緊密型縣域醫共體醫保打包支付對患者就診流向的影響

吳宜欣，李躍平

1. 福建醫科大學衛生管理學院，2. 圖書館，福建 福州 350122

習近平總書記2021 年在福建考察時強調，“十四五”期間要堅持人民至上、生命至上，繼續深化醫藥衛生體制改革，增加醫療資源，優化區域城鄉布局，做到大病不出省，一般病在市縣解決，日常疾病在基層解決，為人民健康提供可靠保障。自2017年國務院提出在縣域內組建醫療衛生共同體以來，我國縣域醫共體建設穩步推進［1］。2019年5月，國家衛生健康委下發《關于推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的通知》（國衛基層函〔2019〕121號）［2］，提出進一步促進緊密型醫共體建設，強調深化醫保支付方式改革，加強“三醫”聯動，完善醫?？傤~付費等多種付費方式，探索實行醫保按人頭總額預算管理。當前，我國各地積極開展縣域緊密型醫共體醫保支付方式改革，助力推進分級診療格局構建，并初見成效［3-4］。本研究對福建省M 縣緊密型縣域醫共體實行醫保打包支付改革前后的門診、住院患者流向進行分析，為發揮醫保支付方式的經濟杠桿作用，促進形成合理就醫秩序提供實踐經驗和對策建議。

一、資料和方法

（一）資料來源與指標選擇

福建省M 縣緊密型縣域醫共體于2019 年1 月開始實行醫共體醫保打包支付。本研究相關政策文件及實施方案來源于福建省衛生健康委員會、福建省醫療保障局及M 縣總醫院。定量數據來源于市醫療保險數據系統，按緊密型縣域醫共體建設監測指標計算口徑提取目標醫共體2018 年1 月—2021年9月的評價指標月度數據。

選取的縣域間流向指標為：①縣域內就診人次，即參保人員縣域內門急診人次；②縣域就診率，即參保人員縣域內門急診人次/參保人員門急診人次；③縣域內住院人次，即參保人員縣域內住院人次；④縣域內住院人次占比，即參保人員縣域內住院人次/參保人員住院人次。

選取的縣域內流向指標為：①基層就診人次，即參保人員縣域內基層醫療機構門急診人次；②基層就診率，即參保人員縣域內基層醫療機構門急診人次/參保人員縣域內門急診人次；③基層住院人次，即參保人員縣域內基層醫療機構住院人次；④基層住院人次占比，即參保人員縣域內基層醫療機構住院人次/參保人員縣域內住院人次。

（二）研究方法

1.描述性分析

將各項定量指標的月度數據匯總為年度數據進行描述性分析，初步了解其基本變化情況。由于2021 年數據收集截至9 月，縣域內就診人次及住院人次、基層就診人次及住院人次2021年的年度數據不完整，不具有可比性，這四項指標2021 年數據不納入描述性分析。

2.間斷時間序列分析（interrupted time series analysis，ITSA）

間斷時間序列分析是一種準實驗研究設計，通過收集干預實施前后多個時間點上測量的結果指標相關數據，比較結果指標在干預實施前后的水平變化和趨勢變化，從而評估干預是否對結果指標產生影響［5］。在進行間斷時間序列分析之前，首先采用Cumby-Huizinga檢驗分析時間序列是否存在自相關，ADF 檢驗分析時間序列是否平穩。若時間序列不存在自相關且平穩，采用OLS 構建模型；其他情況則采用GLSE 構建模型，用Prais-Winsten 估計實現。具體的ITSA模型及變量說明如下：

Yt=β0+β1×time+β2×intervention+β3×posttime+εt

Yt為因變量，通?？梢允菙祷蚵?；time 是時間計數變量，time=0，1，2，……，n-1，其中n為觀察點的個數；intervention為干預指示變量，干預前觀察點取值為0，干預后觀察點取值為1；posttime 為干預后時間計數變量，干預前的觀察點posttime 取值為0，干預后第一個觀察點posttime 取值為0，第二個觀察點posttime 取值為1，依此類推；β0是一個常數項，是干預前Y的初始水平；β1為干預前的斜率，表示干預前的變化趨勢；β2為干預后的水平改變量；β3為干預后的斜率改變量；εt為t時刻的殘差，表示沒有被回歸模型解釋的變異。

本研究以2019 年1 月作為政策干預節點，2018 年1—12 月為改革前階段，2019 年1 月—2021年9 月為改革后階段，為消除春節影響去掉各年度的2 月數據，前后共計41 個觀測點，將各項指標作為因變量納入模型進行回歸分析。采用Statistic16.0 進行數據統計分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

二、結 果

（一）M縣醫共體實行醫保打包支付總體概況

M 縣總面積1 503.83 平方千米，位于福建省東部，下轄11 個鎮和5 個鄉。2021 年常住人口25.9 萬人，地區生產總值389.78 億元。M 縣于2017 年9 月組建緊密型縣域醫共體，掛牌成立M 縣總醫院，2019 年開始實施醫保支付方式改革。截至2021 年末，醫共體模式下共有公益性醫療衛生機構258家，其中縣級醫院4 家、社區衛生服務中心1 家、鄉鎮衛生院15家、村級衛生所238個。

M 縣緊密型縣域醫共體于2019 年開始實施醫保支付方式改革，按照“統一預算、總額預付、超支不補、結余留用”的原則，將縣域內所有參保人員上年度就醫產生的醫?；鹬С龅?0%加上本年度醫?；鹗杖氲?0%作為總額，打包給醫共體使用，按月預付，年終統一決算，基金超支由醫共體承擔，結余由醫共體留用，留用的醫?；鹂杉{入醫院的醫療服務性收入，由總醫院分配。打包支付總額由職工醫?；鹋c城鄉居民醫?；鸢凑账急壤M行提取，但不超過本年度縣域內醫保統籌基金總收入。打包基金的支出范圍包括縣域內所有參保人員在縣域內外就醫產生的醫?；鹬С?。醫保經辦部門對醫共體執行醫保服務協議及為參保人員提供醫保醫療服務等情況進行年度考核，從醫共體當年度打包支付總額中提取10%作為年度考核款，年度考核款發放與考核評價結果掛鉤。

（二）患者就診流向變化

1.縣域間就診流向變化基本情況

從門診上看，2018—2020 年縣域內就診人次呈逐年上升趨勢，從280 400 人次上升至391 402 人次；2018 年—2021 年9 月縣域就診率總體呈上升趨勢，從71.224%上升至71.473%。在住院方面，2018—2020 年縣域內住院人次數總體呈波動下降趨勢，從23 141人次下降至20 895人次；2018—2021年9 月縣域內住院人次占比逐年下降，從60.634%下降至53.246%（表1）。

表1 縣域間就診流向變化基本變化情況

2.縣域內就診流向變化基本情況

在門診方面，2018—2020 年M 縣醫共體的基層就診人次呈逐年上升趨勢，從216 628 人次上升至233 068 人次；2018—2021 年9 月基層就診率持續下降，從77.257%下降至57.594%。在住院方面，2018—2020年基層住院人次呈逐年下降趨勢，從637人次降至460人次；2018—2021年9月基層住院人次占比持續下降，從2.753%降至1.715%（表2）。

表2 縣域內就診流向基本變化情況

3.縣域間就診流向間斷時間序列分析

縣域間就診流向間斷時間序列分析的結果見表3。從門診流向看，門診的縣域內就診人次在醫保打包支付改革前無顯著變化，改革后水平增加2 989.155 人次（β2=2 989.155，P=0.013），斜率顯著上升，增加540.746 人次/月（β3=540.746，P=0.039）；門診的縣域就診率在改革前平均每月下降0.843%（β1=-0.843，P＜0.001），改革后水平上升2.753%（β2=2.753，P=0.004），斜率增加了0.953%/月（β3=0.953，P＜0.001）。從住院患者流向看，縣域內住院人次在改革前后無顯著變化；縣域內住院人次占比在改革前每月下降1.243%（β1=-1.243，P＜0.001），在改革后水平上升了7.964%（β2=7.964，P＜0.001），斜率增加了0.965%/月（β3=0.965，P＜0.001）。

表3 縣域間就診流向間斷時間序列分析的結果

4.縣域內就診流向間斷時間序列分析

縣域內就診流向間斷時間序列分析的結果見表4。在門診流向上，門診患者的基層就診人次在改革前后無顯著變化；門診的基層就診率在改革前無顯著變化，改革后水平下降5.465%（β2=-5.465，P=0.001），斜 率 下 降0.574%/月（β3=-0.574，P＜0.001）。在住院患者流向上，基層住院人次在改革前平均每月下降5.118 人次（β1=-5.118，P＜0.001），改革后水平上升34.405 人次（β2=34.405，P=0.001），斜率增加了4.084 人次/月（β3=4.084，P=0.002）；基層住院人次占比在改革前平均每月下降0.189%（β1=-0.189，P＜0.001），改革后水平上升0.830%（β2=0.830，P=0.013），斜率增加了0.170%/月（β3=0.170，P=0.001）。

表4 縣域內就診流向間斷時間序列分析的結果

三、討 論

（一）縣域醫共體實行醫保打包支付有助于減少患者縣域外就診

“統一預算、總額預付”的機制設計將縣域內參保人員在本醫共體外就診產生的醫保費用也包含進了打包預付給醫共體的醫?；鹬?，醫保經辦機構不再另外支付，而是從預付給醫共體的基金中結算劃給醫共體外醫療機構。一方面，這對醫共體而言意味著既得利益的流失；另一方面，醫共體無法控制縣域外醫療機構的診療行為，也無法控制患者在縣域外就診時產生的醫療費用，給醫共體基金節約造成困難，不利于醫共體實現基金結余，甚至會帶來超支風險。在經濟利益的激勵約束下，為了占有更多的基金份額，也為了加強對基金使用的控制，醫共體會主動采取措施，通過提升自身服務能力和服務質量、加強居民健康管理、推進家庭醫生簽約等方式努力留住患者，引導患者回流，使縣域內參?；颊弑M可能被本醫共體收治［6］。本研究結果顯示，M 縣醫共體實施醫保打包支付后，門診和住院患者的縣域間就診流向都發生了積極的變化，這與當前的研究結果一致［7-8］。門診的縣域內就診人次和縣域就診率的增長趨勢表明，實行醫保打包支付后醫共體有效地將門診患者留在縣域內就診，并實現了門診患者回流。改革后縣域內住院人次占比顯著上升，且下跌趨勢得到了緩解，表明改革對減少縣域內住院患者外流有一定積極影響。

此外，本研究中M 縣醫共體改革后門診縣域就診率的增量小于縣域內住院人次占比，但門診縣域就診率最終轉為上升趨勢而縣域內住院人次占比仍呈下跌趨勢，這是由于改革前縣域內住院人次占比下跌趨勢較門診更為嚴峻。究其原因，可能是患者流向不僅取決于供方引導，還與患者的自我判斷及就醫選擇有關［9］?；颊咦栽u病情嚴重程度和對醫療資源的需求量會影響其就醫選擇，當患者認為病情較為嚴重時，出于對醫療資源和醫療服務能力的考量，更傾向于在上級醫院就診。普遍而言，住院患者的病情通常重于門診患者，對醫療資源的需求也更大，因此住院患者較門診患者更容易被縣域外的上級醫院吸引［10］。這也提示M 縣醫共體住院服務能力仍然不足，要重點提升疑難危急重癥疾病的診療能力，滿足住院患者就診需求，以實現住院患者真正向縣域內的回流。

（二）縣域醫共體實行醫保打包支付對患者向基層分流的助力不足

分級診療旨在建立“基層首診，雙向轉診，急慢分治，上下聯動”的醫療衛生服務體系，形成“健康進家庭、小病在基層、大病到醫院、康復回基層”的就診格局?；颊咴诳h域醫共體內的無序就醫會造成基層醫療資源閑置和縣級醫療資源大材小用，本質上都是對醫共體內醫療資源的浪費，增加了醫共體非必需的醫療成本支出?！俺Р谎a、結余留用”這一機制期望縣域醫共體在節約醫療成本支出這一目標的驅動下，為實現資源效用最大化而主動優化就醫秩序。一方面根據患者疾病的輕重緩急將其分流至醫共體內層級合適的醫療機構就診，以相對較低的治療成本為患者提供適宜的服務，以實現分級診療的目標；另一方面，主動將醫療衛生服務關口前移，重視健康管理和家庭醫生簽約服務，變治病為防病，從根源上減少醫療成本支出。

分級診療不是一味地強調基層分流，而是應考量患者病情與醫療機構定位、能力，往合適的醫療機構分流。一般來說醫共體應將門診、康復和護理等服務分流至基層醫療機構，危急重癥的住院診療等服務則主要由縣級醫療機構承擔。但M 縣整體醫療服務能力不足，基層醫療機構基礎尤為薄弱，基層門診和住院服務供給都尚未實現目標，遠低于福建省平均水平，因此就現狀而言，M縣醫共體內的門診和住院患者都還側重于向基層分流，但隨著分級診療建設的推進，要將重心逐步轉為患者在醫共體內各層級間的有序分流。

從本研究結果來看，M 縣醫共體醫保打包支付實施后縣域內就診流向并沒有實現預期中的正向變化，于亞敏［11］的研究也發現醫共體實施醫保打包支付后縣域內就診秩序并未得到改善。改革后M縣醫共體沒有實現門診患者在縣域內就診流向的優化，這與相關研究結果一致［12-13］。結合門診患者在縣域間流向的變化來看，提示基層就診率下降是由于醫保打包支付實施后門診的縣域內就診人次增量集中在縣級醫院，基層服務量沒有同步增加。從住院服務看，改革后基層住院人次和基層住院人次占比下跌趨勢放緩，但整體上基層住院服務量仍然在減少，2021年住院患者的基層住院人次占比僅為1.715%。M 縣醫共體患者分流的效果與預期不符，一方面可能是由于該縣域此前醫療資源建設投入集中在縣醫院，基層醫療機構底子薄弱。改革實施后，醫共體采取行動引導患者分流到基層，但基層醫療機構本身的服務能力還無法滿足患者的醫療服務需求，不能激發患者的下沉意愿。另一方面可能是M 縣醫共體當前的利益分配機制導致縣級醫院下轉患者動力缺乏［14-15］。該醫共體根據各單位服務量分配基金結余，同時對醫務人員推行績效分配“工分制”管理，這都與服務量有一定關聯。此外，醫共體內轉診機制的不完善，也制約了分流患者的路徑［16］。

比較本研究中門診和住院患者基層分流結果發現，M縣醫共體住院基層分流效果優于門診，基層住院人次占比下跌趨勢有所緩解。一方面可能是由于門診患者的流動性強，門診就診時間短，醫共體難以對門診患者進行持續的引導和追蹤患者就診選擇，而住院服務周期較長，便于醫生與患者接觸展開引導和準備轉診；另一方面住院患者的醫療費用通常高于門診患者，下轉后支出減少得也更多，受到的經濟利益驅動大于門診患者。

四、建 議

（一）堅持醫保打包支付改革方向，進一步完善機制設計

首先要堅持醫保打包支付這一醫保支付方式改革方向，“統一預算、總額預付、超支不補、結余留用”的原則能有效激發醫共體的內在動力，主動采取措施留住患者在醫共體內就診。但當前的醫保打包支付機制設計較為粗放，仍需進一步完善，將縣鄉之間的競爭關系徹底轉為協作關系，激發成員單位及其醫務人員在縱橫雙向上的協作動力，有助于合理就診格局的形成。

首先要擴大資金打包的范圍。除了核定的醫保統籌基金，要將公共衛生服務經費也納入打包范圍。這意味著將公共衛生服務也納入打包服務中，進一步激勵醫共體服務重心由治病向防病轉變，一方面有利于醫共體內各成員單位明確各自在醫療服務、慢病管理、家庭醫生服務等方面需承擔的職責，分工協作；另一方面有助于從根源上實現醫療成本支出的控制。

其次要制定合理的結余分配方案。按一定比例將結余分成總院發展、員工薪酬、風險防范金三部分，保障醫共體的平穩發展。用于員工薪酬的結余也要提前明確各成員單位的分配比例以及考核標準，只有完成相應的考核要求才能獲得分配的份額，超支的資金也要由各成員單位按一定比例共同承擔。完善醫共體、醫共體成員單位及醫務人員的績效考核制度，弱化服務量與績效分配的關聯，提高成員單位及醫務人員在醫療服務質量和與其他成員單位協作等方面的考核比重。通過這一結余分配機制促進成員單位間的利益捆綁，強化醫共體內單位成員間的協作意愿，激勵醫共體內各成員單位主動引導患者有序就診。

（二）推動醫共體內各級醫療機構錯位發展，提升醫共體整體服務能力

各級醫療機構要根據自身職能定位的不同，有重點地錯位發展醫療服務能力，同時各醫療機構之間在服務功能上要相互銜接，以實現醫共體整體服務能力的提升，進而推動患者在縣域間和縣域內的有序就診。

在縱向上，縣級醫療機構要側重住院服務，加強急危重癥搶救、疑難疾病診治和復雜手術開展的能力，除了更新醫療設備配置，還要強化人才隊伍的建設，尋求大型醫院結對幫扶，引進和培養高層次衛生技術人才?？h級醫療機構的醫療服務能力提升是使患者回流縣域內的重要引力，基層醫療機構則要提升常見病、多發病門診診治和疾病康復護理的服務能力。一方面通過讓縣級醫院醫務人員下基層服務，在短期內快速地彌補基層能力缺口；另一方面要加大對基層的資源投入，實現基層服務能力長足發展。

在橫向上，各醫療機構可以根據自身所長以及所在區域疾病譜重點發展?？?，相鄰的醫療機構錯位發展，協作互補，擴大醫共體的服務能力覆蓋，使醫共體形成健康服務網，能夠承接縣域內居民的健康需求。通過醫共體服務能力的整體提升、各成員單位的錯位發展，吸引患者回流縣域內并在醫共體內有序就診。

（三）發揮健康管理團隊及家庭醫生的健康管理和引導患者的作用

在醫保打包支付這一機制設計下，醫共體為了獲得結余會主動控制醫療費用支出，而減少醫療費用支出的關鍵在于提升居民的健康水平，這要求醫共體服務從以“治病為中心”向以“健康為中心”轉變［16］。醫共體要重視健康管理團隊和家庭醫生簽約服務，一方面發揮健康管理團隊和家庭醫生“治未病”的作用，通過健康教育、定期健康隨訪等方式幫助居民保持健康、預防疾??；另一方面通過健康管理團隊和家庭醫生加強對慢性病、常見病的管理，延緩病程，早發現早治療，以相對較低的資源消耗獲得適宜的治療。

同時，健康管理團隊和家庭醫生簽約制度有助于引導患者有序就診，助力分級診療。以鄉鎮（街道）為單位劃分健康管理團隊和家庭醫生簽約服務范圍，有助于加強醫共體對患者健康狀況和就診流向的掌握、管理，通過與患者的接觸增加患者對基層醫療機構和基層醫務人員的信任感，教育引導患者建立有序就醫的觀念；將家庭醫生簽約服務與醫保報銷掛鉤，提高接受家庭醫生團隊服務（在基層首診、經家庭醫生團隊轉診）患者的醫療費用報銷比例，通過經濟利益驅動引導患者在基層就診。

（四）完善雙向轉診機制，提高醫療服務連續性

建立有序的就醫格局不僅是明確落實各級各類醫療機構的功能定位，更重要的是實現各級各類醫療機構在服務功能上的連續銜接。提高醫共體內醫療服務連續性，關鍵在于完善醫共體內的雙向轉診制度，首先要制定明確的轉診標準和轉診流程方案，制定清晰的轉診疾病種類、分級目錄，對符合要求的患者按規定流程轉診；其次，醫共體內各級各類醫療機構間要實現患者信息共享，以提高醫療服務的連續性，既能更準確地為患者提供無縫銜接的治療，又能減少資源浪費，提高工作效率。