、主目主筋的功能，自能得到較好的臨床療效。