中醫藥預防靜脈血栓栓塞的研究概述

張筱杉，劉 明，劉春龍，趙亞男

（1.山東中醫藥大學附屬醫院周圍血管病科，山東 濟南 250014；2.山東中醫藥大學第一臨床醫學院，山東 濟南 250355）

靜脈血栓栓塞（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），是致死性血管疾病之一，給患者的生命和預后帶來嚴重危害。本病防重于治，但既往調查表明，接受預防性抗凝治療的患者發病率仍為9.4%［1］，防治效果有待提高。

中醫治未病思想首見于《黃帝內經》?！端貑枴に臍庹{神大論》謂：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”“是故圣人春夏養陽，秋冬養陰，以從其根”，均提到了須提前預防和干預疾病，并根據四時之變調節陰陽，保持機體與自然的協調平衡?！肚Ы鹨健ゐB生序》曰：“是以至人消未起之患，治未病之疾，醫之于無事之前”，葉天士在《溫熱論》中指出：“務在先安未受邪之地?！笨梢姽湃嗽缫颜J識到預防疾病、防患于未然的重要意義。綜歷代各家所論，治未病學術內涵包括疾病微而未顯（隱而未現）、顯而未成（有輕微表現）、成而未發（有明顯表現）、發而未傳（有典型表現）、傳而未變（有惡化表現）、變而未果（表現出愈或壞，生或死的緊急關頭），是一個復雜的系統工程［2］。

1 中醫對VTE形成的認識

長期臨床實踐發現，臥床、肢體制動、手術、創傷等易發生DVT，多表現為患肢腫脹、疼痛、淺靜脈擴張。19世紀，Virchow歸納總結出引起靜脈血栓形成的三大因素，即血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態。雖中醫無“血栓”這一病名，但早已有腫脹、惡脈、脈痹、血瘤、筋瘤等論述及VTE形成原因的相關文獻記載。

1.1 “虛”為本

《素問·宣明五氣論》曰：“久臥傷氣”。長期臥床的患者肺氣難出，傷及肺臟。肺為氣之主，肺的呼吸運動可維持和調節一身之氣的升降出入，若肺主氣功能失常，則會導致機體氣機的阻滯，氣滯則血凝，氣血運行受阻，局部筋脈絡道凝滯而發為此病?！鹅`樞·營衛生會》云：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀”?！夺t林改錯》載：“元氣既虛，必不能達于血管；血管無氣，必停留而瘀”。高齡患者脾胃虛弱、腎氣不足，脾為后天之本，氣血生化之源，脾胃虛弱則不能運化水谷精微，精微不足，生化無源，久則出現氣血雙虧；腎為先天之本，腎氣不足，各臟腑失其濡養。氣為血帥，若元氣虧虛，無力行血，則血行緩慢瘀滯而發病。

1.2 “瘀”為因

早在先秦時期已有血凝泣、惡血、留血、血下血、脈不通等不同名稱論及血瘀［3］，張仲景首次提出瘀血概念，創血瘀證辨證論治體系［4］?！吨夂髠浼狈健吩疲骸皭好}病……此由春冬惡風入絡脈之中，其血瘀所作”。血瘀貫穿VTE發展始終，是主要致病基礎，瘀血則是主要致病因素。

瘀血的形成多因外傷后血離經脈，留駐于體內不能及時消散，使血行不暢；或氣虛運血無力，血行遲滯，氣虛不能攝血，血溢脈外；或因氣行則血行，氣滯血亦滯，氣滯必致血瘀；或血得溫則行，得寒則凝，感受寒氣后血液滯澀；又或因血熱使血液黏滯，運行不暢，亦可導致瘀血。

1.3 “腫”為標

機體氣血不調，瘀血阻滯，經脈不暢，氣液不行，則水濕凝聚，發為腫脹。張仲景在《金匱要略·水氣病》云：“血不利則為水”，薛生白云：“瘀血滯于經絡，其身必腫，似傷濕，若中水邪之病也”，《備急千金要方》曰：“氣血瘀滯則痛，脈道阻塞則腫，久瘀而生熱”。DVT患者多有患肢廣泛性粗腫、酸脹不適、皮溫升高，均符合以上論述。

2 “治未病”在VTE防治中的應用

了解疾病病因病機，評估其可能發生的風險等級，分級采取恰當的預防措施，即中醫治未病思想的核心，可歸納為未病先防、既病防變、瘥后防復。

2.1 未病先防

2.1.1 物理預防

研究發現，針灸、推拿、穴位貼敷、導引等中醫特色療法在預防VTE中取得良好療效。張中義等［5］認為，針刺髖膝關節術后患者足三里穴、三陰交可補中益氣、通經活絡；穴位貼敷神闕穴可使后天生化之源強健，氣血充足、血行通暢；配合間歇充氣加壓裝置，三者可在預防DVT及溶解微血栓的同時，減少傷口滲血和術后貧血的發生。劉大鵬［6］沿膀胱經方向從腳跟至大腿行單手掌推法、滾法、拿法、揉法等，拇指點按三陰交、陰陵泉、昆侖、太溪等穴位，2周后髖關節置換術后患者DVT發生率、患肢大腿周徑均顯著降低。推拿按摩通過刺激各經絡穴位，可疏通經絡、行氣活血，經絡通則氣血運行通暢，機體有所養則疾病自去，推拿通過被動活動機體，促進機體正常運動，恢復生理功能。王艷等［7］對婦科腫瘤術后60例患者采用踝泵運動聯合深呼吸療法，發現患者術后下肢靜脈平均流速和峰值流速均較未使用組升高，且DVT發生率更低（P＜0.05），兩者的協同作用可加快下肢靜脈血流速度，減少血流瘀滯傾向。段文曉［8］選取144例剖宮產產婦，對其關元穴、三陰交穴、委中穴、足三里穴施推按按摩，以雙手拇指或示指第一、第二指節進行穴位按壓及針刺治療，并對產婦下肢各處關節以及其他穴位進行按揉，建議產婦取舒適臥位，避免長期壓迫肢體血管，治療后發現其DVT發生率低于常規護理的產婦（P＜0.05）。

除此以外，壓力治療可增強肌泵功能，改善皮膚及皮下組織微循環血流動力學，促進靜脈回流，亦是預防VTE的措施［9］。吳志英等［10］予80例腹腔鏡手術后患者彈力襪治療，發現術后患者血流量、血流峰速及血流平均速度較對照組顯著提高，D-2聚體水平顯著降低，彈力襪可收縮小腿肌肉，增加患者下肢外源性壓力，促進患者下肢靜脈血液循環及淋巴液回流。

2.1.2 藥物預防

臨床上中藥內服預防VTE應用廣泛、效果顯著。劉三元［11］將80例髖關節周圍骨折患者分為觀察組和對照組，對照組予低分子肝素治療，觀察組在此基礎上口服抵當湯合四妙勇安湯，2周后觀察組患者的D-2聚體、纖維蛋白原水平、血漿黏度與血沉指數均低于對照組（P＜0.05），DVT發生率較低（P＜0.05），說明抵當湯合四妙勇安湯能夠有效改善術后血液高凝狀態，預防髖關節周圍骨折患者DVT的發生。沈錦濤等［12］使用中藥圣愈湯（生地黃、熟地黃、黨參、黃芪、當歸、白芍、川芎）聯合阿哌沙班治療，患者術后DVT發生率顯著降低，未增加皮下出血、瘀斑的風險。李層等［13］將口服桃紅四物湯加減的患者與采取抗凝指南用藥預防骨科術后DVT的患者相比，發現12周后二者預防效果基本一致，但中藥組患者依從性較高（P＜0.05）。

《醫學源流論》曰：“外科之法，最重外治”。外治法可使藥物直達患處，避免藥物首過效應，減少不良反應，在VTE防治中發揮不可替代的作用。彭美瑤等［14］予脊柱骨科術后患者消栓飲膏（黃芪、白芍、丹參、茯苓、桂枝、當歸尾、川牛膝、陳皮、枳殼、大腹皮、澤瀉、豬苓、甘草等）循足太陽經外敷，配合足底靜脈泵，起到消炎止痛、活血化瘀、通經走絡、祛風散寒等作用，DVT發生率顯著降低。李文龍等［15］以活血通絡膏（黃柏、當歸、姜黃、天南星、川牛膝、薏苡仁、白芥子等）治療髖關節置換術后患者，以患者患側小腿腓腸肌肌腹部為中心敷藥，連續外敷2周，并用彈力繃帶固定，與低分子肝素組相比，膏藥外敷組可明顯延長活化部分凝血活酶時間（APTT）及血漿凝血酶原時間（PT），減輕患肢術后腫脹程度。郝琦等［16］探究經皮給藥系統對關節置換或關節鏡術后患者的影響，對照組予低分子肝素抗凝聯合康復訓練，治療組在此基礎上予活血化瘀中藥浴足，每次30 min，10 d后治療組DVT發生率明顯低于對照組（P＜0.05），中藥足浴可維持穩定而持久的血藥深度，其溫熱作用能增加組織代謝，改善足部的微循環，降低DVT風險。

近年來中藥注射劑應用廣泛，研究者通過Meta分析進一步探究其療效。劉玉波等［17］對紅花黃色素聯合低分子肝素預防骨科術后DVT的隨機對照研究進行分析，發現二者聯用較單用低分子肝素組可顯著降低DVT發生率，且術后APTT、PT水平較優，紅花黃色素可以抑制血小板活化因子與血小板細胞膜上的受體結合，從而抑制血栓形成。徐錦龍等［18］認為銀杏葉提取物和雙嘧達莫可調節機體血管張力，降低血液黏滯度，抗血小板聚集。張冬等［19］亦發現水蛭制劑含有的水蛭素可抑制凝血酶，阻止纖維蛋白的凝固，從而有效降低DVT的發生率，與低分子肝素比較未增加PE、嚴重出血等并發癥發生率及病死率。

2.1.3 順四時、調情志、節飲食

順應天地四時陰陽變化作息可有效防治VTE。潘艷芳等［20］發現冬春季是下肢靜脈血栓性疾病的高發季節，因冬春陽氣郁而升發，郁則血行不暢，導致有形瘀血生成，升發則出現陽熱，使邪氣作用于脈絡，出現硬結、疼痛，這就提示應因時制宜，以防開泄太過耗傷氣陰，苦寒傷陽。喬梁等［21］亦對2363例全膝關節、全髖關節置換術后患者VTE發生季節進行探討，統計認為冬季DVT發生率高于春季和夏季（P＜0.05），但季節對關節置換術后DVT發生率的影響主要表現在65歲以上患者中。

情志變化與VTE息息相關，研究表明，抑郁人群發生VTE的概率是非抑郁人群的1.6倍［22］，且精神應激是VTE發生的危險因素［23］。袁濤等［24］證實了抑郁癥體質易誘發DVT，在生活中應保持平和寧靜的心態，規律飲食、清素寡欲，正如《黃帝內經·上古天真論》曰：“恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來”，使精神恪守于內、陰陽平衡、真氣內存。在此基礎上，《黃帝內經》提及“五音療疾”的理論，即五臟可影響五音，五音可調節五臟。王朝蓉等［25］認為婦科惡性腫瘤患者術后長期臥床，生活不能自理，情志不暢，晚上7～11點欣賞屬于金的商音元素曲目《胡笳十八拍》，可克制體內過多的木氣；進餐時或餐后1 h欣賞屬于脾的宮調音樂《十面埋伏》，可助脾健運、安神寧心，在樂曲的刺激下促進脾胃消化食物，從而有效預防婦科惡性腫瘤術后DVT的發生。

此外，脂質代謝紊亂影響臟腑功能，血脂升高導致氣血運行障礙，瘀血流注，使機體處于痰濕、瘀血狀態，若受到致病因素侵襲易形成DVT。何正強等［26］探究發現，代謝綜合征與血液高凝狀態密切相關，肥胖是PE的獨立危險因素，應反對暴飲暴食、偏食、偏嗜五味，定量按時飲食，食物清淡，避免肥甘厚膩。

2.2 既病防變

既病防變指善于把握疾病的傳變規律，將疾病控制在局部，不使其傳變至新的臟腑和更深的層次，防止其進一步惡化?！夺t學源流論·防微論》云：“病之始生淺，則易治；久而深入，則難治”。在疾病初期，病情尚淺，正氣未衰，若不及時治療，病邪會由表及里，由淺入深，正氣嚴重耗損，以至病情危重。DVT患者若失治、誤治、延治，病情發展易演變為PE，甚至出現死亡。因此，在治療過程中須注重局部與整體，標本兼顧，防微杜漸，延緩疾病的發展。

張玉冬等［27］運用消栓通脈湯（赤小豆、水蛭、桃仁、紅花、茵陳蒿、蒼術、黃柏、赤芍、梔子、金銀花和牛膝）治療血瘀濕阻型DVT，30 d后D-二聚體、纖維蛋白原、血小板均顯著降低，未出現PE等并發癥，治愈率為33.33%，靜脈再通率90.00%，證明消栓通脈湯可促進腫脹消除和血栓再通，在降纖、促纖溶、抗凝血、擴張血管和抑制血小板聚集方面發揮作用。宋春英［28］采取針藥聯合的方式治療90例DVT患者，在使用尿激酶及低分子右旋糖苷、甘露醇基礎上，針刺血海、三陰交、氣海、陽陵泉、足三里、太沖穴，得氣后在針柄上插入艾條行溫針灸，總有效率95.60%，針灸配合用藥二者相輔相成，達到溫通經脈、活血通絡的目的。張嬌波等［29］研究溫針灸治療DVT的機制，發現足三里為補益要穴，刺之可調和氣血，統合全身；三陰交是三條陰經交匯之處，可通調脈絡、活血化瘀；血海為補血大穴，可調和全身之氣，疏導任督二脈，氣通則血通，以提升陽氣、疏通血脈；陽陵泉及太沖兩穴更有助于激發陽氣，減少血栓形成。

2.3 瘥后防復

瘥后防復指疾病初愈或病情穩定之后，采取預防性的措施進行調理，防止疾病復發或出現后遺癥。研究表明，暫時性或持續性風險（如手術）誘發的VTE患者中，治療后復發風險1年后＜1%，5年后約3%；非手術等短暫危險因素（如妊娠、雌激素治療）導致的VTE患者，復發率1年后約5%，5年后約為15%［30］。在疾病初愈的康復階段，機體多余邪未盡，正氣尚虛，臟腑功能未完全恢復正常，應針對脾胃虧虛、氣血不足、瘀血內阻等特點辨證論治，做好鞏固性治療并防止復發。DVT慢性期患者患肢仍存在腫脹、沉重等不適，中醫藥治療可明顯減輕患肢臨床癥狀。如王雁南等［31］采用隨機對照試驗觀察四蟲片聯合利伐沙班治療DVT慢性期患者的臨床療效，發現四蟲片可改善DVT慢性期患者腫脹，促進其靜脈再通，降低纖維蛋白原，提高患者生活質量。此外，王雅欣等［32］發現口服邁之靈和使用醫用彈力襪在減輕DVT慢性期患者下肢腫脹方面療效相似，因此，壓力治療亦是緩解DVT遷延期患肢癥狀的有效方法。

3 現狀與展望

VTE因其高發病率、高病死率、起病隱匿、反復發作的特點成為醫療界的難題。中醫藥防治VTE具有獨特優勢，其中以治未病思想為基礎的臨床診療頗具特色，安全性高且療效顯著。治未病思想提示醫療措施的干預不只集中于疾病已發生的階段，更應著眼于整個疾病發生發展的全過程，多角度、多方面延緩病情的進展，充分體現了歷代醫家早期預防、早期診治積極主動的防治理念。治未病思想亦逐漸應用于VTE的預防、治療、康復等環節，有利于易患病或健康人群的預防，可防止病情復發，從而減少醫療費用，減輕患者痛苦，提高生活質量。但目前VTE的醫療干預方法仍大多用于“已病”階段，早期預防措施較少，且關于VTE的中醫預防思想缺乏系統總結。將中醫經典與臨床研究成果相結合，借助針灸、推拿、中藥內服、貼敷等治療手段在VTE發病全過程中發揮療效及優勢，對臨床VTE的診治具有一定的指導意義。

基于治未病思想，在臨床實踐中應認識和掌握疾病的傳變途徑及其規律，及時而適當地作出防治措施，制止疾病的發展或惡化，達到“治病十全”的“上工之術”。