拔罐運動療法治療急性非特異性腰痛:隨機對照試驗

余德標,金 星,黃 凱,張利鑫,陳曉婷,邵 斌,吳福春*

(1.福建省立醫院 康復科,福建 福州 350001;2.福建醫科大學 省立臨床醫學院, 福建 福州 350001; 3.福建中醫藥大學 康復醫學院,福建 福州 350001)

腰痛(Low back pain,LBP)是全世界殘疾負擔的最大原因之一。據統計,2020年全球標準化腰痛患病率為7.46%,患病人數達到6.195億[1],其中非特異性腰痛(Non-specific low back pain,NLBP)占所有腰痛病例為80%～90%。急性非特異性腰痛病程小于6周,表現為腰部劇烈疼痛和活動受限。雖然具有自限性,但仍有31%的患者在12個月內不會完全康復,癥狀易反復,嚴重影響患者的日常生活和工作效率[2]。目前,一線治療急性非特異性腰痛以使用肌肉松弛劑和非甾體抗炎藥(NSAIDs)為主[3]。然而,由于藥物帶來的副作用,醫生和患者更傾向于選擇非藥物治療方式緩解疼痛和改善活動功能。

急性非特異性腰痛屬中醫“傷筋”“腰痛”的范疇。本病以“氣滯血瘀”為病機,以“行氣活血”為治則[4]。拔罐療法具有良好的行氣活血功效,已經被證實可有效減輕非特異性腰痛患者[5-6]和急性疼痛疾病患者的疼痛程度[7-8]?；A研究也表明,拔罐能夠增加局部壓力疼痛閾值并減少炎癥[9]。然而,拔罐療法在改善腰椎活動方面效果相對較差[5]。但是,在臨床實踐中發現,在拔罐的同時進行下肢活動,能夠明顯改善患者腰痛的活動情況,對于疼痛也具有改善效果,這種方法稱為“拔罐運動療法”。

拔罐運動療法是傳統中醫與運動學、筋膜學相結合的一種新的治療方法,使得拔罐和運動能夠在治療過程中相互促進和影響,更好地達到行氣活血、疏經止痛的目的。進行一項隨機對照試驗,以評估拔罐運動療法治療急性非特異性腰痛的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2022年8月-2023年4月福建省立醫院康復科就診的急性非特異性腰痛患者60例,年齡18～60周歲,男女不限,同時符合中西醫急性非特異性腰痛的診斷標準。分為對照組和觀察組各30例。本次研究經福建省立醫院臨床倫理委員會審核(倫理號:K2022-06-005)。表1示,兩組患者性別、年齡、病程一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

表1 兩組急性非特異性腰痛患者一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參考《中國急/慢性非特異性腰背痛診療專家共識(2016)》[10]：起病較急,多合并機械損傷,例如舉重物、扭腰等;一般情況下,患者會出現局部或彌漫性的壓痛;腰椎活動可引起腰背疼痛,可伴有或不伴有下肢放射狀痛;大部分病人表現為腰部僵硬、活動受限、協調性降低。

1.2.2 中醫診斷標準 參考《中醫病證診斷療效標準(1995)》[11]：①有過腰損傷的病史者,多見于青壯年;②腰一側或兩側劇烈疼痛,行動受限,不能翻身,坐,或走路,通常采取某種強迫體位,以緩解痛苦;③腰部或臀部肌肉痙攣,或可摸到條索樣硬塊,損傷處有明顯的壓痛,脊柱的生理彎曲改變;④直腿抬高實驗陽性,強化實驗陰性者;⑤經中醫辨證為氣滯血瘀型:因受到強烈的沖擊,或受到強烈的負荷,腰背酸痛,行動不便,舌暗紅或有瘀點,苔薄,脈弦緊。

1.3 納入標準

①18～60周歲,性別不限,BMI:18～24kg/m2;②非根性、非盤源性或非外傷性腰痛,病程不超過5日;③VAS評分3～8分;④遵循自愿原則,簽署《知情同意書》。

1.4 排除標準

①已經接受或實驗中途接受其他治療或護理措施;②合并腰椎滑脫、椎間盤突出、骨折及骨質疏松等其他腰椎疾病;③因內科病癥引起的腰部疼痛,糖尿病、高血壓未得到有效的控制;④有拔罐的禁忌證,包括腫瘤、心功能障礙、妊娠、治療部位有皮膚病等;⑤由于系統損害,前庭損害,視覺或聽覺損害,因而不能接受評估的患者以及病危、病重者。

1.5 剔除、脫落標準

①因自身原因無法接受評估的患者;②自行退出研究的患者。

1.6 中止標準

出現嚴重不良事件,不能或不愿意繼續接受治療或經研究者評估需中止試驗的患者。

2 方法

2.1 樣本量估算及隨機方法

本研究目的是觀察拔罐運動療法對急性非特異性腰痛患者的治療效果,以治療后的腰痛VAS評分結局指標進行樣本量估算,根據預實驗結果,對照組腰痛的疼痛VAS評分為(4.04±0.86),治療組為(3.19±0.62),采用雙側檢驗,α=0.05,β=0.1,兩組人數比例為1∶1,確定效應量為1.13。帶入Gpower軟件計算得n=44,脫落率設定為25%,得n≈55,考慮樣本量需為整數,取n=60,故兩組共60例。

采用隨機數字表法:利用 SPSS 22.0統計軟件產生隨機數字并做成卡片,將卡片放進一個按順序編號不透光線的信封中。根據患者進入試驗的先后次序,根據信封編號,打開并取出卡片,并根據卡片編號,將病人分拔罐運動治療組(觀察組)和常規拔罐治療組(對照組)兩組,各30例。本研究對評估和數據分析人員設盲。

2.2 治療方法

觀察組:使用拔罐運動療法:患者俯臥位,治療師沿患者腰骶部膀胱經(雙側平行于 L1～L5椎骨外1.5寸)為中心進行對稱排罐。使用4個1號丙烯酸杯(內徑4.5cm),每側2個,將選好的罐具頂部活塞上提一下,以保證通氣,置于以上位置,將負壓槍口輕輕套住罐具頂部活塞后,垂直快速提拉桿數次,至罐內皮膚隆起,病人可耐受為度。罐具吸附于體表之后,將負壓槍口左右輕輕旋動向后退下,輕按一下罐具活塞以防漏氣。在拔罐狀態下,讓患者緩慢下床,以防罐子脫落,以舒適的速度步行5min。然后雙膝分開,雙腳完全著地,緩緩將臀部貼近腳踝,而后慢慢站起成直立狀態,重復10次。最后把罐取下。每天1次,持續3天,見圖1。(注:患者下床行走過程中若罐具脫落,則重新進行拔罐,后再次下床行走;每次拔罐的位置須與上一次相錯開)。

圖1 觀察組患者接受拔罐運動療法

對照組:使用常規拔罐療法10min,具體拔罐操作同治療組,但不進行下床行走操作。治療時間、頻次、療程同治療組。

根據《中國急/慢性非特異性腰背痛診療專家共識》,在生活方式和疼痛自我管理方面均予以常規護理。當患者出現嚴重腰痛時(VAS>8分),可以雙氯芬酸鈉腸溶片(25mg/片,最大耐受劑量200mg/d)作為應急藥物。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

分別于治療前、治療后當天評估患者視覺模擬評定量表(VAS)、腰部活動范圍(ROM)、Oswestry殘疾指數(ODI)、日本骨科協會評分(JOA)。

3.1.1 主要結局指標 (1)視覺疼痛模擬評定量表(VAS)[12]：要求患者圈出 0～10之間的數字,0表示完全沒有疼痛,而10表示可能出現的最嚴重的疼痛。本研究對患者不活動和腰部活動時的VAS均進行觀察。

(2)腰部屈伸、側屈活動范圍(ROM)[13]：患者處于中立位,將傾角儀置于胸腰椎結合部和骶骨處,并將此設定為“0°”位,要求患者最大限度向前彎曲,記錄下胸腰椎結合部和骶骨的活動(全部屈曲角度),將此設定為腰部在骶髂關節與髖關節處的活動度,前后活動的差異代表腰部前屈角度,然后要求患者最大限度向后彎曲,前后活動的差異代表腰部的后伸測量結果。與此類似側彎角度的測量,測量中傾角儀與額狀面對齊,患者朝一側屈曲。

(3)腰椎旋轉活動范圍[14]：患者坐位以避免骨盆旋轉,雙手交叉環抱上軀干,采用關節角度尺測量,固定臂與雙側髂棘上緣連線平行,移動臂與雙側肩峰連線平行,頭頂部中點為軸心,后要求患者朝一側旋轉,固定臂與移動臂之間的夾角即為腰椎旋轉活動度。

3.1.2 次要結局指標 (1)Oswestry殘疾指數(ODI)[15]：將用于分析腰痛患者的功能情況。該量表包含10個項目,用于評估腰痛對多種功能活動的影響。值范圍為0～5,分數越高對功能的影響越嚴重,最終結果是所有項目的總和。

(2)日本骨科協會評分(JOA)[16]：下腰痛的JOA評分囊括主觀癥狀、臨床體征、日?；顒右约鞍螂坠δ?。四個維度總分為29分。分數低表示腰部功能越差,分數高表示腰部功能越好。

3.1.3 安全性評價 觀察并記錄患者試驗過程中是否出現罐具脫落、摔倒等不良事件發生。

3.2 統計學處理

3.3 結果

3.3.1 兩組患者治療前后VAS評分比較 表2示,兩組患者治療前VAS評分比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。治療后兩組患者VAS評分均較治療前降低(P<0.05)。治療后,兩組組間比較,觀察組活動時VAS評分低于對照組(P<0.05)。

表2 兩組患者急性非特異性腰痛患者治療前后VAS評分比較 分]

3.3.2 兩組患者治療前后腰部ROM角度比較 表3示,兩組患者治療前腰部ROM比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。治療后兩組患者腰部ROM均較治療前升高(P<0.05)。治療后,兩組組間比較,觀察組腰部ROM均高于對照組(P<0.05)。

表 3 兩組患者急性非特異性腰痛患者治療前后腰部ROM比較

3.3.3 兩組患者治療前后ODI、JOA評分比較 表4示,兩組患者治療前ODI評分、JOA評分比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。治療后兩組患者ODI評分均較治療前降低(P<0.05),JOA評分均較治療前升高(P<0.05);治療后,兩組組間比較,觀察組ODI評分低于對照組(P<0.05),JOA評分高于對照組(P<0.05)。

表4 兩組急性非特異性腰痛患者治療前后ODI、JOA評分比較 分]

3.3.4 兩組患者不良反應發生情況 兩組患者試驗過程中未出現罐具脫落、摔倒等不良事件。

4 討論

在眾多古籍中記載,如《傷科匯纂》所述:“挫閃者,非跌非打之傷,乃舉重勞力所致也?；虼煅鐾?不能轉側?！薄督饏T翼》記載:“瘀血腰痛者,閃挫及強力舉重得之?！薄夺t學管見》中言:“腰痛亦有因閃挫而得者,閃挫之初,血氣必有凝滯之處”,說明急性非特異性腰痛多為閃挫跌撲或用力不當,而致氣滯血瘀,痹阻經脈而發病。而在足太陽經脈病候描述中“脊痛,腰似折,髀不可以曲”,與本病癥狀相似?！端貑枴ゐ粽摗匪?“宗筋主束骨而利機關也”,表明經筋具有維持機體正?；顒拥淖饔?。說明足太陽經筋是本病病位所在,故在治療上應行氣活血、通經止痛。拔罐療法是一種中醫療法,古稱“角法”,可有活血行氣、止痛消腫、散寒、除濕、散結拔毒、退熱等作用。故腰痛患者膀胱經進行局部拔罐治療可以達到祛邪通痹、活血止痛的作用。

本研究結果表明,急性非特異性腰痛患者經過3次拔罐運動療法后,與普通拔罐療法相比,能顯著降低患者活動時VAS評分,緩解患者活動時疼痛癥狀,與既往相關研究結果相似[17-18]。同時在3次治療后,兩組對于患者不活動時腰部疼痛情況也有一定改善,但是兩組差異不明顯。

進一步觀察拔罐運動療法對急性非特異性腰痛患者運動能力的影響。結果顯示,拔罐運動療法能夠增加患者腰前屈、后伸、側彎、旋轉角度,改善患者運動能力;降低ODI、提高JOA評分,有效改善患者腰部功能活動、日常生活能力等。在《雜病源流犀燭》云:“筋也者,所以束節絡骨,絆肉皮,為一身之關紐,利全體之運動者也?！闭f明“筋”負責肌肉收縮和關節活動。在《素問·生氣通天論》言:“是故謹和五味,骨正筋柔,氣血以流,腠理以密,如是則骨氣以精,謹道如法,長如天命?！惫适柰ń浗顨庋?梳理腠理,達到治療該病目的。在腰部膀胱經筋上拔罐,有行氣活血之功效,同時進行行走,更有利于背部經脈的氣血循行,產生類似“導引”的效果,協同增強功效。

從現代醫學觀點出發,在出現急性非特異性腰痛的時候,由于腰部的周圍組織出現不同程度不同類別的損傷,其中以肌肉損傷和筋膜損傷最為常見,造成機械性壓迫末梢神經,產生疼痛,以活動時最為明顯,從而導致腰痛和功能障礙[19-20]。拔罐療法能夠增加局部痛閾,迅速緩解疼痛,同時由于負壓作用,限制腰部淺表的肌肉運動,使患者腰部僅能在小范圍活動,以完成行走。拔罐運動療法可能通過“屈曲-放松現象(FRP)”[21-22]放射來產生效果?；颊哐吭诎喂逘顟B下,行走過程中腰部深層的肌肉會與淺層的肌肉群產生相對的運動,使得腰部深層肌肉恢復大部分FRP功能,并能增大關節突關節距離,使患者獲得更大的腰椎活動空間。另外肌肉之間相對活動還有利于放松深層和淺層的筋膜,使得a、c纖維神經末梢壓力得到釋放,從而減少對此兩類神經的刺激,控制疼痛源[23]。而在拔罐狀態下,腰部淺層肌肉得到一定程度拉伸,可以恢復肌肉的伸展能力,達到放松肌肉的效果。因此,拔罐運動療法能夠在治療后使患者VAS評分減少,腰部活動功能得到較大提升。另外出于對疼痛的恐懼,使患者對疼痛感知的夸大并因此減少身體活動[24],會造成患者異常的運動模式,而在拔罐狀態下的運動可以在中樞神經系統中重建正常的運動模式,將異?；顒幽Ｐ娃D變為正?；顒幽Ｐ?從而達到改善腰部活動的目的。

5 結語

綜上所述,本次研究針對急性非特異性腰痛的主要病機,以經絡辨證為原則,治其標本。治療方法采用拔罐運動療法,可有效減少患者的腰部疼痛癥狀,從而改善腰部功能。拔罐運動療法作為一種改良的傳統治療模式,近年來臨床應用逐漸增多,但在急性非特異性腰痛治療中的臨床報道尚不多見,本次研究證實其對急性非特異性腰痛治療存在明顯的療效優勢。與相比傳統拔罐療法相比,經過拔罐運動療法后,能夠較短時間內緩解患者的主觀疼痛,對于急性非特異性腰痛患者是一種有效的干預方式。但是也存在部分缺陷,例如拔罐過程中,要求患者在拔罐狀態下下床行走及行下蹲運動可能存在患者無法完成或摔倒、罐子脫落等不良事件的發生,以及拔罐后產生的皮膚表面變化也可能是部分患者抗拒的原因。拔罐運動療法對于短時間內緩解急性非特異性腰痛患者臨床癥狀和改善腰部功能和日常生活能力具有明顯治療效果,因此下一步應加大樣本量,采用多中心隨機對照研究,明確拔罐運動治療急性非特異性腰痛相關腰部癥狀的有效性,評估其臨床應用的不良反應及安全性,規范操作方法,為進一步推廣應用提供良好的依據。