《神農本草經》與經方應用之附子篇

袁 旭，袁紅霞

（天津中醫藥大學管理學院，天津 301617）

《神農本草經》（《本經》）是我國最早論述本草的藥學專著，書中多藥證的描述；《傷寒雜病論》將《本經》中“四氣五味”理論進一步發展［1］，且書中經方是方證與藥證結合的典范［2］。 故而將《本經》與《傷寒雜病論》互為參考，可助后世對兩書的理論及應用有更為深刻的理解。

《本經》中記載附子：“一名莨，味辛，溫，有大毒。治風寒，咳逆，邪氣，溫中，金創，破癥堅，積聚，血瘕，寒濕踒躄，拘攣，膝痛不能行步?！薄秱摗?13 方中用附子有20 方，《金匱要略》262 方中用附子有17方，兩書去重后共計35 首。 在性味方面，《本經》中載附子味辛性溫，后世醫家對附子性味的描述多趨于辛甘、大溫或大熱。 在毒性方面，《中華人民共和國藥典》［3］（《藥典》）中記載附子“有大毒”且“孕婦慎用；不宜與半夏、瓜蔞類、貝母類、白蘞、白及同用”，《本經》中將附子歸于下品，取其多毒之意，現臨床使用炮制的附子可顯著降低其毒性［4］。 張仲景多將生附子用于少陰病證中，共8 方，余則全用炮附子。 在用藥劑量方面，附子多以“枚”為計，張仲景對附子的用量中，可根據病情嚴重程度投一至兩枚或三至五枚［5］。 臨床使用應根據患者病情謹慎選擇用藥劑量，宜循序漸進，不可妄投。

1 風寒、咳逆、邪氣

1.1 陽虛感寒

1.1.1 辨析

通過分析《本經》與《傷寒雜病論》可知：寒熱是機體受邪之表現，邪氣即是感受風寒等六淫之邪［6］。又根據患者體質不同，風寒襲人，可致正氣充足抗邪外出之太陽表證，以及素體里陽不足，難以托邪外出，又復感寒邪所致的陽虛感寒證。 陽虛感寒證以里陽虧虛為本，寒邪侵襲為標，又《黃帝內經》（《內經》）云：“陽者，衛外而為固也”，故治當溫里散寒、固表祛邪、表里雙解。 首選辛溫之附子，性溫則溫里散寒、補火助陽，味辛則行氣發散，辛溫并用，溫經復陽而托邪外出。

《傷寒雜病論》中陽虛感寒證的代表方劑為桂枝加附子湯。 《傷寒論》言：“太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！边^汗傷津，陽隨津脫則藩籬不固，營陰失守故遂漏不止；腠理開而不合故惡風［7］。 故用桂枝加附子湯，桂枝湯調和營衛以固表，加附子一枚起振奮陽氣、鼓邪外出、溫經復陽、止汗固表之用；附子與桂枝、芍藥配伍，寒溫并用，斂散相合，以溫中和營，助陽外散而解表。 若素體陽虛、風濕相搏則處以桂枝附子湯，附子與桂枝均性味辛溫，兩者配伍相須而用以溫經燥濕。 若疾病日久，寒濕之邪內侵肌腠而身體骨節疼痛，處以附子湯，方中重用附子辛溫發散久積之寒濕，與白術、茯苓互為佐使，甘溫化濕與辛溫燥濕并用，全方配伍以溫陽散寒、化濕通痹。

1.1.2 驗案

男，35 歲，2021 年2 月16 日初診。 主訴：鼻癢咽癢數年，加重2 月余。 刻診：鼻涕清稀，不耐寒熱，畏寒惡風，自汗較甚，神疲乏力，曾服抗過敏藥物及中成藥不效，納食馨，夜寐酣，大便稀溏欠成形，小便調。 舌質淡紅，舌苔薄白，脈象虛浮。 予桂枝加附子湯加減：桂枝10 g，白芍10 g，熟附子15 g，黃芪10 g，炒白術10 g，防風10 g，生姜10 g，大棗10 g，炙甘草3 g。 7 劑，水煎服。 復診：服藥后諸癥皆減，清涕近無，汗出不多，大便基本成形。 囑其繼服7 劑則愈。

按語：患者鼻癢咽癢數年且伴清涕不止，屬鼻鼽范疇，夫鼻為肺之竅，外邪襲人致鼻鼽當責之于肺；腎為氣之根，久病必傷及腎，腎陽不充則失其統攝，納氣不足、寒水不降反升而上犯清竅，是以鼻中清涕不止。 治當溫肺補腎、理氣通竅、調和營衛。 方中桂枝湯調和營衛，解在表之邪；黃芪、白術、防風取玉屏風散之意，補肺健脾而堅腠理之藩籬；附子辛溫補肺，溫皮腠而調開合、顧護肺衛，更振奮腎中之陽以鼓邪外出。

1.2 宣降失司

1.2.1 辨析

何冰怒不可遏地把照片拍到他桌子上時，白陽正做著跟她結婚的美夢，甚至都想到了把他們的公司打造成百年常青的家族企業，而他就是這個商業帝國里的王者。

“咳逆”一詞在《本經》中較為常見，“咳”為咳嗽，“逆”指方向相反，“咳逆”即氣機宣降失司，當降不降，引而上逆，表現為咳而上氣、喘、嘔、噦等癥。 張仲景治療痰飲咳逆常將細辛、干姜、五味子三藥配伍使用［8］。 《素問·咳論》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。 肺為氣之主，肺臟宣降失司，向上宣散太過則咳逆頻作；腎為氣之根，腎氣不足，納氣不固，故短氣而喘咳。 若少陰不足，里陽不振，托邪乏力，可配伍細辛、麻黃如麻黃細辛附子湯，附子辛溫以溫少陰之里，細辛辛熱以走少陰之經，麻黃辛甘熱可發其表；三者相合，使里溫而陽氣不脫，表透而寒邪得散，咳逆得消。 若里陽愈虛，可伍甘寒之生地黃如腎氣丸。 附子稟純陽而主動，走而不守，生地黃稟陰而靜，守而不走，二者同用，剛柔相濟，動靜相合，同補陰陽。 更有甚者，脾陽不足無以散精，腎陽虧虛無以化氣，濕邪內蘊，積聚于中焦，上逆于肺胃，故而或咳或嘔，如真武湯，方中附子可急救坎中之陽，使陽氣仍歸下焦。

1.2.2 驗案

女，71 歲，2020 年10 月19 日初診。 主訴：咳嗽伴氣喘10 余年，近1 個月癥狀加劇。 既往史：慢性支氣管炎。 刻診：咳嗽有痰，色白質黏，呼吸輕淺，呼多吸少，動輒喘甚，偶有心悸眩暈，神疲乏力；腰背酸痛，下肢浮腫，夜尿頻多，納寐可，大便質稀，小便清長。 舌淡胖，苔薄白，脈沉細滑。 予腎氣丸合真武湯加減：熟地黃20 g，山藥10 g，酒萸肉10 g，澤瀉6 g，牡丹皮6 g，茯苓20 g，熟附子10 g，肉桂6 g，白芍10 g，炒白術10 g，生姜10 g。 14 劑，水煎服。 復診：多年咳嗽氣喘好轉大半，下肢浮腫及心慌心悸亦有所減，唯神疲乏力，故加太子參10 g 補氣健脾，繼服以觀后效。

按語：本證屬腎陽虛衰，腎不納氣之咳嗽氣喘，又兼脾陽虧損，蒸騰乏力，水濕內停，濕泛溢于下而下肢水腫，水飲凌心則心悸，故使用腎氣丸合真武湯原方補腎納氣，斂肺定喘，溫陽化氣利水。

2 溫中、金創

2.1 中陽不足

2.1.1 辨析

脾胃為后天之本、氣血生化之源，李東垣指出“百病皆由脾胃衰而生也”。 脾五行屬土且位居中焦，故“溫中”即溫暖脾胃之意。 《靈樞·五邪》：“邪在脾胃，陽氣不足……即寒中腸鳴腹痛?！标枤庥舳恍?，輸布失調，反順為逆，則中焦虛寒而見氣脹、腸鳴切痛、胸脅逆滿、 嘔吐不食等癥。 《金匱要略·腹滿寒疝宿食》曰：“腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之?！备阶泳诇沃T癥為脾陽虛衰，寒氣上逆而致。 方中附子性味辛溫，溫中散寒，故以之為君；交于守中之甘草，溫胃之粳米，而引至陽明之腹，扶脾胃而緩急迫；伍半夏降逆止嘔、化濕和胃。 諸藥合用以達溫中散寒止痛、和胃蠲飲降逆之功。

2.1.2 驗案

男，42 歲，2020 年8 月12 日初診。 主訴：大便稀溏6 d。 因過飲涼啤酒導致脘腹疼痛難耐，大便稀溏。 刻診：胃脘部畏寒喜暖，疼痛喜按，大便日三行，不甚成形，或伴未消化食物，口干，不甚欲飲，飲后腹中腸鳴，平素畏寒喜暖，納寐可，小便調。 舌淡胖，苔薄白，脈沉細。 予附子粳米湯合苓桂術甘湯加減：熟附子10 g，清半夏10 g，山藥20 g，茯苓20 g，桂枝15 g，炒白術15 g，炙甘草10 g。 7 劑，水煎服。 復診：腹痛大減、大便已較為成形，守方加入黨參10 g、干姜3 g 理氣溫中，續服7 劑而愈。

按語：患者素體陽氣不足，脾陽不運而寒濕內停，今過食生冷而致寒飲下注于胃腸，水氣相搏，以致腸鳴、泄瀉；脾胃虛寒則水谷欠于腐熟，故排泄物中見未消化食物；寒凝胃腸則脘腹冷痛。 治應溫陽散寒，利水除濕。 方中附子溫中祛寒，清半夏溫陽化飲，再加炙甘草可解附子、清半夏之毒，加山藥兼健脾益胃。 另《本經》言山藥“補中，益氣力，長肌肉”，以之代粳米，藥性平和不礙邪，可補耗損之氣陰，同時具有固澀之力，可助他藥達到止瀉的目的［9］。 合苓桂術甘湯溫陽健脾利水?！侗窘洝分杏小盀躅^反半夏”的論述。 現代藥理研究也證明附子與半夏配伍，需得精準辨證，加之合理配伍及得當煎煮，方可祛其毒性而取其藥性，療效顯著［10］。

2.2 皮毛失溫

2.2.1 辨析

金創的文獻研究大多為中醫骨傷范疇，但由外力導致的筋骨皮外傷也會損及氣血臟腑［11］。 即可引申理解為臟腑內瘡瘍損傷。 葉天士《本草經解》對“金創”有如下描述：“金瘡寒則不合，附子溫肺，肺主皮毛，皮毛暖，則瘡口合也?！惫式饎摽蔀槠る硎厮??！督饏T要略》云：“下血，先便后血，此遠血也，黃土湯主之”。 先便后血，便在大腸而血在胃，是血從胃而下注大腸者，故曰遠血。 黃土湯中灶心黃土入肝脾二經，燥濕達木、補中攝血，以濕土而得火化，最能燥濕斂血，恢復脾運；附子辛溫升發、溫暖脾肺，可宣發衛氣于皮毛，溫養肌肉皮毛。 現代藥理研究發現，黃土湯可有效緩解上消化道出血及潰瘍性結腸炎［12］，減少潰瘍面積，治療“金創”。

2.2.2 驗案

女，58 歲，2019 年9 月16 日初診。 主訴：潰瘍性結腸炎10 年余，近2 年加重。 患者數年前無明顯誘因而見大便溏泄并發腹脹，遂來診。 刻診：大便溏泄，日4～5 次，膿血相兼，血色暗紅；便前腹痛，偶見臍下伴左側小腹部疼痛，喜溫喜按；神疲乏力，氣短懶言，納食欠馨，夜寐不實，小便調。 舌暗紅，邊尖齒痕，苔中根薄白膩，脈沉細無力。 予黃土湯合理中丸加減：灶心黃土25 g，生地黃10 g，炒白術10 g，熟附子10 g，黃芩10 g，阿膠10 g，人參10 g，干姜10 g，炙甘草10 g。 7 劑，水煎服。 復診：諸癥減，大便日3～4 次，唯膿血未明顯減輕，遂加炒蒲黃10 g、地榆炭20 g 化瘀止血。 復診后膿血便減輕。 后以黃土湯為主方，配伍健脾溫中、補氣止血之藥加減治療。 歷時1 年后膿血便已消，大便日1～2 次且成形。 隨訪無明顯不適。

按語：潰瘍性結腸炎屬于中醫學痢疾、泄瀉、便血等范疇。 患者久病，神疲乏力伴畏寒喜暖，加之出血部位以腸道為主，出血色深，因而診斷此病屬脾胃虛寒，脾虛失統攝之權而便血。 故以黃土湯溫陽健脾、養血止血，合理中丸溫中祛寒、益氣健脾。 方中附子溫脾陽而暖中焦、止瘀血，溫肺氣而暖皮毛、愈瘡口。

3 癥堅、積聚、血瘕

3.1 辨析

癥堅即癥堅，亦稱為癥瘕，癥瘕病名首見于《神農本草經》，《景岳全書》云：“癥瘕之病，即積聚之別名?！卑Y瘕的病因病機為正氣不足及外邪侵襲兩方面，正虛邪侵，邪正相搏，日久相積而生癥瘕；外邪侵襲產生氣滯、痰濕、血瘀，損傷沖任，沖任受阻，血液運行不暢而留瘀，瘀血滯于少腹，從而生成癥瘕［13］。 血瘕指女子瘀血癥瘕。 多因經來受寒、飲食失度、情志所傷，而致經血搏結，留滯少腹所致。 可見少腹疼痛、觸及包塊伴經脈不調。 《諸病源候論》曰：“血瘕病，婦人月水新下……內有寒熱，與月水合會，為血瘕之聚?！惫蕦Y堅、積聚、血瘕置于一處討論。

薏苡附子敗醬散與大黃附子湯均出自《金匱要略》，薏苡附子敗醬散可治療寒濕血瘀互結所致腸癰之疾。 附子性溫意在振奮陽氣并散寒除濕，助薏苡仁、敗醬草散結排膿、內愈創口。 大黃附子湯可用于治療“脅下偏痛”，此為寒邪凝聚所致，故以溫藥下之。 方中大黃之苦與附子、細辛之溫熱相伍，增其走竄之性而去寒涼之性。 諸藥合用，溫里散寒，通便止痛。 《本草經解》云：“癥堅積聚血瘕者……堅者皆寒凝而血滯之癥也；附子溫熱可軟堅，味辛可散結，溫可行滯也?！倍骄「阶有翜刂?，散寒通結，以化有形之實邪。

3.2 驗案

女，40 歲，2021 年2 月14 日初診。 主訴：少腹疼痛1 年。 患者1 年前受寒即自覺腹部右下側及臍周疼痛，喜溫按。 觸診可見右下腹有一明顯條索狀隆起，按之疼痛難忍。 腹部超聲示：慢性闌尾炎。 刻診：口干口苦，情緒不暢，納寐尚可，大便數日一行，質偏干，小便暢。 舌淡紅，苔薄白膩，脈沉滑。 予薏苡附子敗醬散合大黃附子湯加減：生薏苡仁30 g，熟附子10 g，敗醬草20 g，熟大黃3 g，細辛3 g，柴胡15 g，黃芩9 g，清半夏9 g，黨參10 g，炙甘草3 g。 7 劑，水煎服。 復診：患者右下腹及臍周疼痛均大有緩解，隆起包塊明顯減小，心情舒暢，繼服上方原方7 劑。 復診癥狀基本消失，偶見右下腹輕微隱痛，故袁老師原方制丸劑再投，取“丸者緩也”之意。 數月后包塊全消，腹痛未作。

按語：慢性闌尾炎屬中醫腸癰之范疇。 患者素體陽虛，陽氣不足則推動無力，氣血停聚于胃腸；又外感寒邪，外邪引動內邪，合而為病，寒邪積于腸部，血脈凝滯，久之則血敗肉腐發為腸癰，治以薏苡附子敗醬散溫陽祛寒、消癰排膿。 大便數日一行，故合大黃附子湯溫中散寒、通便止痛。 又患者情緒不暢，則氣機阻滯不利于氣血暢行，故合小柴胡湯疏肝理氣，助上方祛濕化濁，理氣除瘀。

4 寒濕踒躄、拘攣、膝痛不能行步

4.1 辨析

《說文解字》中描述“踒”為足跌也，“躄”為人不能行也，故踒躄可理解為足不能行。 《本草經解》云：“寒濕之氣……拘攣痿躄之癥成焉?！敝赋觥熬袛侌糗L”可由寒濕引起。 《內經》指出：“四肢為諸陽之本”“陽受氣于四肢”。 可知寒邪侵襲易致四肢拘攣疼痛不適。 附子溫可益陽，辛可行濕，可入肝經，又肝主筋脈，故附子可通達表里陽氣，疏通筋脈，散筋脈之寒濕，寒濕祛則拘攣踒躄、膝痛不能行步之癥可愈。 中醫對痹證的論述始見于《素問》：“風寒濕三氣雜至，合而為痹”，即因正氣不足、外感六淫邪氣或內生痰瘀，致經絡痹阻，發生關節肌肉疼痛［14］，故寒濕踒躄、拘攣、膝痛不能行步即可歸納為痹證之范疇。

《金匱要略》 對桂枝芍藥知母湯的癥狀描述為“諸肢節疼痛，身體魁羸，腳腫如脫”。 方中附子辛溫，既助麻黃、桂枝升陽而散寒于表，又助白術溫中而祛濕于里。 寒邪郁閉日久，郁而化熱，可加芍藥、知母兼顧其熱，又防附子過燥傷津。 附子湯出自《傷寒論》，為太陽之陽虛不能與少陰之君火相合而致“身體痛”“骨節痛”。 故用附子益下焦水中之陽，以助上焦之君火。 佐人參、白術、茯苓、白芍健脾益氣而除濕，防陰寒濕邪阻遏陽氣。

4.2 驗案

女，50 歲，2021 年2 月7 日初診。 主訴：手指關節腫脹伴疼痛數年有余，近2 周痛甚。 患者自述雙手指關節不適，觸之疼痛腫脹，關節內可觸及積液，四末欠溫，腰膝酸軟、神疲乏力，脫發較甚，已絕經3年，大便日1～2 次，小便頻數，夜寐多夢，盜汗偶作。舌淡紅，苔薄黃膩，脈弦細。予桂枝芍藥知母湯合附子湯加減：桂枝15 g，炙麻黃10 g，炙甘草10 g，炒白術15 g，防風10 g，熟附子10 g，白芍15 g，知母10 g，茯苓15 g，黨參10 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g。 7 劑，水煎服。 藥后諸癥緩解，關節疼痛腫脹減輕，以溫陽健脾、補腎益氣法加減治療2 個月，患者諸癥減輕，病趨向愈。

按語：患者年僅50 歲卻已停經3 年，且伴腰膝酸軟、脫發、盜汗等癥，故可判斷其肝腎陰陽已然不足，又關節腫脹疼痛，內有積液，則寒濕之邪聚于關節，留而不走，日久則化熱傷陰，故使用桂枝芍藥知母湯通陽行痹、祛風逐濕，方中附子辛溫可溫經止痛，伍炒白術甘溫健脾祛濕，桂枝、麻黃、防風祛風通陽，合知母、白芍養陰清熱。 附子湯中茯苓增其利濕之效，黨參益氣健脾，脾氣健則濕自除，加龍骨、牡蠣取其補腎固精止汗之意。 方中附子對于散筋脈之寒濕有舉足輕重的作用。

5 經方中附子應用的新拓展

張仲景在繼承《本經》所述附子功效的同時，亦在實踐中不斷拓展，其中附子最重要的拓展效能是回陽救逆。 臨床多配伍干姜等辛溫之品，如四逆湯、通脈四逆湯、白通湯等。

張仲景所用之附子有生、炮的不同。 生附子主要功效為回陽救逆，而炮附子則多用于溫陽散寒、補虛止痛。 《本草備要》認為附子“峻補元陽，對陽微欲絕者，回生起死，非此不為功”。 陳修園亦認為附子由其迅發之火性而無所不及，故稱之為“回陽救逆第一品藥”。 更認為在陽氣欲脫證的治療方面，附子與其他無毒藥物相比有著無可替代之功。 《傷寒論》《金匱要略》中附子生用的方劑為四逆湯、四逆加人參湯、通脈四逆湯、通脈四逆加豬膽汁湯、白通湯、白通加豬膽汁湯、茯苓四逆湯、干姜附子湯，共計8 首。 當見“手足厥逆”“脈微欲絕”“利不止”等表現時以生附子入藥，取其辛溫雄烈之氣，振奮陽氣，為回陽救逆之要藥。

6 結語

附子是經方的常用藥物，通過對《本經》中附子的功效與經方中附子的配伍、方證進行分析，發現附子可通過配伍解表藥，補肺益腎、溫經復陽以療風寒、祛邪氣及止咳逆；配伍溫里藥，溫中健脾、溫暖脾肺以療中陽不足、皮腠失溫之金創；配伍逐瘀通經藥，以散寒通結，治療陰寒凝結之癥堅、積聚、血瘕；配伍辛溫發散藥，疏經通脈以療經脈痹阻之寒濕踒躄、拘攣、膝痛不能行步。 在此基礎上，又提出附子生用回陽救逆之法。 張仲景對附子的應用，一方面驗證了《本經》所載附子的各種功效，另一方面也拓展了附子的主治范圍。 故將《本經》與《傷寒雜病論》互參對比學習是對中藥溯源且加強理解的不二法門。