超聲引導下SAPB聯合ICNB在機器人肺切除術后的鎮痛效果

李琳 劉英志

［摘要］ 目的

探討超聲引導下前鋸肌平面阻滯（SAPB）聯合肋間神經阻滯（ICNB）在機器人輔助胸外科（RATS）肺切除術后的鎮痛效果。

方法 將60例擬行RATS肺切除術的病人隨機分為SAPB聯合ICNB組（A組）和切口局部浸潤組（B組），各30例。術畢A組行SAPB聯合ICNB，B組行切口局部浸潤。術后兩組病人均行靜脈自控鎮痛（PCIA）。記錄病人出麻醉恢復室（PACU）以及術后6、24、48 h的靜息和咳嗽時疼痛數字評分法（NRS）評分，并記錄48 h內NRS評分最高值及其出現時間；記錄出PACU以及術后6、24、48 h的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）和血氧飽和度（SpO2）；記錄術后48 h內鎮痛泵藥物用量和補救藥物給藥次數；記錄心血管不良事件、呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應情況。

結果 與B組相比，A組術后24 h的靜息和咳嗽時NRS評分以及術后48 h內NRS最高值均明顯降低（F=17.277、6.423，P<0.05），且NRS評分最高值出現時間也明顯較晚（t=4.131，P<0.05）。兩組術后各時間點MAP、HR和SpO2差異無統計學意義（P>0.05）。A組手術后48 h內鎮痛泵藥物用量、補救鎮痛次數和惡心嘔吐發生率明顯低于B組（F=6.365，χ2=4.232、5.564，P<0.05），兩組病人其他不良反應發生情況差異無統計學意義（P>0.05）。

結論 與切口局部浸潤相比，超聲引導下SAPB聯合ICNB更有利于緩解RATS肺切除術后疼痛，延長鎮痛持續時間，維持循環呼吸穩定，且不增加惡心嘔吐等不良反應發生率，適用于RATS肺切除手術后疼痛管理。

［關鍵詞］ 神經傳導阻滯；前鋸??；肋間神經；機器人手術；肺切除術；鎮痛

［中圖分類號］ R614.4;R655.3

［文獻標志碼］ A

［文章編號］ 2096-5532（2023）06-0917-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2023.59.188

［網絡出版］ https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.r.20231230.1153.002;2024-01-03 12：22：01

ANALGESIC EFFECT OF ULTRASOUND-GUIDED SERRATUS ANTERIOR PLANE BLOCK COMBINED WITH INTERCOSTAL NERVE BLOCK AFTER ROBOT-ASSISTED PULMONARY RESECTION

LI Lin， LIU Yingzhi

（Department of Anesthesio-

logy， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266003， China）

; ［ABSTRACT］ObjectiveTo investigate the analgesic effect of ultrasound-guided serratus anterior plane block （SAPB） combined with intercostal nerve block （ICNB） in patients undergoing robot-assistedthoracic surgery （RATS） pulmonary resection.

MethodsA total of 60 patients who planned to undergo RATS pulmonary resection were randomly divided into SAPB+ICNB group （group A） and local infiltration anesthesia group （group B）， with 30 patients in each group. After the completion of surgery， SAPB combined with ICNB was performed for group A， and local infiltration anesthesia was performed for group B. After surgery， patient-controlled analgesia pump was used for the patients in both groups. Numerical Rating Scale （NRS） score at rest and while coughing was recorded at the time when the patients left the postanesthesia care unit （PACU） and at 6， 24， and 48 h after surgery， as well as the maximum NRS score within 48 h and its occurrence time; mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR）， and pulse oxygen saturation （SpO2） were recorded at the time when the patients left the PACU and at 6， 24， and 48 h after surgery; the amount of the drug in analgesia pump used and the number of administrations of remedy drugs were recorded within 48 h after surgery; the incidence rates of adverse reactions were also recorded， including cardiovascular adverse events， respiratory depression， and postoperative nausea and vomiting （PONV）.

ResultsCompared with group B， group A had a significantly lower NRS score at rest and while coughing at 24 h after surgery and a significantly lower maximum NRS score within 48 h after surgery （F=17.277，6.423;P<0.05），

as well as a significantly longer time to the occurrence of maximum NRS score （t=4.131，P<0.05）.There were no significant differences between the two groups in MAP， HR， and SpO2 at each time point after surgery （P>0.05）.

Compared with group B， group A had significantly lower amount of the drug in analgesia pump used， number of times of remedial analgesia， and incidence rate of PONV （F=6.365，χ2=4.232，5.564;P<0.05）， while there were no significant differences in the incidence rate of other adverse reactions between the two groups （P>0.05）.

ConclusionCompared with local infiltration anesthesia，

ultrasound-guided SAPB combined with ICNB can better alleviate pain after RATS pulmonary resection， prolong the duration of analgesia， and maintain stable respiration and circulation， without increasing the incidence rate of adverse reactions， and therefore， it is suitable for pain management after RATS pulmonary resection.

［KEY WORDS］nerve block; serratus anterior muscle; intercostal nerves; robotic surgical procedures; pneumonectomy; analgesia

達芬奇機器人輔助胸外科（RATS）肺切除手術因其獨特的優勢而被越來越多地使用［1］。然而，RATS肺切除手術因其切口多和分布廣而疼痛顯著，減輕疼痛有利于病人的預后和生活質量［2-3］。肋間神經阻滯（ICNB）對相應切口鎮痛更為準確，但它只能阻滯單根肋間神經，且對胸腔引流管引起的疼痛效果較差，需要前鋸肌平面阻滯（SAPB）來彌補鎮痛［4］。切口局部浸潤因其操作簡便和療效確切，在臨床上得到了廣泛應用。目前，SAPB聯合ICNB應用于臨床尚不多見。本研究以切口局部浸潤作為對照，旨在探討SAPB聯合ICNB用于RATS肺切除術后鎮痛的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇我院2019年11月—2020年10月擇期行RATS肺切除手術的病人60例，性別不限，年齡40～70歲，體質量指數（BMI）18～28 kg/m2，美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級。病人排除標準：①對局麻藥物過敏；②長期服用鎮痛藥物；③凝血功能障礙；④穿刺部位感染；⑤精神系統疾??；⑥語言功能障礙；⑦有阿片類藥物濫用史；⑧有嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病史；⑨有胸膜黏連、術前放化療病史；⑩術中轉開胸或術后出現嚴重并發癥。按照隨機數字表法將入選病人隨機分為SAPB聯合ICNB組（A組）和切口局部浸潤組（B組），各30例。研究中的所有手術和麻醉由同一醫生團隊完成。本研究經青島大學附屬醫院醫學倫理委員會批準，病人均簽署知情同意書。

1.2 體位及切口選擇

病人取健側臥位，雙上肢屈曲抱枕，調整軀干呈折刀位使肋間隙被動增寬，進鏡孔位于第7肋間腋后線，兩機械臂孔分別位于腋前線第3或第4肋間和肩胛下線的第7或第8肋間，3 cm 輔助孔位于腋前線與腋中線之間的第6肋間，即采取3/4-6-7-7/8四孔或3/4-6-7-7/8-9五孔打孔法［3］。術后胸腔引流管放置在第7肋間腋后線。

1.3 麻醉方法

1.3.1 麻醉誘導和維持 病人入室后建立外周靜脈通路，常規監測心電圖、無創血壓、血氧飽和度（SpO2）和腦電雙頻指數（BIS）。局麻下行橈動脈穿刺監測有創動脈血壓，面罩吸氧3 L/min。麻醉前10 min靜脈滴注右美托咪定50 μg，然后依次靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg和羅庫溴銨0.6 mg/kg誘導麻醉。待肌松良好行雙腔支氣管插管，纖維支氣管鏡定位確認導管位置合適后連接麻醉機行機械通氣。切皮時完全斷開呼吸，待進入胸腔即行單肺通氣。術中靜脈輸注丙泊酚4～8 mg/（kg·h）和順式阿曲庫銨1～2 μg/（kg·h），間斷推注舒芬太尼10 μg，呼氣末二氧化碳分壓控制在4.7～6.0 kPa之間，BIS值維持在40～60之間。關閉胸腔時停止泵注順式阿曲庫銨，縫皮時停止泵注丙泊酚。手術結束后根據分組行超聲引導下神經阻滯或切口局部浸潤。

1.3.2 神經阻滯 病人取健側臥位，超聲探頭矢狀位放置于腋中線第5肋間，清晰顯示淺表的背闊肌、深部的前鋸肌以及第5肋骨和胸膜圖像，固定探頭采用平面內技術進針，針尖指向頭側，當針尖到達前鋸肌與背闊肌之間筋膜間隙（前鋸肌平面淺層），回抽無血、無氣后緩慢注入3.75 g/L濃度羅哌卡因20 mL，注藥時可見局麻藥在筋膜間隙迅速擴散。然后分別于第3/4、6、7、7/8或9肋間隙切口近腋后線處與對應肋骨垂直放置超聲探頭，顯示肋骨、肋間肌肉及壁層胸膜等結構，看到針尖到達胸膜外、肋骨下緣肋間內?。ɡ唛g內膜）和肋間最內肌之間，回抽無血、無氣后，于肋間注射3.75 g/L羅哌卡因4～5 mL，可見壁層胸膜逐步下壓。共注射3.75 g/L羅哌卡因40 mL。

1.3.3 切口局部浸潤 在4或5個手術切口近端和遠端兩點行局部浸潤，分別注射3.75 g/L羅哌卡因各4～5 mL，共40 mL。

1.4 術后靜脈鎮痛

兩組病人均在出麻醉恢復室（PACU）時使用靜脈自控鎮痛（PCIA）鎮痛至手術后48 h。PCIA藥物配方及用量如下：舒芬太尼150 μg＋氟比洛芬酯150 mg＋歐貝12 mg，用生理鹽水稀釋至150 mL，首次劑量2 mL，背景劑量為2.0 mL/h，自控追加劑量為1 mL，鎖定時間為15 min。若靜息狀態疼痛數字評分法（NRS）評分>4 分或疼痛難以忍受，則靜脈予以50 mg氟比洛芬酯進行補救鎮痛。

1.5 觀察指標

記錄病人出PACU以及術后6、24和48 h的靜息和咳嗽時NRS評分（0分：無痛；1～3分：有輕微的疼痛，能忍受，不影響睡眠；4～6分：疼痛明顯，尚能忍受，影響睡眠；7～10分：疼痛難忍，影響食欲和睡眠）；記錄48 h內最高NRS評分和出現時間；記錄48 h內PCIA鎮痛泵藥物用量和氟比洛芬酯補救鎮痛給藥次數；記錄手術后各時間點平均動脈壓（MAP）、心率（HR）和SpO2；觀察記錄術后呼吸抑制、心血管事件、惡心嘔吐等不良反應發生情況。

1.6 統計分析

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。正態分布的計量資料以±s表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗，兩組不同時間指標的比較采用重復測量設計的方差分析；計數資料比較采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結? 果

2.1 兩組病人一般資料比較

兩組共有7例病人（A組4例，B組3例）因各種原因使用鎮痛泵時間不足48 h退出研究。兩組病人性別、年齡、BMI、ASA分級、切口數、手術時間、麻醉時間、PACU停留時間、手術中舒芬太尼使用量等一般資料差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組病人手術后不同時間點MAP、HR以及SpO2比較

兩組病人手術后不同時間點的MAP、HR和SpO2比較差異均無顯著意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組病人手術后不同時間點靜息和咳嗽NRS評分比較

兩組病人出PACU及術后6、48 h的靜息和咳嗽NRS評分無統計學差異（P>0.05）；與B組相比，A組術后24 h的靜息和咳嗽NRS評分明顯降低（F=17.277，P<0.05）。見表3。

2.4 兩組術后48 h內NRS評分最高值及出現時間比較

兩組術后48 h內NRS評分最高值比較，A組明顯低于B組，差異有統計學意義（F=6.423， P<0.05）；A組NRS評分最高值的出現時間明顯晚于B組，差異有顯著性（t=4.131，P<0.05）。見表4。

2.5 兩組術后鎮痛泵藥物用量及不良反應比較

A組手術后48 h內鎮痛泵藥物用量、補救鎮痛次數和惡心嘔吐發生率明顯低于B組（F=6.365，χ2=4.232、5.564，P<0.05），兩組病人心血管不良事件、呼吸抑制發生情況差異均無統計學意義（P>0.05）。見表5。

3 討? 論

與傳統的胸腔鏡手術相比，RATS有其獨特的優勢。研究顯示，與電視胸腔鏡手術相比，RATS在控制出血和有效清除淋巴結等方面表現更好，且RATS縮短了術后帶管時間，減少了胸腔積液引流量［5-6］。加速康復外科（ERAS）理念提倡多模式鎮痛，其中病人PCIA和區域阻滯是其重要組成部分［7］。SAPB、ICNB、切口局部浸潤和PCIA可為病人提供安全有效的鎮痛［8-9］。本文研究結果顯示，SAPB阻滯范圍可達T2～9，SAPB聯合ICNB組的鎮痛效果優于切口局部浸潤組。SAPB聯合ICNB可在術后1 d內有效抑制手術切口及胸腔引流管等的刺激作用，明顯緩解病人術后疼痛，延長鎮痛時間［10］。切口局部浸潤在術后6 h內鎮痛效果較好，與既往的研究結果相一致［11］。本研究結果顯示，SAPB聯合ICNB組術后48 h內NRS評分最高值明顯低于切口局部浸潤組，且由于局部浸潤作用時間有限，SAPB聯合ICNB組NRS評分最高值出現時間明顯晚于切口局部浸潤組，疼痛減輕有助于病人呼吸功能的鍛煉和快速康復。

SAPB鎮痛持續時間為12～14 h［12］，ICNB鎮痛持續時間約為4 h，最長持續時間為10 h［13］。本研究結果顯示，SAPB聯合ICNB鎮痛平均持續時間為18.5 h，明顯長于單純SAPB和ICNB。其作用機制尚不清楚，可能與SAPB和ICNB引起的胸壁神經不同部位產生“雙重阻滯”有關。本研究中兩組病人術后48 h內血壓和心率差異無顯著性，提示SAPB聯合ICNB可在增強鎮痛效果的同時維持循環功能的穩定。這主要是因為SAPB、ICNB和切口局部浸潤均不會阻滯胸交感神經，不會影響手術后循環功能。兩組病人均出現惡心嘔吐，但SAPB聯合ICNB組少于切口局部浸潤組，這可能與前者術后舒芬太尼用量較少有關。

綜上所述，SAPB聯合ICNB和切口局部浸潤均可為RATS肺癌手術病人提供良好的術后早期鎮痛。與切口局部浸潤相比，SAPB聯合ICNB能為病人提供更長時間和更完善的術后鎮痛，并減少術后舒芬太尼等止痛藥的用量，且能維持循環和呼吸穩定，不增加病人術后惡心嘔吐的發生率。然而，本研究的樣本量較少，可能會導致選擇偏倚，其結果還需要大樣本、多中心研究進一步驗證。

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（本文編輯 牛兆山）