中西醫結合心肺康復單元建設初步構想與思考

趙冬琰 武 亮※ 孫 潔 胥亞楠 陳子嫣 武晟竹,2

隨著心臟康復和肺康復的理論與技術不斷發展,心肺康復已經成為改善患者心肺功能、提高活動能力和生活質量的重要手段[1]。中醫康復的技術方法來源于歷代醫家長期的臨床實踐,具有整體觀念和辨證施治優勢,群眾基礎廣泛而深厚,安全有效。為深入貫徹落實《關于印發中醫藥康復服務能力提升工程實施方案(2021—2025年)的通知》《中醫藥發展戰略規劃綱要(2016—2030)》等國家文件精神,探索有利于發揮中醫藥優勢的康復服務模式,將中醫康復和西醫心肺康復技術相結合,融入國際先進的康復單元管理模式,構建中西醫結合心肺康復單元(Integrative Medical Cardiopulmonary Rehabilitation Unit,IMCP-RU)。本文淺談建設中西醫結合心肺康復單元的初步構想,并對其發展方向進行展望和思考。

1.定義與特點

中西醫結合心肺康復單元,是指通過全面、規范的康復評定,采取包括藥物、運動、營養、戒煙、心理等綜合醫療干預,同時在中醫理論指導下,遵循中醫心肺臟器功能特點,運用中藥、針灸、推拿、傳統運動等中醫康復技術與方法,將中西醫康復技術有機結合,恢復患者身心功能,使患者早日回歸家庭和社會的綜合康復診療模式[2～5]。心肺康復是其他一切康復的基礎,具有適宜的心肺功能,才有完成其他康復治療的條件[6]。心肺功能,重在康復,所以構建心肺康復單元、糾正心肺功能障礙是十分重要并且十分必要的。

心肺康復是符合關于功能、殘疾、健康的國際分類(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)框架的,即對于心肺功能障礙的綜合管理:身體結構的改善,功能的強化,社會參與能力的提高,同時也要重視環境及個人因素方面的影響,詳情如圖1所示。

圖1 心肺康復ICF框架

中醫康復理論特點可概括為功能康復觀、辨證康復觀、整體康復觀,其理論根基為中醫學的基本理論,它以臟腑經絡學說、陰陽五行學說以及病因病機學說等為基礎,在辨證論治和整體觀念的兩大指導思想下,開展康復治療工作。中醫康復歷史悠久,具有簡、便、驗、廉特點,同時強調多種方法綜合治療,即雜合以治,《素問·異法方宜論》:“圣人雜合以治,各得其所宜”[7,8]。強調在綜合多種治療方法的基礎上,提倡遵循動靜結合,內外兼修原則,根據患者病情采取個性化的綜合療法。

中西醫結合心肺康復單元將中醫藥、針灸、推拿、耳穴壓豆、中醫傳統功法等中醫傳統康復手段與現代心肺康復技術有機結合,兼具二者特點,中醫注重整體、治病求本,心肺康復改善功能障礙,融入康復單元管理模式,臨床應用前景良好。

2.布局設置及人員要求

中西醫結合心肺康復單元的構建要以患者為核心[9],中醫特色鮮明,充分發揮中醫藥在疾病康復中的作用?？祻蛦卧槍Υ嬖谛姆喂δ苷系K的門診患者、病房普通患者和重癥患者。根據中西醫結合心肺康復單元的性質、功能要求,布局主要包括3部分:康復評定室、康復治療大廳和健康教育與咨詢室。

康復評定室包括功能評估、中醫特色評估和營養、心理、睡眠、煙草依賴等量表評估3部分。功能評估是在詳細掌握患者病史的基礎上進行身高、體重、腰圍、人體成分分析、握力等基礎項目測量,后根據患者情況行6分鐘步行測試、心肺運動功能試驗、肺功能、最大吸氣壓等心肺功能的評估,然后進行肌力、肌張力、關節活動度等評定,后通過起立行走測試、4米步行試驗、簡易體能狀況量表(SPPB)等評測患者平衡、柔韌情況及老年患者跌倒風險。中醫評定:中醫體質分類與判定自測表,判斷屬于平和質、陽虛質、陰虛質、氣虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、特稟質、氣郁質9種中醫體質分類中的哪一種,進行望聞問切四診合參,辨證論治,進行藥物干預及飲食起居指導。量表評定包括營養風險評分、焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)、匹茲堡睡眠質量評定、尼古丁依賴評估等,針對心肺康復五大處方內容,進行全面評估。

康復治療大廳分為3部分:心肺訓練大廳、中醫特色中心、理療中心。在心肺訓練大廳中,患者主要進行運動訓練和呼吸訓練:包括康復踏車等有氧訓練和彈力帶、核心肌群力量訓練器等阻抗訓練,吸氣肌訓練、呼吸操、胸廓牽伸訓練、呼吸反饋訓練等肺康復,同時要求配備監護及常規急救設備、供氧設施,預防及治療康復過程中出現運動中低氧血癥、惡性心律失常、呼吸心搏驟停等急危重癥情況。中醫特色中心提供內服藥物外的中醫特色療法,包括針刺、艾灸、拔罐、刮痧、推拿按摩、中藥熏洗、耳穴壓豆、中藥熱庵包、穴位貼敷,以及中醫傳統功法太極、八段錦、六字訣等的康復訓練。理療中心通過膈肌電刺激、心臟超聲治療儀、氣壓式血液循環驅動、體外反搏、生物反饋治療等,改善心肺功能,促進血液循環,提高氧合能力,調節自主神經功能等。

在健康教育與咨詢室中,康復團隊對患者健康指導、集體宣教、心理咨詢與治療等,講解目前病情、康復治療方案及注意事項,進行支持性心理治療等。詳情如圖2所示。

注:6MWT為6分鐘步行試驗;CPET為心肺運動試驗;ADL為日常生活活動能力。

人員要求:心肺康復治療是以呼吸、心血管醫生及中醫肺病、中醫心病科醫生、康復醫師為主導的多學科綜合治療模式,成員構成為?？漆t師、中醫師、康復醫師、康復護士、中醫傳統治療師、心肺康復治療師、運動治療師、言語吞咽治療師、營養師、心理咨詢師、臨床藥師、志愿者或社會工作者以及患者家屬等。

3.工作模式

以循證醫學為基礎構架方法,制定標準化的管理流程。正如康復領域“無評估不治療”的原則,針對不同疾病、不同發病階段、不同個體特征開展個性化評估,對于患者的全面整體的評估是制定干預措施的基礎[10]。辨證施治是中醫對患者進行治療和康復的前提,通過望聞問切四診信息,明確虛實寒熱,辨清疾病的起因、性質、部位以及邪正之間的關系,進行中醫康復評估,從而選擇合適的中醫康復治療措施[11],形成“評估—康復處方—介入—再評估—修訂康復處方—再介入”[6]的工作模式。尤其是對于心肺康復的核心環節運動療法而言,運動處方的制定尤為關鍵,對于運動強度、運動時間、運動頻率、運動形式等都有明確規定[12]。推廣心肺功能評價和治療一體化理念,將評價和治療一體化理念滲透到參與心肺康復的每位團隊成員中,以患者為中心,以團隊為基礎,實現全面全程的服務和管理[13],最終幫助患者恢復健康、重返家庭和社會。

4.展望與思考

通過某地因心肺疾病住院患者對于心肺康復認知狀況的調查分析顯示,患者對心肺康復相關知識認知不足,但是參與愿望十分強烈,知曉心肺康復概念的患者只占受訪者的11.5%,有98.7%的受訪者希望在專業人員的指導下實施長期的心肺康復計劃[14]。由點及面,目前我國心肺康復的發展仍處于起步及高速發展階段,仍存在諸多問題,且廣大患者需求迫切,后續發展可結合中醫康復的優勢,基于心肺同治理論[15],建設中西醫結合心肺康復單元,后續發展應注意以下幾點:

4.1 擴大服務對象范圍

中西醫結合心肺康復單元的服務對象不僅局限于心系、肺系疾病患者,范圍可擴大至存在心肺功能障礙的神經系統疾病、骨與關節疾病患者。還包括重癥臥床患者,對此類患者進行早期床旁心肺康復,不僅能夠增強心肺功能,為其他康復治療打好基礎,而且可以預防誤吸,減少臥床并發癥。此外,發揮中醫治未病優勢,對于亞健康人群、體檢客人進行早期心肺功能評估,早期發現危險因素,早期干預,進行健康管理。

4.2 突出中醫康復在心肺功能障礙中的核心作用

以中醫療效突出的病作為切入點,梳理優化中醫康復技術方案,制定中醫康復相關疾病或功能障礙的技術規范、行業標準,推進中醫康復標準化的進程。強調建設中西醫結合康復模式過程中,既要重視引進掌握西方先進康復理念與技術,更要努力提高自己的中醫理論水平和實踐能力,不斷挖掘、整理祖國醫學的康復治療方法和技術,從而促進中西醫結合康復醫學的發展[16]。

4.3 打造醫療、教學、科研綜合管理平臺

發揮現有優勢,進一步整合資源,打造中西醫結合心肺康復單元醫療、教學、科研綜合管理平臺,通過慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等優勢病種、適宜技術的開展和經驗推廣,培養技術骨干,加強人才培養和隊伍建設,探索協同管理新機制,提升服務能力,創新服務模式,健全服務體系。

5.小結

上述為建設中西醫結合心肺康復單元的初步設想和規劃,希望能在日常工作中早日落地并加以推廣,開展中西醫聯合診療,建立中西醫協作聯動的醫療衛生服務新格局。通過中西醫結合康復單元建設,豐富中西醫康復臨床服務技術和方法,優化流程,強化質量管理,更好地為廣大人民群眾的健康保駕護航。