2 型糖尿病患者發生聽力損失的影響因素及列線圖預測模型構建

陳萍 王玉紅

隨著生活水平的提高，糖尿病的發生率不斷增加，其中以2 型糖尿病居多[1，2]。2 型糖尿病可誘發神經病變及人體微血管病變，損害聽覺神經及內耳微循環，進而導致聽力下降（不同程度）[3，4]。龔敬等[5]研究顯示，糖尿病患者聽力損失發病率與正常人相比明顯升高。聽力損失可嚴重影響患者生活質量及身心健康，但是目前由糖尿病引發的聽力受損在國際上重視不足，相關報道較少。因此，分析2 型糖尿病患者發生聽力損失的影響因素并根據分析結果構建列線圖預測模型，以為臨床早期診斷并干預2 型糖尿病患者聽力損失的發生，進而減少其發生率提供參考。

資料與方法

1 資料

收集2018 年9 月～2021 年9 月在本院接受治療的2 型糖尿病患者236 例，根據患者是否發生聽力損失將其分為正常聽力組（137 例）和聽力損失組（99 例）。納入標準：①所有患者均符合《中國2 型糖尿病防治指南》[6]中2 型糖尿病相關診斷標準；②自愿簽署知情同意書患者；③鼓膜完整、無耵聹栓塞及異物患者。排除標準：①由前庭神經炎、梅尼爾病及噪聲損害等其他原因引發的聽力損失患者；②合并嚴重肝腎功能異常及其他全身疾病患者；③合并神經系統疾病患者；④中耳炎引發的聽力損失；⑤內耳結構、血液流向、聽力神經受損等與年齡相關的聽力性損失患者。本研究經倫理委員會批準。

2 方法

2.1 聽力檢測方法

①聲導抗檢測：使用導抗儀（丹麥MEADSENZODLAC 901 型）自動測試患者的蹬骨肌聲反射、鼓室導抗圖，探測音為226Hz，患者均為A 型鼓室導抗圖。②純音測聽：對患者雙耳純音閾進行常規測試（丹麥MADSEN-Xeat 茲達型）。聽力減退標準：參考Beauchamp 分級標準及WHO 聽力損失分級法，高頻聽力減退：擬定4～8Hz 范圍聽閾平均值為40dB。語頻聽力減退：擬定0.5、1、2kHz 氣導聽閾平均值超過25dB。滿足任何一項即可診斷為聽力減退。

2.2 資料收集

收集患者年齡、性別、收縮壓、舒張壓、體質量指數、是否合并糖尿病視網膜病變、既往史（高脂血癥、高血壓等）、病程等資料。

2.3 血清檢測方法

于患者門診入院檢查時采集患者空腹靜脈血，檢測低密度脂蛋白膽固醇（Low density lipoproteincholesterol，LDL-C）、總膽固醇（Total cholesterol，TC）、三酰甘油（Triglycerides，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C）、糖化血紅蛋白（HemoglobinA1c，HbA1c）、凝血酶原時間（Prothrombin time，PT）、胰島素（Fasting insulin，FIN）水平。以彩色多普勒超聲儀檢測頸動脈內膜中層厚度（Intima media thickness，IMT）水平。

3 統計學分析

使用SPSS 25.0 軟件分析本研究數據，計量資料使用均數±標準差（±s）表示，組內及組間比較采用t 檢驗；計數資料采用例（%）表示，組間比較采用卡方檢驗（χ2），以P＜0.05 表示差異有統計學意義。將單因素分析具有差異的結果納入多因素Logistic回歸分析模型分析影響2 型糖尿病患者發生聽力損傷的危險因素，以此為基礎使用R 軟件構建列線圖預測模型，再通過繪制ROC 曲線及擬合度曲線評估模型的區分度及有效性。

結果

1 單因素分析影響2 型糖尿病患者發生聽力損失的因素

對患者資料進行單因素分析結果顯示，年齡、糖尿病視網膜病變、高血壓、PT、FIN 為影響2 型糖尿病患者發生聽力損失的因素（P＜0.05），但與性別、高脂血癥、收縮壓、舒張壓、病程、體質量指數、LDL-C、HDL-C、TC、TG、HbA1c、IMT 無關（P＞0.05），見表1。

表1 單因素分析影響2 型糖尿病患者發生聽力損失的因素

項目例數聽力損失組（n=99）高脂血癥4216（38.10）正常聽力組（n=137）26（61.90）χ2/t 0.312 P 0.577高血壓7843（55.13）35（44.87）8.3100.004病程（年）8.72±2.119.14±2.231.4600.146收縮壓（mmHg）131.78±15.62128.69±15.411.5110.132舒張壓（mmHg）89.26±7.6488.17±7.511.0920.276體質量指數（kg/m2）22.76±3.4522.89±3.530.2820.778 LDL-C（mmol/L）2.89±0.752.76±0.631.4430.150 TC（mmol/L）4.15±1.124.02±0.960.9570.340 TG（mmol/L）1.72±0.421.68±0.370.7740.440 HDL-C（mmol/L）0.98±0.230.94±0.171.5360.126 HbA1c（%）8.14±1.788.02±1.690.5260.599 PT（s）9.23±2.4110.78±2.564.7030.000 IMT（mm）1.21±0.451.15±0.371.1220.263 FIN（μIU/mL）8.67±2.217.02±1.79 6.328 0.000

2 多因素Logistic 回歸分析影響2 型糖尿病患者發生聽力損失的因素

將單因素分析P＜0.05 的因素納入模型，進行多因素Logistic 回歸分析，得出結果，年齡較大、低水平的PT、糖尿病視網膜病變及高血壓為影響2 型糖尿病患者發生聽力損失的獨立危險因素（P＜0.05）。得出最終公式：Z=0.164×年齡+0.336×低水平的PT+0.890×糖尿病視網膜病變+0.835×高血壓-6.744，見表2。

3 構建影響2 型糖尿病患者發生聽力損失的列線圖模型

根據多因素回歸分析結果將年齡較大、低水平的PT、糖尿病視網膜病變及高血壓4 個因素納入模型，構建影響2 型糖尿病患者發生聽力損失的列線圖模型，使用方法：根據不同變量在列線圖頂端做垂線得到相應分值，將各變量分值相加得到總分，再于列線圖低端得到相應的風險總分值。如圖1 所示：年齡越大、PT 值越小分值越高，合并高血壓可得58 分，存在糖尿病視網膜病變可得50 分。

圖1 影響2 型糖尿病患者發生聽力損失的列線圖模型

4 評估影響2 型糖尿病患者發生聽力損失的列線圖模型

以擬合度曲線評估預測模型的有效性，如圖2顯示，χ2=6.357，P=0.421。以ROC 曲線評估列線圖模型的區分度，其ROC 曲線下面積為0.835，特異性、敏感性分別為91.24%、64.65%，見圖3。

圖2 2 型糖尿病患者發生聽力損失的列線圖模型的擬合度曲線

圖3 2 型糖尿病患者發生聽力損失的列線圖模型的ROC 曲線

討論

糖尿病聽力損失常表現為雙側對稱性、漸進性及緩慢的感音神經性耳聾，少數伴有眩暈及耳鳴，以高頻聽力下降為主[7-9]。黃燦等[10]、Ren H 等[11]研究顯示，神經纖維減少、毛細胞缺失及微血管病變在耳蝸底部十分明顯，這也是糖尿病患者發生聽力下降主要以高頻聽力下降為主的原因。但是目前影響2 型糖尿病患者發生聽力損失的因素尚不十分清楚，因此本研究收集2 型糖尿病患者相關臨床資料，分析影響患者發生聽力障礙的因素。

本研究進行單因素分析結果顯示，年齡、糖尿病視網膜病變、高血壓、PT、FIN 為影響2 型糖尿病患者發生聽力損失的因素，但與性別、高脂血癥、收縮壓、舒張壓、病程、體質量指數、LDL-C、HDL-C、TC、TG、HbA1c、IMT 無關。將單因素分析P＜0.05 的因素納入模型，進行多因素Logistic 回歸分析，得出結果，年齡較大、低水平的PT、糖尿病視網膜病變及高血壓為影響2 型糖尿病患者發生聽力障礙的獨立危險因素。分析其原因，可能是因為年齡較大患者耳蝸基底層（耳蝸結構）受到影響，導致耳蝸功能減退及外毛細胞逐漸丟失，進而降低耳蝸功能，影響患者聽力，與黃燦等[10]研究結果一致。機體內纖溶、抗凝及凝血系統平衡紊亂可降低耳蝸血液灌注量、導致內耳循環功能不良，進而損害內耳血管內皮細胞、引起組織細胞腫脹，嚴重者還可促進機體形成內耳微血栓，進而影響聽力。糖尿病視網膜病變與氧化應激有關，而氧化應激可加速耳蝸老化，更易損害蝸底外毛細胞頂部毛細胞，進而促進聽力損失的發生[3，12，13]。高血壓患者血管硬化可減少耳蝸血流，進而引起螺旋神經節細胞丟失，損害糖尿病患者聽力，與Fujita T 等[14]研究中動物模型聽力損失的發生機制基本一致。但是閻勁松等[15]研究顯示男性聽力損失的發生率明顯高于女性，可能是因為男性接觸娛樂、工業噪聲比較多。在黃燦等[10]研究中，FIN 也是影響2 型糖尿病患者發生聽力損失的獨立危險因素，可通過高胰島素水平促進動脈粥樣硬化的發生，進而引發內耳動脈病變。但是本研究結果與之不同，可能是因為該研究納入樣本量較少或納入患者存在地區差異。

在多因素回顧分析的基礎上構建列線圖模型，能夠預測某類事件的發生概率及臨床結局，具有可視化的特點，在臨床應用較為廣泛。故本研究通過分析影響2 型糖尿病患者聽力損失發生的獨立危險因素，以此為基礎構建列線圖模型，結果顯示，年齡越大、PT 值越小分值越高，合并高血壓可得58分，存在糖尿病視網膜病變可得50 分。針對列線圖模型顯示的導致2 型糖尿病患者發生聽力損失的危險因素，臨床應針對年齡越大、PT 值越小、合并高血壓及糖尿病視網膜病變等患者多加關注，以盡量減少聽力損失的發生。以擬合度曲線評估預測模型的有效性，χ2=6.357，P=0.421；以ROC 曲線評估列線圖模型的區分度，其ROC 曲線下面積為0.835，特異性、敏感性分別為91.24%、64.65%，均提示該模型有效性及區分度較好。以上結果表明本研究所構建列線圖模型可作為臨床預測2 型糖尿病患者發生聽力損失的有效工具。

綜上所述，年齡較大、低水平的PT、糖尿病視網膜病變及高血壓為影響2 型糖尿病患者發生聽力障礙的獨立危險因素，所構建的列線圖預測模型具有較好的區分度及有效性，可作為臨床更加簡潔、直觀預測2 型糖尿病患者發生聽力損失的工具。但是本研究未進行外部驗證，還需進一步探究其外部適應性。