《引經證醫》學術思想初探

王 玲，王 鵬

（安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230012）

程樑，清代新安醫家，字汀茵，安徽歙縣人［1］。少 時即喜醫，歷代名醫大家著作皆精研之，遂善于醫，著有《引經證醫》一書。該書共有四卷，前二卷為醫論，采用客主問答的形式，廣泛援引《黃帝內經》《難經》條文闡釋陰陽、四時、五行、六淫、形診、色診、脈診等中醫基礎理論，以及勞損、中風、腫脹、瘧等病因證治。后二卷主要為內科、婦科相關醫案，并載有諸多外治驗方，末附《黃帝內經》辨訛四則，集方63首，其中17首為自制方。書中醫案以病分類，大都載有患者姓氏、年齡、癥狀及治法、方藥等，包括初診和復診病歷，內容詳略不等，有寥寥數語者，亦有洋洋灑灑者，記錄了程樑臨證診療的經過及其引經據典的病情分析。作為集中醫理論與臨床實踐于一體的綜合性醫書，該書充分反映了程樑的學術思想和臨證經驗?！兑涀C醫》一書現存兩種版本［2］：一種是清光緒八年壬午（公元1882年）刻本，藏于中國中醫科學院圖書館、北京中醫藥大學圖書館、安徽中醫藥大學圖書館等全國23家藏書機構；另一種是清同治十二年癸酉（公元1873年）刊本，藏于北京中醫藥大學圖書館、吉林省圖書館和黑龍江省中醫藥科學院圖書館。目前，該書已被納入《中華醫藏》編纂項目中，而關于其研究在學科領域內尚付闕如，故研究《引經證醫》不僅具有臨床意義，亦具有學術價值。筆者現將其初步探究論述如下，借此拋磚引玉。

1 溯本窮源，引經證醫

程樑自習醫開始即重視經典，潛心研究，勤求古訓，生平以《靈樞》《素問》詳備天地陰陽之道、四時五行之理，《難經》發揮《黃帝內經》之旨，則尤其殫精竭慮，朝夕揣摩，并有得于心，將其總結應用于臨證［1］。其所著的《引經證醫》，書名“引經”，即引《黃帝內經》之言、論證醫理之意也。

該書前兩卷，大量引用《黃帝內經》《難經》原文，同時結合自身臨證經驗，辨析陰陽、五行等中醫基礎理論以及諸多病證醫理，師古不泥，深入淺出，論述簡明，通俗易懂。如卷一“陰陽篇”中，在闡釋天地陰陽之理時，引用《黃帝內經》中諸多陰陽理論，如《素問·陰陽應象大論》：“陰陽者，天地之道也”“積陽為天，積陰為地”，《素問·金匱真言論》：“平旦至日中，天之陽，陽中之陽也……雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽也”等。但同時有所發揮：程樑認為陰陽有以氣言者，有以質言者，有分而言之，合而言之者，有氣者為陽，有質者為陰。分而言之，則陽自陽，陰自陰；合而言之，則陽中有陰，陰中有陽。最后總結天地陰陽的特點為“陽根于陰，陰根于陽。升者為陽，降者為陰，動者為陽，靜者為陰，虛者為陽，實者為陰，春夏為陽，秋冬為陰，然夏至一陰生，則為陽中之陰也，冬至一陽生，則為陰中之陽也”［3］1?！兑涀C醫》后兩卷記載的醫案分析中亦引據了《黃帝內經》中有關條文，或借此說明其理法方藥有所根據，或因《黃帝內經》之言而受啟發，遂起沉疴。如《引經證醫·卷三·肝氣》中“張，四十二歲，診脈浮弦，嘔吐酸水”一案，前醫皆以其胃陽衰弱，徒投辛溫皆不效。程樑則考吞酸與嘔酸之不同，而寒熱亦異，思及《黃帝內經》中有“諸嘔吐酸，皆屬于火，諸逆沖上，亦屬于火”之說，遂循“急者緩之，上之下之”之法主治。再有《引經證醫·卷三·痢》中“董，二十七歲，脈濡而芤，下紅已屆二月。近來手常艱于握，足艱于步”一案，前醫以脾主四肢，專貴脾胃，徒投一味辛芳，難以取效。而程樑思其痢紅既久，營血必虧，《素問·五藏生成》中謂：“足受血而能步，掌受血而能握”，此必因痢疾失治過久導致營血虧虛，患者才出現手難以握、足難以行之癥，應先止其痢紅，方用白頭翁湯加減。書中諸如此類的醫案不勝枚舉，程樑始終主張推求原本，尊崇《黃帝內經》《難經》等經典理論，溯本窮源，潛心體認，雖疾病萬殊、出入變化，卻總能夠得其要領，把握本質，條理井然。

2 臨證精審，重視脈診

《靈樞·本藏》云：“人之血氣精神者，所以奉生而周于性命者也；經脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關節者也……是故血和則經脈流行，營復陰陽，筋骨勁強，關節清利矣?！背虡抛鹌湔f，認為“脈者，血氣之神也，氣血者，人之本也。血盛則脈盛，氣微則脈微”，故診脈可知病之吉兇。在臨床中一直堅持審證周詳，辨證施治，由此格外強調診斷準確的重要性，其中脈診處于首要地位。

程樑于《引經證醫·卷一·脈診》中，詳細介紹了平人四時無病之脈為“春弦、夏洪、秋毛、冬石”，反四時則??；生病脈狀為“長則氣治，短則病，數則煩心，大則病進，上盛則氣高，下盛則氣脹，代則氣衰，細則氣少，澀則心病。來疾去徐，上實下虛，為厥巔疾；來徐去疾，上虛下實，為惡風也；粗大者，陰不足陽有余也；沉細數散者，寒熱也；澀者，陽氣有余也；滑者，陰氣有余也”［3］15；可別死生的脈象為“真臟脈見者，勝死，脈短氣絕死，病溫虛甚死，脈不往來者死，皮膚著者死，上下左右不可數者死，乍疏乍數死，一呼六至一吸六至死，再呼一至再吸一至死，上部有脈，下部無脈，其人當吐不吐死”［3］15-16。另外，在《引經證醫》后兩卷醫案中，幾乎每一案都記錄患者的脈象，作為程樑辨病辨證、立法處方的前提。他每臨一證，皆望聞問切，詳細審察其脈象，細心推究其病情之根本，辨證精準，對癥治療，而后取效。如《引經證醫·卷四·補遺》中有“某氏，三十二歲。停經三月，胸中氣郁不舒”一案，原醫以濕邪內蘊治，后腹痛并下部見紅。程樑切診得脈至兩關滑搏而急，認為此是胎欲離經之象，用安胎飲加減，初劑之后即痛止?！睹}經·卷九·平妊娠分別男女將產諸證》云：“妊娠初時，寸微小，呼吸五至，三月而尺數也。脈滑極，重以手按之散者，胎已三月也。脈重手按之不散，但疾不滑者，五月也?！保?］前醫未辨明妊娠之脈，而誤投藥劑，險釀禍端。由此可見，中醫臨床還需重視脈診，因其在很大程度上反映了疾病的本質，避免因不辨脈而失治誤治。再如《引經證醫·卷四·補遺》“友素有嗜好，形瘦肌黃，偏熱往來，某醫以其脈見細澀而數，以為陰虛，投以滋補大劑，旋見喘逆，腹膨脘悶，不思納谷”一案，程樑視其舌苔膩垢，瀝短而赤，問其大便，稱有旬余未通，知此為濕邪蘊結而誤補，故以柔潤下法通其便，使邪得去路。程樑啟示醫者固然應當重視脈診，但脈象主病切不可拘泥，還需臨證精審，多診合參以辨之。

3 責之脾胃，健運中州

《素問·玉機真臟論》謂：“（脾）中央土，以灌四傍”，《素問·五藏別論》言：“胃者，水谷之海，六腑之大源也”，《素問·靈蘭秘典論》有：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”，可見脾胃作為“后天之本”和“生化之源”對人體的重要性。程樑臨證亦格外重視脾胃，但不是僅著眼于脾胃本臟的疾病，而是考慮到脾胃中焦生化運行對他臟病的影響，臨床常主張健運中州。

《引經證醫》卷二開篇即為“脾胃篇”，程樑論述：“胃者腑也，戊土，陽宮也，天氣治之，故天氣主降；脾者，臟也，己土，陰宮也，地氣治之，故地氣主升。天氣下降，地氣上升，以昭其常也”［3］1，故脾以升為健，胃以降為順?！端貑枴そ浢}別論》有云：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行?！背虡耪J為水谷精氣之貫五臟、通六腑、潤肌肉、澤皮膚，是有賴于“胃能行氣于三陽，脾能行氣于三陰”。而時醫每于調治下元之癥，泥于苦味堅陰，不用甘溫補中之劑，執拘于土旺防其克水之見，程樑批判其不知三陰三陽之精氣，本于中州之生化及運行?！兑涀C醫·卷三·遺精》中載有一案：“滕，三十七歲。據稱失精后，隨即登途百里長征，復傷于氣，以致腎關不固，時下白淫，上為喘逆。從此陰陽不紐，盡夜不能安眠，而飲食亦因之大減，癥延數月，一氣奄奄?！背虡潘鏖喦胺?，見其所服固劑不少，但未見其效。慮及上下交病，治在中宮，以其為陰陽升降之樞紐，又以腎為胃關，故應責之脾胃，則加甘溫補中之劑。再有《引經證醫·卷四·補遺》“癸酉冬，自吳回籍，適家叔得一頭面浮腫癥，夜不得眠”一案中，前醫皆以陰虛治之，已服過大小定風珠各數十劑。程樑認為此病陰分雖見虧虛，但左右脈象浮大而弦，為陽脈，頭面浮腫，為陽呈之象，一味投以滋陰之劑，實為不妥，且中州升降之氣機必因之呆鈍，更難以使腫消病去。治當速理中州之氣，蓋“胃能行氣于三陽，脾能行氣于三陰”，陰陽若得各循其升降之道，則腫消而寐熟。

4 別出心裁，內疾外治

外治療法，古已有之，如《靈樞·壽夭剛柔》中記載以蜀椒、干姜、桂心等漬酒熨治寒痹，《靈樞·經筋》“以白酒和桂”外涂以治口僻?！兑涀C醫》中亦載有諸多外治法，一方面用于治療外科病證，如《卷四·外癥經驗方》中以醋浸化梅花點舌丹治療背疽，以爐甘石外敷治療爛腳丫，以食鹽敷治喉嚨腫痛等；另一方面，若遇久服中藥湯劑不愈或者不宜服藥之內疾，程樑亦創造性地運用外治療法，往往可收速功，可謂簡便廉驗。在此筆者主要討論后者。

內病內治，亦可外治。外治能療內疾，在乎“外治之理即內治之理”［5］。治病必求于本，外治法仍貫穿內治之理，內治、外治實為殊途同歸，其中醫理論依據是一致的，皆在于切中相應的病因病機，甚至“外治之藥亦即內治之藥”［5］，法徒異耳。程樑的外治法，亦立足于中醫的整體觀念，通過人體表里、臟腑的相互聯系性，達到治其外而作用于內。如《引經證醫·卷三·虛勞》中“壬午春，內人崩疾復發”一案，其病勢沉重已至水谷不能安胃，頻頻嘔吐，奄奄一息。程樑謂此為木旺土衰之候，木氣之逆由于血虛，上吐下注由于木逆克土，則投以安土抑木之劑，而上吐下注之勢未減。程樑思及扶土之甘溫，易助木火；平木之甘寒，恐傷脾胃。于進退維谷之際突生一計，用熟地黃、阿膠、香附米、羚羊角、黃連五味藥煎成膏劑，涂于左脅。此膏合育肝陰之滋餌與瀉肝陽之苦寒，名為“五味迎春膏”。如此，藥不由口入，則苦寒之性無以犯中州，于脾胃無傷。內治則以一味獨參湯，固其胃氣為主。二日之后，患者即可進稀粥，從此風息土安。如此，每遇土困木旺之證，病處臨危艱于用藥之時，延及土敗不救者，程樑則用“五味迎春膏”敷于脅下，使木賊得平，再理脾胃，可期轉危為安，轉兇成吉。后又有“程，四十二歲，不能熟寐，糾纏日久”和“陳，十五歲，稟賦不足，真氣素虧，面黃肌瘦，納谷不多，恒為暮熱”兩案，皆載患者左脅有氣跳動，動甚則驚，程樑均用“五味迎春膏”調敷左脅動處，片時即安。此膏藥味精簡，卻見效甚速，療效極佳。故內疾不必拘泥于從內治療，非不能外治也。

5 用藥精簡，效專力宏

《素問·至真要大論》云：“君一臣二，制之小者也；君一臣三佐五，制之中者也；君一臣三佐九，制之大者也?！彪m大劑，不過十三之數，可見古人立方之法原有定制也。又如《素問·腹中論》中治血枯只以烏賊骨與茜草二味為丸，飲以鮑魚汁；其治鼓脹以雞矢醴，則不過一味?！端貑枴げ∧苷摗分兄尉骑L之方，以澤瀉、白術、鹿銜草三味；治陽厥以生鐵落；治脾癉以蘭，亦皆不過一味也。故曰用藥如用兵，兵貴精而不在多，藥不在多而在當。觀程樑各案，遣方法度嚴謹，用藥則精簡輕靈，每方不過五六味、七八味，藥力專，則功效著。

于《引經證醫》約170案中，以初診處方用藥統計，用藥在8味以內者118例；用藥最多者12味，有3例；用藥最少者1味，有2例?；颊叽蠖疾怀^2～3診而愈，可見程樑用藥精簡，而效專力宏。如《引經證醫·卷四·補遺》中有一案“鄰村汪氏，所生一子，年三歲。是年秋，伊子病熱六朝未解”，前醫以三黃湯加減，稱連服二劑，自然熱退身涼，不意初劑之后，此子便四肢發冷、目瞪口呆、不知乳食。程樑往診，觸其四肢雖冷而胸腹尚溫，按脈遲澀欲伏，而氣關紋青，手足微見牽引，知脾陽已為苦寒大劑所遏，以致中州升降之權失司。蓋坤土既困，木氣必乘，故有手足牽引之象。擬甘緩理中法，方用桂枝、甘草、制香附、陳皮白、炒谷芽五味，初劑之后四肢即溫?？蛦枺骸八_之方藥味無幾，亦能取效乎？”程樑答曰藥之效與不效，不在多寡之數。若一方之中藥味太多，難免存在混雜之弊?！端貑枴の宄Ｕ笳摗芬嘣疲骸安∮芯眯?，方有大小，有毒無毒，固宜常制矣。大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九，谷肉果菜，食養盡之，無使過之，傷其正也?！币虿》中赂泻途貌?，方有大小之別，藥有毒性之差，則用藥須遵循一定的法度，攻邪不宜過劑，以達祛邪而不傷正之效。時人喜用大方，蓋多由胸中對于病情少有定見，疑虛疑實，疑是疑非。見頭痛則兼治頭，足痛則兼治足，遂有不能不多之勢。故治病貴在辨證準確，用藥貴在精當，正如張介賓在《景岳全書·卷一·論治篇》中所論：“凡看病施治，貴乎精一……是以凡診病者，必須先探病本，然后用藥；若見有未的，寧為少待，再加詳察。既得其要，但用一味二味便可拔之；即或深固，則五六味、七八味亦已多矣。然雖用至七八味，亦不過幫助之，導引之，而其意則一也，方為高手”［6］。

6 結語

縱覽全書，可以看出“引《經》證醫”的思想實則貫穿程樑的整個中醫理論體系和臨床實踐，不論是前兩卷的醫論，還是后兩卷的病案，均體現了程樑始終以《經》為宗，窮源溯本，引經據典，并躬行實踐，其理法方藥，皆有所依據，故醫術得彰?？偟膩碚f，程樑《引經證醫》一書內容充實，學術特色鮮明，頗具臨床參考價值，確值得探討研究。