頸動脈支架置入術后發生低血壓影響因素的Meta分析△

張 華，孫 巖

1山東第一醫科大學附屬省立醫院介入診療科，山東 濟南 250021

2山東第一醫科大學附屬省立醫院血管外科，山東 濟南 250021

頸動脈支架置入術（carotid artery stenting，CAS）是治療頸動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞的有效手段。CAS與頸動脈內膜剝脫術的遠期致死/致殘性卒中、死亡的發生風險無顯著差異[1]，且操作簡便，術后恢復時間短，近年來，隨著腔內技術的不斷發展，CAS的應用范圍逐步擴大[2]。低血壓是CAS術后常見的并發癥，發生率為11%～75%[3]。嚴重或持續性低血壓會降低腦組織血流灌注量，增加腦卒中的發生風險[4]。國內外學者對CAS術后患者發生低血壓的影響因素開展了諸多研究，但由于樣本量較小、納入指標存在差異等原因，部分影響因素存在爭議。本研究對CAS術后發生低血壓影響因素的研究進行Meta分析，旨在進一步明確CAS術后發生低血壓的影響因素，以期為CAS術后發生低血壓的預防和干預提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

采用主題詞和自由詞相結合的檢索策略，通過計算機檢索中國知網、萬方、維普、中國生物醫學文獻數據庫等中文數據庫，以及Pubmed、Embase、Web of Science、Cochrane Library等英文數據庫，檢索時間為自建庫起至2022年8月1日，中文檢索關鍵詞為“頸動脈”“支架”“低血壓”；英文檢索關鍵詞為“carotid arteries”“stents”“hypotension”。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）研究對象為接受頸動脈支架置入的患者；（2）結局指標為術中或術后發生低血壓；（3）統計方法準確。排除標準：（1）重復發表、無法獲取或非中英文的文獻；（2）研究對象包含接受單純球囊擴張術或頸動脈內膜剝脫術的患者；（3）結局指標包含心動過緩等其他低血流動力學指標；（4）數據不完整或質量較低的文獻。

1.3 文獻篩選及資料提取

采用雙人獨立完成并交叉核對的方式進行文獻篩選，若有不同意見，則通過討論或第3名研究人員協助判斷。收集符合納入標準的文獻，提取內容包括研究者姓名、年份、研究類型、病例組及對照組樣本量、影響因素等。

1.4 文獻質量評價

采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa-scale，NOS）系統評價偏倚風險，包括3個項目，8個條目，滿分為9分，其中，4分以下為低質量研究，7分以上為高質量研究。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.4.1軟件進行Meta分析。二分類變量采用比值比（odds ratio，OR）及其95%CI表示，若檢測指標的測量工具相同，連續性變量采用均數差（mean difference，MD）及其95%CI為效應分析統計量，若測量工具不同，則以標準化均值差（standardized mean difference，SMD）及其95%CI為效應分析統計量。納入文獻異質性采用Q檢驗，若I2≤50%，P＞0.1，納入研究無明顯異質性，采用固定效應模型進行Meta分析；若I2＞50%，P≤0.1，納入研究存在異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析。采用漏斗圖評估發表偏倚。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

通過各數據庫檢索得到文獻2142篇，剔除重復文獻802篇，獲得文獻1340篇；剔除病案報道102篇，Meta分析和綜述325篇，實驗研究422篇，獲得文獻491篇；閱讀摘要后剔除不合格文獻211篇；閱讀全文后，剔除內容不符、統計方法不準確、未給出結局指標、研究對象重復等不合格文獻262篇。本研究最終納入18篇文獻[5-22]。

2.2 文獻基本信息及質量評價

本研究共納入18篇文獻，2059例患者，共納入19個因素，17篇為高質量研究，1篇文獻為中等質量研究。（表1）

表1 納入文獻的基本信息

2.3 Meta分析

頸動脈球部狹窄、頸動脈分叉處與最窄處距離≤10 mm均是CAS術后發生低血壓的危險因素（OR≥1，P＜0.05）；高血壓是CAS術后發生低血壓的保護因素（OR＜1，P＜0.05）；性別（男性）、年齡、年齡（≥65歲）、冠心病、高脂血癥、糖尿病、潰瘍斑塊、開環支架、閉環支架、吸煙史、中風史、病變位置（左側）、外周動脈疾病、狹窄程度（重度）、癥狀性狹窄、后擴張均不是CAS術后發生低血壓的影響因素（P＞0.05）。（表2）

表2 CAS術后發生低血壓影響因素的Meta分析

2.4 敏感性分析

2.4.1 年齡（≥65歲）

將年齡（≥65歲）作為CAS術后發生低血壓影響因素的4篇文獻[14,17-18,21]進行異質性分析，發現存在異質性（I2=88%，P＜0.01），敏感性分析結果顯示，趙杰和王宇[18]的研究是造成異質性的主要原因，剔除該文獻后進行異質性分析，I2=0，P=0.79，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，年齡（≥65歲）是CAS術后發生低血壓的保護因素（OR=0.22，95%CI：0.13～0.39，P＜0.01）（圖1）。

圖1 年齡（≥65歲）作為CAS術后發生低血壓影響因素的森林圖

2.4.2 潰瘍斑塊

將潰瘍斑塊作為CAS術后發生低血壓影響因素的7篇文獻[6,14,16-17,20-22]進行異質性分析，發現存在異質性（I2=60%，P=0.02），敏感性分析結果顯示，余雪淵等[20]研究是造成異質性的主要原因，剔除該文獻后進行異質性分析，I2=47%，P=0.10，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，潰瘍斑塊是CAS術后發生低血壓的危險因素（OR=2.00，95%CI：1.08～3.69，P=0.03）。（圖2）

圖2 潰瘍斑塊作為CAS術后發生低血壓影響因素的森林圖

2.4.3 開環支架

將開環支架作為CAS術后發生低血壓影響因素的5篇文獻[7-8,10,15,18]進行異質性分析，發現存在異質性（I2=64%，P=0.03），敏感性分析未發現異質性來源，證明結論可靠，開環支架不是CAS術后發生低血壓的影響因素（OR=1.87，95%CI：0.93～3.78，P=0.08）。（圖3）

圖3 開環支架作為CAS術后發生低血壓影響因素的森林圖

2.4.4 閉環支架

將閉環支架作為CAS術后發生低血壓影響因素的4篇文獻[7-8,15,18]進行異質性分析，發現存在異質性（I2=55%，P=0.08），敏感性分析結果顯示，Nanto等[7]研究是造成異質性的主要原因，剔除該文獻后進行異質性分析，I2=7%，P=0.57，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，閉環支架不是CAS術后發生低血壓的影響因素（P=0.85）。（圖4）

圖4 閉環支架作為CAS術后發生低血壓影響因素的森林圖

2.5 文獻發表偏倚評價

以性別、高血壓、高脂血癥、糖尿病為影響因素納入的文獻均大于10篇，采用漏斗圖評價各影響因素納入文獻的發表偏倚情況，結果顯示，上述因素納入文獻的發表偏倚可能性較小。（圖5）

圖5 CAS術后發生低血壓的發表偏倚漏斗圖

3 討論

與頸動脈內膜剝脫術比較，CAS創傷小，但由于球囊擴張、支架置入等對頸動脈竇的刺激，CAS術后低血流動力學紊亂的發生率較高[23]。低血壓是CAS術后常見的低血流動力學紊亂之一，發生率為5%～76%[24]。圍手術期低血壓可直接影響腦血流灌注量，是發生缺血性腦卒中的重要危險因素，嚴重影響患者的預后[25]。目前針對CAS術后低血壓發生的相關因素的研究以單中心、小樣本研究為主，結果存在較大的差異，部分影響因素存在爭議，因此，分析CAS術后發生低血壓影響因素具有重要意義。

3.1 頸動脈球部狹窄和頸動脈分叉處與最窄處距離（≤10 mm）

本研究發現，頸動脈球部狹窄和頸動脈分叉處與最窄處距離（≤10 mm）均是CAS術后發生低血壓的危險因素。頸動脈壓力感受器位于頸動脈球部附近，解剖位置為頸內動脈起始部的膨大部分，靠近頸動脈分叉處，對血壓的波動較為敏感。CAS術后低血壓最常見的原因是外界刺激作用于頸動脈壓力感受器[26]。頸動脈解剖結果特殊，尤其是頸動脈分叉處，血流動力學易不穩定，增加了脂質異常累積，誘發動脈粥樣硬化斑塊形成，因此頸動脈狹窄多見于頸動脈分叉處或頸內動脈起始段[27]。CAS術中操作包括導絲開通閉塞段管腔、球囊擴張和支架置入等，上述機械性刺激均可傳導至頸動脈壓力感受器，誘發低血壓。

3.2 潰瘍斑塊

本研究發現，潰瘍斑塊是CAS術后發生低血壓的危險因素。潰瘍斑塊與頸動脈狹窄程度具有相關性，研究發現，頸動脈重度狹窄患者潰瘍斑塊的檢出率較高[28]。頸動脈潰瘍斑塊特征包括動脈內膜回聲不連續，頸動脈粥樣硬化斑塊內低回聲，部分巨大潰瘍斑塊可表現為“火山口”征象[29]。潰瘍斑塊不規則的斑塊形態、合并頸動脈重度狹窄等因素均可增加CAS術中干預的時間[16]，包括球囊擴張、支架置入后再次擴張等，進而加劇對頸動脈壓力感受器的刺激，誘發低血壓。

3.3 年齡和高血壓

Meta分析結果提示，年齡（≥65歲）和高血壓是CAS術后發生低血壓的保護因素，分析原因可能為以下兩個方面：老年人多合并頸動脈粥樣硬化，硬化的管壁使頸動脈壓力感受器敏感性降低，對術中的機械性刺激反應減弱[7,30]；流行病學統計發現，60歲以上老年人群高血壓患病率約為59%，發病率較高[31]，較高的血壓水平可在一定程度上抵消CAS術中血壓降低幅度。

本研究存在一定的局限性：納入的文獻數量和樣本量有限，部分可能影響CAS術后低血壓的因素因相關研究少而未能納入此次分析；部分影響因素納入研究的異質性較大，可能影響最終的結果。

綜上所述，頸動脈球部狹窄、頸動脈分叉處與最窄處距離（≤10 mm）、潰瘍斑塊均是CAS術后發生低血壓的危險因素，年齡（≥65歲）和高血壓均是CAS術后發生低血壓的保護因素，臨床工作者應注意識別上述因素，從而降低CAS術后低血壓的發生率。