醫療衛生服務的公眾認知對國家認同的影響研究
——基于CSS2021數據的實證分析

石 震

內蒙古醫科大學衛生管理學院，內蒙古 呼和浩特 010110

國家認同是當今中國國家建設的基礎性工程［1］，指的是生活在某一國家之內的公民在對自己國家的歷史文化傳統、道德價值觀、理想信念、國家主權等熱愛基礎上而建立起來的認同［2］，本質是公眾對自我與國家之間存在的內在一體性的認同［3］。其有效維持建立在現代國家能夠有效滿足公民的基本權利需求之上，包括國家滿足領土內居民基本社會需求，保護與發展公民基本權利的程度，以及國家保證個人福祉的能力［4］。

醫療衛生服務作為最基本的公共服務，是滿足公眾美好生活需求和健康追求的基本保障。醫療衛生服務作為當前健康中國建設的重要一環，在實現“人人享有”目標的同時，蘊含了提供公平服務、無差異服務和無歧視性服務的社會屬性［5］。更高水平的醫療衛生服務是普通群眾最關心、最敏感的利益，直接決定著各民族群眾的人心向背，決定著國家認同感的培育與強化［6］。具體來說，國家是公共機構的終極代表和公共性的終極體現［7］，國家向公眾提供醫療衛生服務等公共服務的過程，就是國家形象以制度組織代理人的形式與公眾日常生活實踐密切互動的過程，公眾在這一過程中形成對抽象國家形象的具體感知，從而生成國家認同。國家認同的構建需要深入公眾的日常生活實踐中，實現國家認同構建機制與人民生產生活的日常實踐有效對接［8］。因此，向公眾提供高質量的醫療衛生服務成為國家通過福利政治構建治理績效合法性的有效途徑［9］。但是，醫療衛生服務的客觀供給與公眾的主觀感知存在偏差，即醫療衛生服務的廣覆蓋和高效率需讓公眾有積極的、正向的主觀感受和認知，這種切身感受會在很大程度上影響公眾的國家認同。

基于此，本文認為公眾對醫療衛生服務的認知、評價與反應事關個體生命健康的日常實踐和國家形象的感知，以醫療衛生服務的公眾認知為切入點，可以有效聯結和打通國家認同的宏大敘事和公眾個體日常生活敘事之間的壁壘。本文運用2021年中國社會狀況綜合調查數據（CSS2021）開展醫療衛生服務的公眾認知對國家認同影響的實證研究，具體探討公眾對醫療衛生服務宏觀制度認知和就醫過程的身體化實踐是如何影響國家認同的，進而嘗試提出國家認同培育的健康治理方案。

一、醫療衛生工作與國家認同構建的歷史演進與當前研究

近代中國，醫療衛生工作作為“現代中國”完成基本構造與建設任務的一個重要步驟，開始走入國家管理范圍［10］。當時的“衛生建設”超越治病救人的倫理規訓和技術應用，被提升到關乎頂層設計與底層呼吁的國家治理體系建設的高度［11］，通過“醫療來組織社會”成為國家衛生建設的一條主線［12］，國家通過將醫療制度收束進自身控制秩序以獲得政治合法性認同［13］。尤其在民國時期，隨著西方醫學知識技術和衛生觀念作為舶來品引入中國，基于西方醫學知識、技術和理念的醫療衛生工作不僅成為科學啟蒙和新文化運動的重要組成部分，也成為社會觀念和制度變革的理論資源［14］。借衛生“科學”之名控制人的身體或開展公共租界擴張和租界政治進行殖民權力拓展成為當時的一種常用手段［15］。十九世紀流行病學家魯道夫·佛爾楚有句名言：“醫學就是政治”［16］，醫學經常被置于生物權力的視角下用作社會控制和社會治理的手段［17］。

中華人民共和國成立后，醫療衛生工作成為民族團結工作和國家建設的重要組成部分。首先體現在衛生防疫工作中，當時的衛生防疫工作是在國家衛生部門政治宣傳和社會動員的推動下開展的［18］。整體來看，在防疫運動過程中，隨著生物秩序在基層社會的操練，不僅實現了基層衛生治理體系的建設和對基層社會的治理［19］，也對社會變革和民族意識的形成起到了促進作用［20］。包括黨和國家領導的消滅天花運動，國家制定并推行的公共衛生政策通過國家話語引導和行政組織實施，在成功消滅天花的同時建立起國家共同體，通過公共衛生事業上的治理有效構建起了國家認同的內在基礎［21］。還包括在云南等邊疆民族地區開展的瘧疾防治工作，在成功遏制瘧疾肆虐、減少人口死亡的同時，為新生人民政權在邊疆民族地區的鞏固奠定了良好的民意基礎，加強了邊疆各族人民的國家認同［22］。其次，中華人民共和國成立初期在民族地區以農村巡回醫療形式開展的醫療下鄉運動［23］、“赤腳醫生”工作［24］，也都是國家通過醫療衛生工作獲得認同和合法性的重要政治實踐過程。

當前，醫療衛生工作主要作為民生和公共服務的重要組成部分，與公眾的國家認同感培育和強化關聯在一起。首先，學界從整體上分析了民生、公共服務與國家認同構建的關系。有學者一針見血地指出有效解決民生問題能夠為國家的穩定與發展提供群眾基礎，是國家認同建構的一個重要維度［25］，要把“民生”作為構建國家認同的政治資源，通過“民生政治”，以利益認同為基礎來構建國家認同［26］。從公共服務方面來看，基本公共服務均等化的共享性特點能為公眾提供物質保障和社會基礎，是多民族國家實現民族認同與國家認同和諧共存以及融合統一的重要途徑［27］，具體要通過提升公共服務供給能力，推進基本公共服務均等化，將不同地域的國民整合成為牢固的利益共同體，以良好的公共服務贏得公民對國家、政府及其追求的政治價值的認同和支持［28］。有學者研究發現，通過公共服務可以將國家力量滲透于農民的日常生產和生活之中，從而重構國家權威［29］，在民族地區鄉鎮政府有效履行公共服務職能也成為民族地區國家認同構建的重要途徑［30］?？傊?，高水平的社會建設、民生建設為社會認同、國家認同構建了強大的基礎，也可以使廣大人民群眾產生強烈的國家使命感和民族自豪感［31］。其次，從醫療衛生服務與國家認同的直接建構來看，醫療衛生服務是民生之需，關系到各族人民的健康和各項事業的發展，不斷完善和提高民族地區的公共醫療服務，是民族生存的必然要求，也是國家獲取各族民眾擁護和認同的必然選擇［26］。具體來看，有學者研究發現，免疫接種運動的成敗與該國公民的國家意識具有明顯的內在關聯，公眾主動參與國家推行的免疫接種運動，能夠穩固國家權力、產生公民責任感、增強個人對自我和他人的義務感［32］。也有學者研究了在疫情背景下，英國國民醫療服務體系與國家公民身份認同，認為英國的醫療服務體系是維系民族精神和核心價值的重要平臺，由此在應對突發公共衛生事件中起到了增進國家認同的重要作用［33］。由此可見，醫療衛生工作從近代納入“現代中國”的國家建設中，到當下作為公眾最直接、最關心、最現實的民生問題，關乎公眾的切身利益和公眾對國家形象的感知和認同。

二、資料和方法

（一）數據選取

本研究使用的數據來自CSS2021。中國社會狀況調查是中國社會科學院社會學研究所于2005 年發起的一項全國范圍內的大型連續性抽樣調查項目，目的是通過對全國公眾的勞動就業、家庭及社會生活、社會態度等方面的長期縱貫調查，獲取轉型時期中國社會變遷的數據資料，從而為社會科學研究和政府決策提供翔實而科學的基礎信息。CSS2021 抽取了全國31 個?。ㄗ灾螀^、直轄市，港澳臺地區除外）的151 個縣（市、區）所轄的604 個村（居）委會，共成功回收問卷10 136 份。調查采用了多階段混合概率抽樣方式，調查對象為18～69 周歲的中國公民。調查內容包含公眾的勞動就業、家庭及社會生活、社會態度等方面，其中也包含醫療衛生服務和國家認同的相關變量。

（二）因變量

國家認同感是本研究的因變量。CSS2021采用一組態度問題測量公眾的國家認同感，并且通過對答案賦值，根據得分的高低來判斷國家認同感的強弱。國家認同感測量的6 道問題對應的5 個選項答案是很不符合、不太符合、不好說、比較符合和很符合，分別賦值為-2、-1、0、1 和2 分。CSS2021 在“國家認同感”變量問題中，采用的是隨機AB卷，A卷樣本量為5 120，B 卷樣本量為5 016。本研究通過Cronbach’s α系數檢測回答國家認同感的一組問題是否可以構成一個公眾態度傾向的測量指數。Cronbach’s α系數在0～1，值越大提示內在一致性越強，一般認為系數大于0.6，條目之間的一致性較好。A 卷中這一組問題的Cronbach’s α系數為0.732，B卷中這一組問題的Cronbach’s α系數為0.763，均具有較高的信度，可以構成一個國家認同感強度指數。相比較而言，B卷的一致性更強，信度更高，因此本研究選取B卷的數據展開分析。B卷的變量問題見表1。

表1 國家認同感測量

（三）自變量

1.公眾對醫療衛生服務宏觀制度認知的變量

①醫院信任。問卷詢問“您信任醫院嗎”，以李克特4 點計分法對醫院的信任進行了評價，回答的選項包括“很不信任”“不太信任”“比較信任”和“非常信任”，分別賦值1～4分。②醫療公平。問卷詢問“您覺得當前社會生活中公共醫療的公平程度如何”，回答的選項包括“很不公平”“不太公平”“比較公平”和“非常公平”，分別賦值1～4 分。③醫療安全。問卷詢問“您覺得當前社會中醫療安全的安全程度如何”，回答的選項包括“很不安全”“不太安全”“比較安全”和“很安全”，分別賦值1～4分。④醫療衛生服務提供?；鶎诱嬖谟谄胀ㄈ罕娚磉?，是各民族群眾能夠直接感知和接觸的國家代表，其行為與各民族群眾的生產生活關系最為直接和密切，因而在基層形成的民生問題對國家認同的影響具有直接、直觀、感性和深刻的特點［6］。地方政府提供醫療衛生服務質量的好壞與公眾的日常生活最為緊密，能夠被公眾直接感知。問卷中詢問了公眾對地方政府（所在縣級市、區）提供醫療衛生服務工作的看法?；卮鸬倪x項包含“很不好”“不太好”“比較好”和“非常好”，分別賦值1～4分。⑤醫療保障。問卷詢問“您目前有沒有政府提供的醫療保險或公費醫療”，回答選項包括“有”“沒有”和“不知道有沒有”，把“有”賦值為1，“沒有”和“不知道有沒有”賦值為0。⑥醫保滿意度。問卷詢問“您對政府向老百姓提供的醫療保障的評價”，運用李克特10點滿意度進行評價，1分表示“非常不滿意”，10分表示“非常滿意”，得分越高，滿意度越高。

2.公眾就醫過程的身體化實踐變量

包含醫療機構選擇和醫療機構就醫感受兩個方面。①醫療機構選擇。問卷中詢問了公眾“最后一次看病就醫是到下列哪類醫療機構”，回答的選項包括“村衛生室/社區衛生服務中心”“鄉鎮衛生院”“鄉鎮衛生院以上的公立醫院”“私人診所”和“私立醫院”。本研究將“村衛生室/社區衛生服務中心”和“鄉鎮衛生院”合并為“鄉鎮及以下醫療機構”，賦值為0；“鄉鎮衛生院以上的公立醫院”設為“公立醫院”，賦值為1；將“私人診所”和“私立醫院”合并為“私人醫院（診所）”，賦值為2。②醫療機構就醫感受。問卷中詢問了公眾“到醫療機構就醫時是否有下列問題”，包括“到診所/醫院太遠”“看病或手術預約時間太長”“排隊候診時間太長”“醫療費用太貴”和“醫療水平太低”，回答的選項包括“非常嚴重”“比較嚴重”“不好說”“不太嚴重”和“無此問題”。本研究將“非常嚴重”“比較嚴重”“不好說”和“不太嚴重”設為“是”，賦值為1，將“無此問題”設為“否”，賦值為0。

本研究模型中的自變量和因變量的一般性描述統計詳見表2。

表2 因變量和自變量的描述統計

（四）控制變量

根據以往研究，公眾的經濟因素、社會結構因素、文化因素和代際因素與國家認同感密切相關［34］。因此本研究把性別、民族、教育程度、年齡、城鄉地區、政治面貌、收入水平納入控制變量中。根據世界衛生組織（WHO）的定義，青年為14～44歲，本研究所用數據為18～69歲，所以年齡分組中青年為18～44 歲、中年為45～59 歲、老年為60 歲及以上。收入水平根據學界對中等收入群體的界定，本研究把家庭人均年收入為1萬元以下設定為低收入群體、1 萬～3 萬元為中低收入群體、＞3 萬～7 萬元為中高收入群體、7萬元以上為高收入群體（表3）。

表3 控制變量的基本情況

三、結 果

（一）公眾對醫療衛生服務體系的認知對國家認同的影響

本文運用多元線性回歸模型分析了我國醫療衛生服務的公眾認知對國家認同的影響，著重考察了公眾對醫療衛生服務宏觀制度認知、公眾就醫過程的身體化實踐以及控制變量對國家認同感的影響。在多元線性回歸分析中，一共設置了3個模型，模型1考察了控制變量對國家認同感的影響。模型2 和模型3 是在控制變量的基礎上加了公眾對醫療衛生服務宏觀制度認知變量和公眾就醫過程的身體化實踐變量。結果見表4。

表4 多元線性回歸分析模型結果 （非標準化回歸系數）

首先，在模型1 中，政治面貌、教育程度和收入水平對國家認同感有顯著影響。其中，黨員比非黨員的國家認同感更高（P＜0.01）。教育程度對國家認同感有顯著的正向效應，對比教育程度為小學及以下的公眾，教育程度為初中及以上的公眾國家認同感顯著更高（P＜0.01 或P＜0.05）。收入水平對國家認同感呈現復雜的影響機制，相較于低收入，中低收入和中高收入與國家認同感呈正相關，即收入水平在中高收入以下的公眾，收入越高，國家認同感越高，尤其在中低收入群體方面，影響顯著（P＜0.01）。但是高收入群體中，收入水平與國家認同感呈現負相關，即越是高收入群體，國家認同感越低。這與國內外很多學者的研究結果一致，在全球化時代，一個國家的精英人群更重視全球認同，而國家認同相對較低［35］。本研究沒有發現性別、民族身份、城鄉類型和代際群體對國家認同存在顯著影響。

其次，在模型2中，公眾對醫療衛生服務宏觀制度認知的多個方面對國家認同存在顯著影響。公眾對醫療安全（P＜0.001）、醫療公平（P＜0.001）、地方政府醫療衛生服務提供質量（P＜0.001）的認知以及醫保滿意度（P＜0.01）都對國家認同感具有顯著的正向促進作用。國家醫療越安全、國家醫療越公平、地方政府醫療衛生服務提供越好、公眾對醫保滿意度越高，公眾的國家認同感越高。從模型1 到模型2，模型的擬合度從0.016 提升到0.072，說明公眾對醫療衛生服務宏觀制度的認知對國家認同感具有相對較強的解釋力。在加入公眾對醫療衛生服務體系宏觀制度的認知變量后，政治面貌、教育程度，收入水平與國家認同感依舊存在顯著關系。此外，性別因素與國家認同感的關系顯著，男性比女性的國家認同感低（P＜0.1）。公眾是否有醫療保障以及公眾的醫院信任與國家認同感不存在顯著關系。

最后，在模型3中，加入了公眾就醫過程的身體化實踐變量，包括醫療機構選擇和醫療機構的就醫感受兩個方面。在醫療機構就醫感受方面，研究并未發現反映“看病難、看病貴”的幾個維度（如到診所/醫院太遠、看病或手術預約時間太長、排隊候診時間太長、醫療費用太貴、醫療水平太低等）與國家認同感的顯著關系。但是研究發現，醫療機構選擇與公眾的國家認同感呈顯著關系（P＜0.01），尤其是跟看病就醫選擇去鄉鎮及以下醫療機構的公眾相比，選擇去公立醫院的公眾國家認同感更高。在加入模型3的變量后，公眾醫療安全認知、醫療公平認知、地方政府醫療衛生服務提供和醫保滿意度與國家認同感依舊保持顯著關系。

（二）穩健性檢驗

為了檢驗上述研究結果的穩健性，本研究采用了替換變量的方法，重新構建了新的因變量——國家認同感進行穩健性檢驗。本研究所用的CSS2021數據，在國家認同這一問題上采用了隨機AB 卷的方式開展數據收集，上述研究過程運用了隨機問卷B 的數據。在進行穩健性檢驗中，使用隨機問卷A中的國家認同感替換隨機問卷B 中的國家認同感。經檢驗，國家認同感在醫療衛生服務宏觀制度的公眾認知和公眾就醫過程的身體化實踐方面的顯著影響因素與本研究的研究結果基本一致，醫療公平、醫療安全、醫保滿意度、地方政府醫療衛生服務提供和醫療機構選擇等核心自變量都對國家認同感有顯著影響?？刂谱兞拷逃潭?、政治面貌也與國家認同感存在顯著正相關，與前文一致。同時，也存在一些差異，性別、代際群體和醫療保障情況表現出與國家認同感的顯著關系。醫療機構就醫感受在穩健性檢驗模型依舊不顯著。整體來看，本研究結果具有一定的穩健性。

四、討 論

醫療衛生服務的公眾認知與國家認同感的關系研究是基于公眾日常生活視角探索“國家認同何以可能”的一種健康治理路徑。本文使用CSS2021數據，運用多元線性回歸的方法，實證研究了公眾對醫療衛生服務宏觀制度認知和就醫過程的身體化實踐是如何影響國家認同的。

（一）我國公眾的國家認同感整體較高

公眾的政治面貌對國家認同感存在顯著影響，尤其相較于非黨員，我國黨員的國家認同感更高。同時，公眾的教育程度越高，國家認同感越高，這與袁玉芝［36］在2021 年最新開展的研究結論一致。因此，我們要重視教育在國家認同感培養中的作用，把國家認同感和中華民族共同體意識的培養置于教育的全體系和全過程中。

（二）公眾對醫療衛生服務宏觀制度的認知極大地影響了國家認同

公眾對醫療公平、醫療安全、地方政府醫療衛生服務提供的認知和公眾的醫保滿意度與國家認同呈正相關。自2009年實行“新醫改”以來，我國始終秉持著“公益性”的醫改方向，圍繞人人享有基本醫療服務的目標，努力為公眾提供安全、有效、方便和廉價的基本醫療衛生服務，這在滿足公眾美好生活需要的同時，進一步增強了民眾對國家的認同感和自豪感。

（三）公眾就醫過程的身體化實踐影響國家認同

公眾就醫過程的身體化實踐對國家認同有顯著影響，尤其表現在公眾看病就醫的醫療機構選擇上，選擇去公立醫院的公眾國家認同感顯著更高。公立醫院是我國醫療衛生服務體系的主體，要注重提升公立醫院的人文關懷［37］。本研究并未發現醫療機構就醫感受，如反映“看病難、看病貴”多個維度的問題與國家認同感之間的顯著關系，這與我們的一般經驗認知有所差異?？赡艿脑蚴?，過去多年我國醫藥衛生體制改革取得顯著成效，有效緩解了“看病難、看病貴”問題，所取得的諸多成效讓公眾感受到了國家的努力，雖然這方面還有不足，公眾仍有微詞，但并未影響公眾的國家認同感。但也需要注意的是，在構建國家認同中，除了宏大敘事外，也要注重探求公眾的日常生活實踐。在未來醫療服務體系改革中不僅要注重宏觀制度的改革，也要從醫療衛生服務提供的過程入手，提供更有溫度的醫療衛生服務。

（四）從健康治理的角度探索國家認同構建的路徑

社會共同體成員享受適度的福利保障待遇而產生的對社會公平正義實踐效果的感知和吸納，從而輸出積極的社會資本存量，進而躍升至對國家及其政權合法性的普遍認可［38］。從健康治理的角度探索國家認同構建的路徑需要做好以下兩點。第一，重視健康因素對社會正義和公眾日常生活的有效連接。健康是現代社會中公眾超越地域、文化和民族身份的普遍追求和核心利益，與公眾的日常生活實踐緊密聯系，能有效連接個體生活與制度生活，構建國家認同。公眾對健康追求的過程是公眾健康權利的實現過程，通過這一過程實現公民的公平平等從而建立起統一的政治認同。習近平總書記在黨的二十大報告中指出：“人民健康是民族昌盛和國家強盛的重要標志，把保障人民健康放在優先發展的戰略位置，完善人民健康促進政策?！保?9］全民健康已經提升到國家戰略層面。健康促進已經成為我國國家認同構建的重要政治資源和路徑依賴。第二，進一步深化醫療等基本民生領域改革，不斷滿足公眾的美好生活需求，夯實公眾健康促進的重要支撐。在醫療衛生服務改革中利用自下而上的公眾視角，暢通公眾參與健康治理的路徑［40］，持續提升醫療衛生服務體系的能力，著力保障醫療衛生服務體系的公平正義，大力推進醫療衛生服務的人文關懷，讓公眾在醫療衛生服務過程中感知獲得感、幸福感和安全感，從而不斷生成國家認同。需要注意的是，健康治理的實現也需要不斷提升國家治理體系和治理能力現代化，因為社會政治制度導致的分層效應會直接影響公眾的健康水準，沒有良性發育的社會，很難有高質量的全民健康［41］。

需要指出的是，本文在研究中存在一些局限。受限于數據的變量設置，本文研究中未能完整構建醫療衛生服務的公眾認知體系，不能更為細致表現公眾對醫療衛生服務體系全貌的認知，這需要進一步數據的補充研究。此外，國家認同是一個內涵豐富的概念，國家認同構建是一個復雜的系統工程，在不同的群體、不同的區域、不同的時境可能都存在較大差異。本文僅從健康治理的視角，以醫療衛生服務公眾認知的角度為探討國家認同的生成機制提供一些思考，還需要在未來進一步細致研究。

（本論文使用數據全部/部分來自中國社會科學院資助的《2021 年中國社會狀況綜合調查》。該調查由中國社會科學院社會學研究所執行，項目主持人為李培林。作者感謝上述機構及其人員提供數據協助，本論文內容由作者自行負責。）