《圣濟總錄·眼目門》眼病外治經驗探微

孟 丹，劉欣怡，毛逸斐，宋詠梅

（山東中醫藥大學中醫文獻與文化研究院，山東 濟南 250355）

《圣濟總錄》（《總錄》）［1］是由宋政府官修而成的綜合性醫學著作，集官藏和民間診治經驗于一體，反映了宋及宋代以前的醫學經驗。北宋太醫局重視眼科，將眼科獨立為九科之一［2］，促進了眼科外治法的發展?！犊備洝诽卦O“眼目門”，其中記載315首眼病外治處方，詳細載錄外治方法、劑型、制備等內容，體現了宋代醫學對眼病外治的診治思路，對后世眼病外治法的發展有一定借鑒意義。外治全科化在中醫臨床服務體系中不斷得到推廣，梳理《總錄》中眼病外治經驗具有重要現實意義，可為現代科研和臨床提供指導。

1 重視整體辨治，多法聯合應用

《眼目門·統論》載：“夫五臟陰陽，其變動俱感于目，又況攝養失宜，動過生疾者耶?！保?］2274闡明了五臟氣血陰陽的盛衰與調攝保養的恰當與否關乎眼病的發生發展?！犊備洝窂娬{諸法的施術過程“當察其部分，依經以治之”“當審其疾之所由起，不可拘于肝”［1］2342，2366。由此可見，諸外治法與內治法均重視整體觀念和辨證論治，將局部與整體的治療相結合，雖施術方式不同，但其治療機制并無二致。后世《理瀹駢文》闡明外治與內治的關系是法殊理同，云：“外治之理，即內治之理；外治之藥，亦即內治之藥，所異者法耳”［3］，提示臨證應注意從整體出發，調節臟腑氣血陰陽，注重顧護保養。

本門所載眼病外治方法多樣，常多法合用，主要為眼竅給藥法、皮部給藥法和手術療法，如作用于眼部的有洗法、點法、熨法、摩法、納法、貼法、敷法、拭法、涂法、熨烙法、揾法、灌法、摻法，作用于鼻部的有吹法、搐鼻法、納鼻法、點法、熏法，還有鉤割針鐮法和燒針烙法等。關于官竅給藥的作用機制，如通過在孔竅的點法和洗法治療，一方面可以促進藥物在局部的吸收與滲透，洗法又可借助熱力加速局部血液循環，發揮藥物的局部治療作用；另一方面，由于“皮膚隔而毛竅通，不見臟腑恰直達臟腑”，眼鼻二竅相通，故藥物可借助眼鼻黏膜和經絡傳導達腠理、入臟腑，通過調理經絡氣血陰陽可調整內在臟腑的功能活動，恢復機體正常的生理狀態，發揮整體治療作用。同時，可避免藥物在肝臟的首過效應，保持相對恒定的血藥濃度，從而提高療效。

皮部給藥主要包括摩法和熨眼法，前者分為藥摩和膏摩?！夺t宗金鑒·正骨心法要旨》載“徐徐揉摩”謂之摩，“摩其壅聚，以散瘀結之腫”［4］，故可消散眼部瘀結腫癰；熨法熱力以助藥力，“令熱入至于病所”以活血行氣、疏通經絡。

手術療法包含鉤割針鐮法和燒針烙法，前者沿用《太平圣惠方·卷第三十二·眼鉤刺針鐮法》的論述，對眼部赤脈和息肉的鉤起、鈹針割盡、火針熨烙、施術時間、治療遲速、注意時間等均有記載?！吧w火針大開其針孔，不塞其門”，故后者對于翳膜頑厚、熨法所不能去者，進一步逐瘀祛邪，有“邪毒結聚，其勢盛，實有藥力所未能去者，決射之法不可廢”［5］之論。如治熱病后失明或生白膜極厚者，詳述其取用針具、燒針程度、下針部位與施術力度，即“上取平頭針，可翳大小者，燒赤，當翳中烙之，須輕下手”，對后世《張氏醫通》《目經大成》《審視瑤函》等著作中“鉤割針烙”的論述均有啟發和借鑒作用。

2 劑型種類多樣，藥引應用靈活

劑型是方劑奏效的重要載體，劑型的多樣性體現眼病外治處方的靈活性與實用性。一方面，劑型因不同眼病的治療需要而變通，如餅劑適用于如目赤痛連及眉棱骨腫痛等病變范圍較大的眼病，可發揮其性質穩定、作用面積大且藥效發揮時間長的優勢；另一方面，組方中不同的藥物對劑型的選擇亦有不同，如艾煙丸中含有膽礬、鉛丹、膩粉此類有毒之品，據“大毒者須用丸”［6］之理，制成丸劑既緩慢發揮“以毒攻毒”之效，又減輕藥物的不良反應。本門眼病外治用藥的劑型種類多樣，包含湯劑、散劑、丸劑、餅劑、膏劑等，其中湯劑使用頻次最高，以煮散居多，反映了宋代對煮散的重視與廣泛施用。煮散即將大量藥物制備為細散，進行分裝，類似于現代的成藥，有利于藥材的保存與運輸，因眼病多急癥，故煮散可備眼病不時之需，大大滿足其治療需要。

眼病外治方在辨證組方的基礎上，根據不同的病證或劑型需要，靈活選擇合適的藥引，有以下幾方面特點。一者，藥引選用范圍廣泛，來源于米食類、果品類、禽肉類等，多是生活常見之物，取用方便，價格低廉，如粟米飯、梨、大棗、動物脂肪和肝臟等。二者，單藥引方與多藥引方共用，如蕤仁膏中只有牛酥一味藥引，黃連煎方有曾青、食鹽、蜂蜜三味藥引，并不拘泥。三者，在用法上，藥引或作為溶劑與其他藥物共同煎煮，如用酸漿水煎煮黃柏與蟬蛻；或作為藥汁調和其他藥物，如將枸杞葉汁調和其他藥物共同研制的藥粉；或在發揮藥效的基礎上，作為賦型劑應用，如蜂蜜可補益中臟、收濕斂瘡，又可作為基質同他藥煎煮后賦型為膏劑；或直接作為賦型劑被應用，如鵝脂、豬脂、牛酥、黃蠟等品質地稠厚、粘度適中、穩定性好，有較好的延展性和滲透性，適合膏劑的制作。此外，藥引還能發揮增強療效的作用，如用動物膽汁炮制黃連可增強清熱之性，更適合眼藥的制備。宋代應用的散劑類似現代的成藥，多為協定方或者基礎方，處方相對固定，在辨證的基礎上靈活選擇藥引，不僅可作為賦型劑制備更多的劑型，還在一定程度上補充原方的不足，增強療效，值得借鑒。

3 重用清熱藥物，靈活組方配伍

本門所載治療以清熱藥為主，藥性多寒，順應“熱者寒之”的治則，以黃連應用最多。關于其功效，《神農本草經》載：“味苦，寒，主熱氣，目痛”［7］，《本草發揮》有“上熱者泄之以苦，黃連之苦以降陽”［8］之說，言明黃連通泄降陽之力，《本草綱目》將黃連列為治目疾的要藥［9］334，上述記載均體現了黃連在眼科疾病治療中的重要地位?，F代研究表明，黃連具有廣譜抗菌作用［10］，有利于增強眼藥的抗菌性。采用不同溶劑炮制的黃連，藥性不同，如醋制和膽汁制黃連，性偏寒。本門所載的魚膽傅眼膏，即用鯽魚膽汁調黃連末，以增強寒性，有效治療因風熱侵襲所致的飛血赤脈及痛?！缎奘轮改稀づ谥普撋稀穼游锬懼鍩犰罨饾櫾镏宰鞒鲫U釋，云：“牛膽汁制去燥烈而清潤……豬膽汁制瀉膽火而達木郁?！保?1］1現代研究發現，膽汁炮制黃連有利于析出生物堿成分，增強黃連苦寒之性［12-14］。由此，提示臨床可根據眼科病證的寒熱屬性，選用經不同炮制方法制備的黃連，符合臨床施治的選擇性與適用性原則。

本門還有治療多種眼科病證的基礎方，便于臨證靈活加減應用。如將珍珠與琥珀作為明目退翳的基礎方，《重修政和經史證類備急本草》載珍珠“主膚翳障膜”［15］494，《日華子本草》載琥珀可“明目、磨翳”，故二者相伍可治療血灌瞳仁、眼生障翳、眼生花翳等目疾，后世《秘傳眼科龍木論》之磨翳散、《醫學心悟》之珍珠散、《證治準繩·類方》之真珠散等，均承襲此藥對治療翳障疾患的思路。又如將苦杏仁和輕粉作為化痰解毒明目的基礎方，苦杏仁為種仁藥，質重滑利，便于引熱下行，其味苦，能降瀉火熱、消痰散結，根據“目形類丸，諸子形圓”的取象比類思想，故取其治眼??；輕粉為拔毒化腐生肌藥，味辛，性寒，可疏散熱邪、清熱消腫、退翳生新。二者相伍可用于治療因肝經積熱、風毒上擾、痰凝毒聚所致的目赤腫痛、翳膜瘀肉、兩瞼赤爛、飛血赤脈等目疾。再如將決明子、生地黃作為清潤明目的基礎方，二者相伍可增強清潤之性，取清熱消腫、滋潤明目之效，與疏肝解郁、清火瀉熱、明目祛風之品相伍，治療墜睛、視物失明、赤眼、目赤腫磣痛等多種目疾。

4 制備審慎精細，取用選控有度

《圣濟經·表里深明章第二》所載：“流變在乎病，主治在乎物，制用在乎人”［16］，闡明藥物制備的重要性。本門對眼病外治方的制備過程記錄詳細，審慎精細。第一，散劑制備有“研令細如粉”“搗羅為細散”“搗研為末”“搗羅為散”“研極細”等粉碎方式，藥物粉碎程度精細，顆粒粗細均勻，質地輕薄，具有細、勻、薄、輕的特點，以便于澄清藥液、蘸取藥粉、直接搐鼻使用或借助葦筒子、雞翎管、鵝翎管等器具吹入或納入官竅，既保證了施藥的安全性，又可防止藥物厚重積聚于局部、難以送達施術部位，從而有利于藥效的發揮，為現代官竅給藥的藥物制備和施術方式提供了借鑒。第二，制備過程中所用水火有別。本門所載煎藥、浸藥、調藥、化藥等過程的用水有井華水、雪水、臘水之別，煎煮藥物的火候有“微火煎”“慢火煮”“慢火養”“慢火熬”“文武火煎”“重火煮”之別。第三，對煎藥和盛藥的容器有銅器、銅石器、銀石器、白瓦器、瓷器之別，記載“不得犯鐵器”的器具禁忌，《總錄》中對藥物修合容器的選擇為后世提供借鑒，進一步發展了《修事指南》“銀器制者取煅煉而去毒，砂鍋制者取煎熬而味真，竹刀銅刀不改味而遵舊法，鐵氣制者犯虔修而失炮規”［11］3的理論?，F代藥理學研究發現，藥物制備過程中使用容器的材質和煎煮用水的成分會與藥物發生化學反應，對藥效產生一定的影響，提示選用合理的器具和水類才能確保用藥的安全性和有效性［17］。第四，為保證藥品純凈，重視對藥物的凈化，通過“棉濾”“棉濾去滓”“熟絹濾”“生絹絞濾”等方式，取其上清藥液，以保證藥液質地純凈，減輕藥物刺激，適合眼部制藥的要求，應用時有效而安全，值得現代臨床借鑒。

本門所載外治方嚴格把控施術過程的細節，使眼病外治方的施治更為精準化、規范化。首先，對施術過程中的藥液溫度有一定的要求，如在施用湯劑、點眼劑、洗眼劑、膏劑時，多有“乘熱淋洗”“熱洗”“溫洗”“微熱淋洗”“稍熱洗”“暖令如人體”等記載，合適的溫度減輕藥液對眼部刺激，發揮療效。其次，詳載關于藥物的取用劑量，一方面，藥液的煎煮時間主要依據容器中的剩余水量，有“坐在湯中煮，如人行五里許為度”“重湯煮如稀餳”“煎三五沸”等方式，直觀形象地描述藥液煎煮時間。另一方面，關于藥物的取用劑量，散劑用量少于湯劑，更能節約藥材，量少而奏效；對膏劑和丸劑的取用如“蘸如黍米”“黍米許大”“梧桐子大”“雞頭大”等，通過實物大小比量用藥劑量的多少，體現出不同外治法對各劑型的用量需求不同，便于精準取用，掌握眼部施用藥量。

5 吸納外來藥物，拓寬臨證思路

北宋對外交流政策積極，與其他國家及周邊少數民族的朝貢和市舶貿易往來頻繁，外來物品種類豐富，部分香藥和名貴藥材漸入藥用。香藥在宋代外來物品中所占比例最大，部分作為藥物得以應用［18］?！犊備洝芬嗍种匾曄闼幵谘劭撇∽C中的藥用價值，其中，龍腦應用居多。天然冰片，又名龍腦，具有開竅醒神、清熱止痛的功效。歷代醫家雖對其寒熱性質的認識存在差異，但基本統一于辛散通透的藥性作用。目為清潤之竅，若風火上乘，氣機升降出入不利，閉阻玄府，則郁而化火，故可用龍腦辛散之性宣發郁火，調暢眼部氣機，李時珍曰：“目病……皆火病也?；鹩舭l之，從治之法，辛主發散故爾?！保?］837本門所載龍腦膏、摩頂膏、蕤仁膏等含有龍腦的外治方多通過摩頂法和點眼法施術。關于摩頂法藥效吸收的機制，現代研究認為其與冰片在一定程度上使皮膚超微結構發生變化，促進藥物的透皮吸收有關［19］。關于龍腦點眼用藥法的安全性，后世醫家亦有相關記載，如《審視瑤函·用片腦得效后宜少用勿用論》載：“香能透竅，不過暫用其劫，而不可常用也”“故凡用片腦療病，即退之后，再復多用，則膏汁凝，而目之光華弱矣”［20］28，均指出了冰片不可久用、過用?，F代亦有相關研究指出要審慎冰片在眼科中的應用［21］。冰片可提高藥物透過血眼屏障通透性，促進藥物的吸收［22-23］，故常作為中藥滴眼劑的有效成分應用。但由于當前市場流通的眼藥制劑存在冰片來源記錄不明、制備工藝和質控要求不統一，以及制劑輔料添加未實現標準化、合理化等問題，過高濃度的冰片有可能影響眼藥的安全性。因此應規范冰片在眼科中的用藥標準，進一步加強冰片有效性和安全性的評價。此外，犀角、珍珠等名貴藥材也應用到眼病外治過程中，如犀角在犀角膏、洗輪散、明目膏等外治方中多經研末或鎊后入藥；七寶散、真珠散、石膽散等應用珍珠較多，通過點眼法治療眼生障翳、目生眵、赤脈沖睛等多種眼病。由此看來，眼病外治方中應用有龍腦、麝香、犀角、珍珠等外來藥，以香藥和名貴藥材居多，在一定程度上體現出宋代對外經濟文化交流的繁榮景象。外來藥物在不同國度、不同種族中經過長時間應用，有一定理論基礎和經驗積累，可促進中醫學吸納藥物品種，拓寬外治法治療思路，增強療效，也為現代臨床的優化應用提供借鑒。

6 結語

本文梳理并總結了《圣濟總錄·眼目門》中眼病外治方的治療經驗。本門眼病外治診療思路重視辨證論治和整體觀念，與內治法理無二致；外治方法豐富，以官竅給藥法、皮部給藥法和手術療法為主，發揮各自的治療優勢，為后世眼科著作提供了寶貴經驗；劑型種類豐富多樣，藥引選用靈活多變，體現眼病外治處方的靈活性與實用性；眼病以熱證居多，用藥多選清熱類藥物，尤重應用黃連；總結出明目退翳、化痰解毒明目、清潤明目等多個眼病外治基礎方，便于臨證靈活加減選用；在藥物制備過程中，對藥物粉碎、取用水火、制備器皿、藥液過濾等多方面審慎仔細，對施術過程中藥液溫度和取用劑量亦有嚴格的標準，使眼病外治方的施治更為精準化、規范化；對外來藥物的吸納應用，一方面拓寬了臨證思路，另一方面對眼病治療用藥的安全性和有效性帶來了新的思考。綜上所述，本門眼病外治理論經過后世不斷發展，為當今臨床和科研提供了借鑒，因此，《總錄·眼目門》外治方藥經驗值得進一步挖掘，以更好地推動外治全科化的發展。