子宮內膜癌淋巴結轉移的危險因素分析

樊翻,周建政

作者單位：1.030001 山西 太原,山西醫科大學;2.030001 山西 太原,山西醫科大學第二醫院婦產科

據國際癌癥研究機構指出,子宮內膜癌(endometrial carcinoma,EC)的發病率正在迅速增加,預計到2040年全球將增加50%[1]。近年來,在北京等發達城市,EC發病率已居婦科惡性腫瘤第一位[2]。EC的轉移途徑包括直接蔓延、血行轉移和淋巴結轉移,其中淋巴結轉移是最主要的轉移途徑,而最常受累的淋巴結是髂外淋巴結。淋巴結是否轉移是決定治療策略、預測預后及是否需要輔助治療的重要因素。系統性淋巴結切除術在EC中的作用已經爭論了幾十年,且各中心之間的實踐差異很大,這使得系統性淋巴結切除術的適用人群尚缺乏統一的意見。系統的淋巴結切除術是EC分期的重要組成部分,用以制定更加準確的輔助治療方案,但不加選擇地進行淋巴結切除術,只能給EC患者帶來更多的手術并發癥,影響患者生活質量,且不一定能帶來生存獲益。因此本研究擬分析EC患者的臨床病理資料,探究EC淋巴結轉移的危險因素,以幫助決策子宮內膜癌手術方式及術后輔助治療方案。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2017年9月至2022年9月期間山西醫科大學第二醫院確診并行全子宮切除術+雙附件切除術+盆腔淋巴結清掃術+腹主動脈旁淋巴結切除術的165例EC患者,分為淋巴結轉移陽性組及淋巴結轉移陰性組。

1.2 納入及排除標準

納入標準:① 臨床、病理資料完整;② 經本院首治,病理診斷確診為EC并行分期手術治療的患者,術后采用子宮內膜癌2009年FIGO手術-病理學分期進行臨床病理分期,術中取腹腔沖洗液送細胞學檢查。排除標準:① 疑似病例、無本院病理診斷確診者;② 復發子宮內膜癌和(或)轉移性子宮內膜癌;③ 術前已行放、化療及激素治療的患者。

1.3 資料收集

通過山西醫科大學第二醫院電子病案系統查閱并篩選符合上述標準共165例EC患者的相關臨床病理資料,包括一般情況、術前檢查、手術記錄以及術后病理結果。納入對象均由我院婦科主任醫師完成所有EC分期手術,所有手術標本均由本院婦科病理專家復核。

1.4 統計學方法

使用SPSS 25.0統計軟件完成數據分析。計量資料以M(P25,P75)表示,非正態分布數據,組間比較采用秩和檢驗;計數資料以例(%)表示,組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。為進一步探究EC患者淋巴結轉移的獨立危險因素,將有意義的臨床病理結果納入Logistic多因素回歸分析,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 EC患者的淋巴結轉移發生率

淋巴結轉移陰性為143例,占總體的86.67%,22例(13.33%)患者術后病理提示淋巴結轉移陽性。根據FIGO分期,將淋巴結轉移分為3種轉移模式:① 僅盆腔淋巴結轉移陽性(PLN+PAN-);② 僅腹主動脈旁淋巴結轉移陽性(PLN-PAN+);③ 盆腔淋巴結合并腹主動脈旁淋巴結轉移陽性(PLN+PAN+)。其發生率分別為6.06%(10/165)、2.42%(4/165)和4.85%(8/165)。

2.2 EC患者淋巴結轉移的單因素分析

單因素分析結果顯示:① 兩組BMI、低分化、病理類型、肌層浸潤深度、宮頸間質浸潤、侵犯漿膜層、附件轉移、宮旁或陰道受累、LVSI、MELF浸潤模式及FIGO分期情況差異有統計學意義(P<0.05);② 兩組發病年齡、吸煙、絕育術、初潮年齡、絕經、臨床癥狀、高血壓、糖尿病、不孕、家庭惡性腫瘤史、病灶大小、腹腔沖洗液細胞學檢查結果差異無統計學意義(P>0.05),詳見下頁表1。

表1 EC患者淋巴結轉移的臨床病理資料單因素分析[M(P25,P75),n(%) ]

2.3 EC患者淋巴結轉移的多因素分析

根據上述單因素分析結果,進一步行淋巴結轉移的二元Logistic多因素分析。結果顯示:侵犯漿膜層、LVSI、FIGO分期(Ⅲ+Ⅳ期)是子宮內膜癌發生淋巴結轉移的獨立危險因素(P<0.05且OR>1),詳見31頁表2。

3 討論

大約90%的EC病例發生在50歲以上的人群中,其中58～61歲是最常受影響的年齡段。EC的發生與長期持續的雌激素刺激、肥胖、高血壓、糖尿病、不孕、更年期及遺傳因素有關。系統性淋巴結清掃術(systematic lymph node dissection,LND)用于評估淋巴結受累狀態、判斷腫瘤分期、指導EC術后輔助治療。但淋巴結清掃術的作用和選擇清掃術的范圍是EC患者治療中的主要爭議點。

Li等[3]研究數據來自中國不同地區的30個學術中心,結果顯示總體的淋巴結轉移率為10.8%,盆腔淋巴結轉移率為8%,在所有轉移部位中,腹主動脈旁淋巴結受累的發生率最高(6.6%),當盆腔淋巴結轉移呈陽性時,腹主動脈旁淋巴結受累的風險上升至47.3%。一個日本研究小組對大量EC患者(n=266)進行了廣泛詳細的淋巴結定位研究,結果表明,腹主動脈旁淋巴結是繼閉孔淋巴結之后第二常見的淋巴結轉移單一部位[4]。在本研究中,22例患者術后病理提示淋巴結轉移陽性,其中盆腔淋巴結轉移陽性發生率為10.91%,腹主動脈旁淋巴結轉移陽性發生率為7.27%,與之前研究相當。

本研究單因素分析結果顯示兩組BMI差異有統計學意義。Zhang等[5]研究表明,肥胖EC患者發生淋巴結轉移風險是非肥胖EC患者的2.508倍。Fucinari等[6]研究顯示高血壓和糖尿病是EC患者淋巴結轉移的危險因素。但在本研究中,高血壓和糖尿病不是EC患者發生淋巴結轉移的危險因素,可能是由于本研究中伴有高血壓或糖尿病的EC患者血壓和血糖水平在正常范圍內,降低了其對癌細胞轉移的影響,但具體機制仍有待探討。本研究結果還顯示年齡、BMI、吸煙、行絕育術、初潮年齡、絕經、不孕、家族惡性腫瘤史均不是EC患者淋巴結轉移的獨立危險因素。

在本研究中,觀察到的以下因素可能與淋巴結轉移有關:低分化、特殊類型EC、肌層浸潤深度≥1/2、宮頸間質浸潤、侵犯漿膜層、附件轉移、宮旁和(或)陰道受累、LVSI、MELF浸潤模式、FIGO分期。在多變量分析中,侵犯漿膜層、LVSI、FIGO分期是淋巴結轉移的獨立危險因素。劉建等[7]研究接受全面分期手術的198例EC患者的臨床病理資料發現,低分化、非子宮內膜樣癌、FIGO分期晚、深肌層浸潤(≥1/2)、LVSI、MELF浸潤模式和宮頸間質浸潤是EC患者淋巴結轉移的危險因素。本研究結果與上述研究結果基本一致。

本研究中子宮內膜樣腺癌淋巴結轉移的發生率為10.1%,在特殊類型EC中增加至43.8%,與Mariani等[8]研究結果基本一致。本研究中癌灶侵及子宮漿膜層患者中,淋巴結轉移的發生率為80%。術前盆腔MRI提示侵犯子宮漿膜層,應警惕淋巴結轉移可能。一項基于泰國的前瞻性隊列研究,具有深部肌層浸潤和LVSI的EC患者發生淋巴結轉移的可能性分別約為9倍和4倍,深層肌層浸潤及LVSI是早期EC患者發生淋巴結轉移的獨立危險因素[9],結果與上述研究一致。

術后病理科醫師發現LVSI,應仔細檢查淋巴結石蠟病理切片,以免遺漏,從而導致術后病理分期降低,影響預后。本研究發現具有MELF浸潤模式的患者比沒有MELF浸潤模式的患者更容易發生淋巴結轉移(66.7% vs 11.3%),這表明MELF是淋巴結轉移的危險因素(P=0.003)。在Tahara等[10]研究中發現血清剝奪反應蛋白(serum deprivation-response protein,SDPR)與EC中的腫瘤進展(侵襲、遷移)相關。在低分化、淋巴結轉移的EC往往存在于SDPR的高表達,同時發現MELF浸潤模式與SDPR的表達顯著相關,表明MELF浸潤模式與淋巴結轉移的風險存在著一定聯系。而在本研究中,可能由于樣本相對較小,MELF浸潤模式在統計學上不是一個有價值的淋巴結轉移預測因子。

為了預防EC患者因施行淋巴結切除術而出現的過度治療以及各種并發癥,應明確淋巴結轉移的危險因素。以便于及早預測EC淋巴結轉移,幫助決策手術方式及術后輔助治療方案。