腹主動脈覆膜支架腔內修復術后并發癥相關的術中危險因素與預警模型研究

尹萌萌，王子路

1 首都醫科大學附屬北京友誼醫院麻醉手術中心，北京 100050

2 連云港市第二人民醫院血管外科，江蘇 連云港 222000

腹主動脈瘤是一種異常發生的瘤樣擴張的退行性病變，主要原發于腹主動脈，可導致病變段腹主動脈的內徑擴張50%及以上，或腹主動脈病變段的內徑超過3 cm[1-3]。腹主動脈瘤的發生可使病變段血管在內徑異常擴張的情況下引發病變段血管壁持續變薄[4-5]。當病變段血管遭受外力沖擊或異常擴張超過血管內皮組織的張力極限時則可導致腹主動脈瘤破裂，引發大出血，從而危及患者的生命安全[6-8]。腹主動脈瘤破裂為高危性疾病，具有較高的臨床病死率，手術治療是挽救患者生命的一種主要方法。既往多采用開放式手術進行治療，但開放式手術具有創傷大、安全性較低、適用范圍受限等缺點，導致臨床救治成功率欠佳。覆膜支架腔內修復術（endovascular aortic repair，EVAR）是一種新型微創術式，于20世紀90年代首創后開始在臨床逐漸推廣應用。與傳統開放式手術相比，EVAR的創口小，術中出血量較低，手術安全性更高。雖然EVAR已經成為腹主動脈瘤的首選手術方案，但EVAR術后仍存在發生并發癥的風險。術后并發癥與術中多種因素密切相關，可直接影響患者的恢復進程與恢復水平。為了詳細掌握EVAR術后并發癥發生的術中危險因素，本研究探討了腹主動脈覆膜支架EVAR術后并發癥相關的術中危險因素與預警模型，以期為進一步優化EVAR術中操作提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月至2022年12月首都醫科大學附屬北京友誼醫院收治的腹主動脈瘤患者的臨床資料。納入標準：（1）符合《美國血管外科學會2018年腹主動脈瘤診治指南解讀》[9]中的相關診斷標準；（2）進行了EVAR治療；（3）臨床資料完整。排除標準：（1）以非動脈硬化為誘因的腹主動脈瘤，包括但不限于以自身免疫性疾病為誘因的腹主動脈瘤、先天性血管畸形、創傷、腹主動脈炎、感染等；（2）EVAR術中中轉開腹；（3）術前存在肝腎功能異常；（4）入院后瘤體破裂、EVAR術后復發、過敏性體質；（5）術前1個月內有胸腹主動脈手術史；（6）術前1個月內有心血管不良事件史；（7）術前1個月內有激素類藥物、抗凝類藥物、抗血小板類藥物、免疫抑制類藥物應用史；（8）合并血液系統惡性疾病、惡性腫瘤。根據納入、排除標準，最終共納入90例腹主動脈瘤患者，將30例發生術后并發癥的患者作為并發癥組，根據并發癥組患者的年齡、性別按1:2的比例采用傾向性評分匹配法將60例未發生術后并發癥的患者作為無并發癥組。

1.2 資料收集及觀察指標

通過醫院電子病歷管理系統收集兩組患者的臨床資料，包括基本信息（性別、年齡、體重指數及基礎疾病史）、手術指標、術中指標、術中栓塞雙側髂內動脈情況、術中最低體溫、術中平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）最大差。術后并發癥包括內漏、肺部感染、泌尿系統感染、肺栓塞、髂內動脈分支缺血、支架置入后炎癥、穿刺并發癥、動靜脈血栓、胃腸系統并發癥、心腦血管并發癥、急性腎功能損傷、陰囊血腫、急性胰腺炎、過敏等。支架置入后炎癥指體溫持續高于38.8 ℃、白細胞計數高于12×109/L，但未見其他明確感染。分析腹主動脈覆膜支架EVAR術后并發癥相關的術中危險因素，并根據預警模型制定術中預防措施。

1.3 統計學方法

應用SPSS 25.0軟件對數據進行統計學分析。采用S-W方法檢驗計量資料的分布狀態，正態分布的計量資料以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；偏態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸模型進行危險因素分析，其中，OR＜1為保護因素，OR≥1為危險因素。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計算曲線下面積（the area under curve，AUC）和cut-off值，據此建立預警模型。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腹主動脈覆膜支架EVAR術后并發癥相關術中影響因素的單因素分析

單因素分析結果顯示，兩組患者的性別、年齡、體重指數、基礎疾病史、手術指標、術中指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。并發癥組患者術中栓塞雙側髂內動脈的比例、術中最低體溫、術中MAP最大差均高于無并發癥組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 腹主動脈覆膜支架EVAR術后并發癥相關術中影響因素的單因素分析

2.2 腹主動脈覆膜支架EVAR術后并發癥相關術中影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統計學意義的因素（術中栓塞雙側髂內動脈、術中最低體溫、術中MAP最大差）作為自變量，將腹主動脈覆膜支架EVAR術后并發癥發生情況作為因變量（未發生=0，發生=1）納入多因素Logistic回歸模型中進行分析，結果顯示，術中最低體溫較高為腹主動脈覆膜支架EVAR術后發生并發癥的保護因素（P＜0.05），術中MAP最大差較大、術中栓塞雙側髂內動脈均為腹主動脈覆膜支架EVAR術后發生并發癥的危險因素（P＜0.05）。（表2）

表2 腹主動脈覆膜支架EVAR術后并發癥相關術中影響因素的多因素分析

2.3 ROC曲線分析

根據危險因素建立腹主動脈覆膜支架EVAR術后發生并發癥的預警模型，術中MAP最大差的cut-off值為≥16.16 mmHg，術中最低體溫的cut-off值為≤36.30 ℃。術中MAP最大差的AUC為0.778，術中最低體溫的AUC為0.713。（表3）

表3 術中危險因素預測腹主動脈覆膜支架EVAR術后發生并發癥的ROC曲線分析

3 討論

腹主動脈瘤是血管外科的急危重癥，其破裂可能直接影響患者的生命安全。近年來，隨著腹主動脈瘤發病率的逐漸升高，其治療越來越引發關注[10-11]。隨著EVAR應用范圍的推廣與臨床經驗的積累，近年來發現EVAR術后仍有一定的并發癥發生風險[12-13]。術后并發癥的發生不僅延緩了患者術后恢復的進程，還可能影響患者的恢復水平，而且部分并發癥會對患者的預后造成長期不良的影響。對患者手術指標、術中指標、術中栓塞雙側髂內動脈情況、術中最低體溫、術中最大MAP等情況進行評估分析，提高術中操作水平，有利于降低術中因素對腹主動脈覆膜支架EVAR術后發生并發癥的不良影響。

本研究發現，術中MAP最大差越大，腹主動脈覆膜支架EVAR術后并發癥的發生風險越高?；颊甙l生腹主動脈瘤時，病變段血管出現異常擴張，可累及腹主動脈無病變段和腹腔內臟的各分支動脈[14-15]。腹主動脈進入內臟區域后可涉及腹腔干動脈、腸系膜上動脈、雙側腎動脈、雙側髂內動脈等諸多分支動脈，易合并主動脈扭曲、導入動脈扭曲等情況，目前尚無成熟的手術方式，目前，覆膜支架技術是保留腹主動脈內臟分支區的重要手段，但在手術操作的過程中，MAP出現過大差異可對病變及血管內皮組織形成刺激，特別是病變段血管的收縮、舒張幅度過大會導致術后容易發生內漏。另外，術中MAP過度波動會對患者的血管內皮組織造成損傷，易誘發術后各種炎癥反應，而引發血流動力學的過度波動還易形成胸腹主動脈的損傷，導致術后復發。本研究發現，術中最低體溫偏低是腹主動脈覆膜支架EVAR術后并發癥發生的危險因素，主要原因為腹主動脈瘤患者存在術中出血量偏大的可能性，部分患者易出現術中體溫偏低的情況，而術中體溫過低可使周身血管在低溫條件下發生收縮，從而導致術中血壓升高，形成MAP的大幅度波動，繼而誘發血管內皮損傷和術后應激反應。有研究認為術中核心體溫低于36 ℃提示患者發生低體溫[16]，這一結論與本研究結果可相互印證。術中栓塞雙側髂內動脈為腹主動脈覆膜支架EVAR術后并發癥發生的危險因素，分析原因是EVAR術中栓塞雙側髂內動脈可直接阻斷髂內動脈及其分支血供，阻塞后易發生臀肌跛行、勃起功能障礙、盆腔缺血等術后并發癥。

根據本研究建立的預警模型可知，在EVAR過程中，應通過加溫輸注液體、加溫術床及加蓋保溫毯等方式預防患者的體溫過度下降，盡量保證患者術中最低體溫不低于36.30 ℃。對于有高血壓史、出血量較多等特殊情況的患者，可于術中應用控制血壓的藥物，避免術中MAP過大波動，波動幅度應控制在MAP最大差不超過16.16 mmHg。腹主動脈瘤患者若存在以下任何一種情況則應盡量避免進行雙側栓塞：未見錨定區延長、無重癥髂內動脈相關的Ⅱ型內漏、非髂內動脈瘤。根據患者的具體情況可通過單側栓塞或分期栓塞等方法降低術后相關并發癥的發生風險。目前，臨床可通過轉流術、髂分支移植、鐘底技術等方法實現保留髂內動脈血流的目標[17-18]，但選擇保留單側或雙側髂內動脈可能會導致手術時間延長，手術風險升高，因此，臨床中應結合患者的具體情況進行選擇。

綜上所述，術中最低體溫較高為腹主動脈覆膜支架EVAR術后發生并發癥的保護因素，術中MAP最大差較大、術中栓塞雙側髂內動脈均為腹主動脈覆膜支架EVAR術后發生并發癥的危險因素，因此，術中給予保溫措施、預防血壓過度波動、盡量保留單側髂內動脈可有效降低腹主動脈覆膜支架EVAR術后并發癥的發生風險。