醫生電子病歷系統間接使用行為對工作績效的影響

汪 丹，魯 超，，鮑大旺，郭灑灑，汪卓赟

1.安徽醫科大學衛生管理學院，安徽 合肥 230031；2.安徽醫科大學第二附屬醫院管理教研室，安徽合肥 230601

2010 年原衛生部發布《關于開展電子病歷試點工作的通知》以來，電子病歷系統逐漸在全國各級醫院開始試點和推行。電子病歷（electronic medical records，EMR）系統集成了患者的臨床醫療數據信息，是醫院信息化建設的核心。電子病歷系統旨在通過減少醫療差錯、輔助診療決策、控制醫療成本、改善服務流程，最終提高醫療質量，保障患者安全，提升患者就醫感受［1］。但信息系統價值的實現與用戶的實際使用模式相關，間接系統使用是一種獨特的信息系統使用模式，是指系統既定的用戶不完全按照預設的方式使用系統，而是通過一個或多個中間用戶操作系統來完成系統相關工作［2］。醫生電子病歷系統間接使用是指醫生在完成電子病歷系統相關工作時將部分或全部的系統任務（例如輸入診斷、小結、病程記錄，查看患者檢查、檢驗結果等）交由其他醫生、規培生或實習生等完成。醫生的間接系統使用行為普遍存在于門診、住院和手術等診療場景中，研究顯示，間接系統使用行為一定程度上可以調節工作中逃避使用信息系統產生的負面影響，并對工作績效產生不同影響［2-5］。間接系統使用行為的研究較少，其行為特性和行為結果有待進一步理解，因此本研究基于社會網絡理論探究醫生間接系統使用行為對工作績效的影響機制，以期深化醫院管理者對醫生信息系統使用的理解，為醫院電子病歷系統建設及價值實現提供對策建議。

一、理論基礎與研究假設

（一）理論基礎

1.技術接受模型

技術接受模型是Davis［6］基于理性行為理論提出的論證決定技術接受意愿的影響因素、解釋和預測使用者的技術相關行為的理論。技術接受模型認為，感知有用性和感知易用性是影響使用者行為的兩個直接因素，其他外生變量均通過感知有用性和感知易用性對使用者的行為產生影響。感知有用性是個體認為某技術的使用對工作績效的改善程度，感知易用性是個體認為某技術的使用所需耗費的努力、精力和時間。從理論上看醫生的電子病歷系統間接使用行為是一種系統逃避行為，一定程度上反映了醫生對電子病歷系統的拒絕態度，即系統接受程度低?；诩夹g接受模型提出的感知有用性和感知易用性決定個體對系統的態度，因此本研究認為感知有用性和感知易用性同樣對醫生的間接系統使用行為產生影響。

2.社會網絡理論

社會網絡理論主要基于群體互動所形成的社會網絡和其中的人際關系分析問題。行動者是網絡中的節點，可以表征個體、組織或國家；行動者之間的關系是網絡中節點間的連線，既可以是個體之間的關系，也可以是組織與個體的關系或組織間的關系。社會網絡理論認為個體行為動機不是基于純粹的自我利益，個體間的社會性互動基于混合性動機［7］。在群體以差序格局為特征的中國情境下，個體的行為不可避免地受其他個體影響，因此在研究中引入社會網絡關系顯得尤為重要?；谏鐣W絡理論研究間接系統使用行為，將醫生與中間用戶之間的網絡關系納入研究范疇，探究關系強度在間接系統使用行為與工作績效之間的作用機制，有助于全面理解醫生的間接系統使用行為及行為結果。

3.感知風險

Bauer總結心理學相關理論提出感知風險理論，其核心思想是因無法預測消費行為的結果而產生的不確定性及不確定性帶來的不愉快感覺［8］，不確定性和后果是感知風險的兩個關鍵因素。不確定性是個體感知某個決策所產生的風險發生的可能性，后果是風險發生后所導致結果的嚴重程度。感知風險強調個體的主觀認知，在個體風險感知過程中可能放大或縮小風險，因此個體只能根據感知到的主觀風險采取應對措施。研究顯示，感知風險是抵抗和逃避行為的關鍵影響因素［9］，基于委托代理理論和實證研究，間接系統使用行為作為一種系統逃避行為存在一定的客觀風險，因此醫生對電子病歷系統間接使用行為的感知風險可能影響著間接使用行為的發生。

（二）研究假設

基于技術接受模型，個體對信息系統的采納意愿受感知有用性和感知易用性的影響。因此醫生感知電子病歷系統越有助于完成診療工作，越傾向于使用該系統。間接使用行為本質上是一種逃避行為，因而間接使用行為發生的可能性降低。同時電子病歷系統作為一種信息技術，本身存在系統操作設計是否合理的問題，要求使用者擁有一定的技術素養。若電子病歷系統的使用需耗費醫生很多的努力、時間和精力，醫生可能傾向于不使用，間接使用行為的可能性越高。因此本研究提出假設H1：醫生對電子病歷系統的感知有用性與間接系統使用行為負相關；假設H2：醫生對電子病歷系統的感知易用性與間接系統使用行為負相關。

Mitchell 等［10］認為消費者的購買決策會更傾向于降低感知風險，感知風險相較于感知價值能更有力地解釋消費行為。研究顯示，間接使用行為可能導致系統信息錄入不及時和信息轉錄錯誤，從而產生患者用藥、病情和轉歸錯誤研判的風險，威脅患者生命健康。同時，電子病歷歸檔后的病案具有法律效力，在醫療糾紛或醫療事故中發揮憑證作用。因此醫生的電子病歷系統間接使用行為存在著一定的客觀風險，但醫生對客觀風險的主觀感知以及對風險后果嚴重性的認知決定著其決策行為。本研究認為醫生的高感知風險會使醫生避免采納間接系統使用行為，因此本研究提出假設H3：醫生的感知風險與間接系統使用行為負相關。

Kane等［4］的研究顯示醫生間接使用行為形成的社會網絡對團隊提供的醫療服務效率和質量產生顯著影響。醫生的間接使用行為一定程度上可以調節工作中逃避使用信息系統產生的負面影響［5］。間接使用行為減輕了醫生的電子病歷系統相關工作負擔，可以將時間和精力集中于為患者提供診療服務，提高醫療服務效率、質量和醫生績效。同時研究發現使用電子病歷系統顯著增加醫生的系統記錄時間，影響醫生與患者的溝通［11］。因此醫生間接系統使用行為不僅能增加醫生的診療服務時間，還能增加醫生與患者的溝通時間，提高醫患溝通質量。因此本研究提出假設H4：醫生的間接使用行為與任務績效正相關；假設H5：醫生的間接使用行為與醫患溝通正相關。

關系強度是個體之間或組織之間通過社會互動形成的關系深度，強關系網絡中個體間的同質性強，流動信息的重復性強、冗余性高，有利于網絡成員間建立信任感，降低機會主義風險?；谖写砝碚?，醫生和中間用戶之間可能存在著目標不一致和信息不對稱的問題，中間用戶可能基于自身利益而損害醫生的利益。但是關系強度可以調節這種負面影響。強關系網格中網絡成員的信息冗余性高，能夠降低醫生和中間用戶之間的信息不對稱問題，降低客觀風險，提高醫生的工作績效。同時網絡成員之間的高信任度可以有效降低委托代理機制中代理人的機會主義行為，調節委托人和代理之間的利益目標。因此本研究提出假設H6：關系強度正向調節醫生間接系統使用行為和任務績效之間的關系；假設H7：關系強度正向調節醫生間接系統使用行為和醫患溝通質量之間的關系（圖1）。

二、研究設計

（一）量表

本研究的感知有用性和感知易用性變量采用胡蓉等［12］修訂的中文量表，共8 個題項。間接系統使用行為測量題項均來自徐瑀婧等［2］編制的量表，共4個題項。工作績效通常包括任務績效和關系績效兩個維度，本研究的任務績效采用萬鵬宇［13］編制的量表，共4 個題項；關系績效通過醫患溝通來衡量，量表來自王清燕等［14］構建的“五習慣”醫患溝通評價量表，共21個題項。同時課題組采用專家咨詢法自行設計感知風險和關系強度量表，對量表進行信效度檢驗，關系強度量表的Cronbach’sα=0.979，KMO=0.948；感知風險量表的Cronbach’sα=0.895，KMO=0.948，量表信效度均通過檢驗。感知風險和關系強度量表題項如表1所示。

表1 感知風險和關系強度量表題項

（二）數據收集和整理

將量表整合后增加醫生個人基本信息題項形成問卷，經過小樣本預調查修改問卷中語言表達不當、語句模糊的條目和問題，形成本研究的正式調查問卷。通過問卷星線上平臺，采用方便抽樣的方法對安徽省皖南、皖中、皖北6家三甲公立醫院的醫生發放和收集問卷。最終收集到680 份問卷，剔除152 份直接使用電子病歷系統者的問卷，同時刪除答案不規范、工作年限低于1年、填寫時間較短的問卷22 份，最終獲得506 份有效問卷用于數據分析。由于樣本量=［Max 維度數×（15～20）］×［1+（15%～20%）］［15］，本研究的理論樣本量為120～168，樣本量符合要求。

本研究使用偏最小二乘法結構方程模型進行統計分析，利用SmartPLS 3.0 軟件對問卷數據進行信效度檢驗、主模型分析和調節效應分析。

三、結果與假設檢驗

（一）描述性統計

對被調查者的個人基本信息進行描述性統計，結果如表2 所示。采用直接系統使用行為的有152 人，因此可粗略估計受訪群體中醫生的電子病歷系統間接使用率為77.6%，間接使用行為發生較為普遍。

表2 基本信息描述性統計

（二）量表信效度檢驗

采用SmartPLS 3.0 軟件進行量表信效度分析，醫患溝通量表中題項1、6 和15 的因子載荷值小于0.7，但是變量組合信度（CR）大于0.6，不影響量表信度［16］，其余題項的因子載荷均大于0.7。由表3 可知變量的Cronbach’s α值均大于0.7，CR值均大于0.7，平均方差提取量（AVE）均大于0.5，符合要求，表明量表具有良好的信度。

表3 反應型變量信度檢驗

感知有用性、感知易用性、感知風險、關系強度、任務績效和醫患溝通的AVE 平方根均大于變量間的相關系數，表明各變量間具有良好的區分效度。間接使用行為是形成型變量，間接使用行為各題項的權重均大于0.2，方差膨脹因子（VIF）均小于5，符合信度和效度要求。

（三）研究假設檢驗

利用SmartPLS 3.0 軟件檢驗研究假設。路徑系數（β）表示變量之間的影響系數，統計效應（Cohen’sf2）比較加入新變量的模型與初始模型的優劣，表征變量間影響關系的強度，分別以0.02、0.15和0.35為較低、中等和較大的分界點［17］。將醫生的個人基本信息作為變量納入模型分析，數據結果顯示路徑系數的P值均大于0.05，路徑系數無統計學意義，個人基本信息對R2沒有影響，對模型解釋力無貢獻，同時技術接受模型和社會網絡理論均不將個人基本信息作為直接變量納入模型中，因此可認為醫生的個人基本信息對模型無直接的統計學影響。如表4所示，感知有用性對間接使用行為具有正向作用，差異有統計學意義（β=0.410，P＜0.05），且影響強度較?。╢2=0.125），H1 未得到支持。感知易用性對間接使用行為具有負向影響，差異有統計學意義（β=-0.167，P＜0.05），影響強度較?。╢2=0.022），H2成立。感知風險對間接使用行為具有正向影響，但差異無統計學意義，影響程度趨近于0（f2=0.006），H3 未得到支持。間接使用行為對任務績效具有正向影響，差異有統計學意義（β=0.500，P＜0.05），影響程度中等（f2=0.331），H4 成立。間接使用行為對醫患溝通具有正向影響，差異有統計學意義（β=0.512，P＜0.05），影響程度較大（f2=0.359），H5成立。

表4 假設檢驗各指標

利用SmartPLS 3.0 軟件進行調節效應的檢驗，基于上述結果將關系強度變量設置為moderator，利用Bootsrapping 計算P值。如表5 所示，Model1 為不含調節變量的主模型，Model 2在間接使用行為與任務績效的關系中引入調節變量關系強度，路徑系數β=0.113（P＜0.05），說明關系強度與間接使用行為的交互項正向影響任務績效，即關系強度顯著增強間接使用行為對任務績效的正向影響，調節效應的f2=0.025，影響較小，模型解釋力R2由0.250 提高為0.291，H6 成立。Model 3 在間接使用行為對醫患溝通的關系中引入調節變量，β=0.221（P＜0.05），表明關系強度與間接使用行為的交互項正向影響醫患溝通，且差異具有統計學意義，即關系強度顯著增強間接使用行為對醫患溝通的正向影響，f2=0.109，影響中等，模型解釋力R2由0.263 提高為0.386，H7成立。同時模型的SRMR=0.031，小于0.05，NFI=0.905，大于0.9，模型擬合程度較好。

表5 調節變量檢驗

四、討 論

（一）理解醫生間接系統使用行為的合理性

本研究結果顯示，醫生的電子病歷系統間接使用行為普遍存在，同時感知有用性正向影響間接系統使用行為，假設H1 未得到支持。這可能是因為以往對間接系統使用的行為屬性認知存在偏差，醫生的間接系統使用行為并不意味著醫生對電子病歷系統的拒絕態度，將電子病歷系統相關工作視為管理事務。間接系統使用行為與醫生對電子病歷系統的接受程度存在一致性，感知有用性越高，醫生對電子病歷系統的功能效用滿意度越高，而間接系統使用行為也越多，說明間接系統使用行為能滿足醫生對系統的效用需求，是一種積極的“逃避”行為。研究結果也表明，間接系統使用行為正向影響醫生的任務績效和醫患溝通質量，證實了間接系統使用行為存在積極效應。2017 年衛健委發布《關于印發電子病歷應用管理規范（試行）的通知》，第16條提出“電子病歷系統應當設置醫務人員書寫、審閱、修改的權限和時限。實習醫務人員、試用期醫務人員記錄的病歷，應當由具有本醫療機構執業資格的上級醫務人員審閱、修改并予確認。上級醫務人員審閱、修改、確認電子病歷內容時，電子病歷系統應進行身份識別、保存歷次操作痕跡、標記準確的操作時間和操作人信息”，這表明電子病歷系統使用對象并不局限于主管醫生，并未禁止間接系統使用行為，給予了醫生一定的操作自主權。醫生繁重的工作負荷一定程度上導致了間接系統使用行為的產生［2］，醫院的研究生、實習生和規培生等作為醫療團隊的成員，需要協助醫生提供醫療服務，這又為醫生的間接系統使用行為提供了便利條件。社會和公眾對醫生的認知傾向于提供診療服務，這降低了醫生采取間接使用行為的心理負擔。因此基于醫生行為的積極性、政策制度的寬松性、醫療工作的屬性和社會普遍認知，間接使用行為有其存在的合理性和積極效應，醫院管理者不應全部否定，應對其進行合理性的評估和規范化的管理。

（二）建立間接系統使用制度

本研究結果顯示，感知風險對醫生的間接系統使用行為無顯著影響，這可能是因為醫生工作本身充滿著極大的不確定性和風險性，因此醫院管理者應從制度層面規范醫生的間接系統使用行為，降低行為風險，更大限度發揮行為效用。建立醫生間接系統使用制度，完善電子病歷系統管理制度。明確間接系統使用行為中醫生和代理人（代替醫生使用電子病歷系統的其他醫生、規培生或實習生等）各自的責任和義務，規定可授權工作和不可授權工作，確定醫生不同場景下的授權方式和授權后審核制度，合理分擔醫生的工作任務。在電子病歷系統中增加代理人使用路徑，保留使用痕跡，規定代理人的使用方式。實習生使用電子病歷系統之前進行相關培訓，提高實習生對系統的熟悉程度，增強間接使用行為的效率和效果。

（三）強化醫院信任文化建設

本研究結果顯示，關系強度正向調節間接系統使用行為與醫生任務績效和醫患溝通之間的關系，在關系強度高的環境下，醫生和中間用戶之間的信息流動頻繁。關系強度是一種軟文化因素，因此醫院管理者應注重醫院信任文化的培養，發揮我國社會獨特的人際關系和文化氛圍對工作績效的促進作用，提高醫生和中間用戶之間的信任感，加深醫生和中間用戶的關系強度，強化雙方的責任感，優化醫生間接系統使用行為的積極效用，避免間接系統使用行為的潛在風險。

（四）優化電子病歷系統功能

本研究結果顯示，醫生對電子病歷系統的感知易用性負向影響間接系統使用行為，即醫生傾向于將操作復雜或使用不便的系統任務交由中間用戶完成。這可能與醫生繁重的工作負荷有關。因此醫院管理者若致力于減少醫生的間接使用行為，應優化電子病歷系統功能，提高系統的可操作性、使用的便利性和運行速度。醫院管理者若致力于促進醫生的間接使用行為，應進一步提高醫生對電子病歷系統的感知有用性?，F階段電子病歷系統主要用于存儲和傳輸患者數據，對醫生診療服務的智能輔助功能不足，因此電子病歷系統應進一步與現代化信息技術相結合，充分發揮醫院電子病歷系統的數據資源功能。同時，隨著信息技術的發展，間接系統使用行為可通過中間用戶緩解醫生的使用壓力，對醫院信息化發展具有重要意義。