急性Stanford B型主動脈夾層患者術后支架遠端主動脈負性重塑的影響因素分析及其預測指標△

楊 陽，楊 雍，劉紀寧，朱倫剛

電子科技大學醫學院附屬綿陽醫院·綿陽市中心醫院急診科，四川 綿陽 621000

急性Stanford B型主動脈夾層（type B aortic dissection，TBAD）是主動脈夾層的常見類型，指夾層起源于胸降主動脈，未逆行延伸累及升主動脈，但若累及主動脈弓，未累及升主動脈，通常也稱之為B型，TBAD多由內膜動脈撕裂引起，使血液進入血管壁內膜下，將主動脈腔分為真腔和假腔，如果早期不積極控制血壓、心率或血管內干預，病死率將超過50%[1]。腔內覆膜支架修復術是TBAD的標準治療方法，創傷小，術后恢復快，有利于真腔擴張和假腔消退，但是部分患者術后因主動脈重塑不良，導致術后完全假腔血栓形成或新的動脈瘤形成，進而影響患者預后[2]。炎癥在心血管疾病的發生和發展中起重要作用，炎癥反應可活化血小板，高血小板計數與心血管疾病的30 d病死率有關[3]。血紅蛋白是紅細胞內運輸氧的特殊蛋白，低血紅蛋白水平與貧血以及心力衰竭患者全因死亡率有關[4]，血小板計數與血紅蛋白比值（platelet to hemoglobin，PHR）綜合反映血小板活化狀態和貧血程度，是心血管疾病中一種新穎且易于獲得的預后參數，研究顯示，PHR升高與伴充血性心力衰竭的冠狀動脈疾病患者的長期全因死亡風險增加相關[5]。PHR是否與TBAD術后支架遠端主動脈負性重塑有關，能否成為急性TBAD預后標志物尚不清楚。因此，本研究旨在探討PHR與急性TBAD術后支架遠端主動脈負性重塑的關系，以期為其臨床治療、預后評估提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年2月至2021年2月電子科技大學醫學院附屬綿陽醫院·綿陽市中心醫院收治的急性TBAD患者的臨床資料。納入標準：胸腹部三維計算機斷層掃描血管成像（computer tomography angiography，CTA）提示為急性TBAD，并經術后證實符合《胸痛規范化評估與診斷中國專家共識》[6]主動脈夾層的診斷標準；接受胸主動脈內覆膜支架修復術；符合手術指征，即夾層破裂、四肢和靶器官灌注不良、持續或反復發作的頑固性疼痛、不受控制的高血壓、內臟或下肢缺血、主動脈瘤直徑＞6.0 mm；年齡18周歲以上。排除標準：馬方綜合征、非典型主動脈夾層（包括壁內血腫和穿透性動脈粥樣硬化性潰瘍）、Stanford A型主動脈夾層；術后出現Ⅰ型內漏或圍手術期死亡；臨床資料缺失、隨訪失聯。根據納入與排除標準，最終共納入363例急性TBAD患者，術后定期隨訪1年，根據是否發生支架遠端主動脈負性重塑將其分為重塑不良組（n=79）和重塑良好組（n=284）。

1.2 數據收集

收集兩組患者的年齡、性別、吸煙史、飲酒史、基礎疾?。ǜ哐獕?、2型糖尿病、心律失常）、入院時的收縮壓和舒張壓、既往介入手術史、其他手術史、胸降主動脈區破口、假腔持續通暢、支架覆蓋胸降主動脈長度、假腔長度、覆蓋支架數目以及實驗室檢查結果。采用LH750全自動血液分析儀檢測血小板計數和血紅蛋白，計算PHR。所有患者術后定期進行CTA檢查，支架遠端主動脈負性重塑指主動脈直徑＞正常直徑1.5倍或主動脈直徑每年增長率＞10 mm[7]。

1.3 統計學方法

應用SPSS 25.0軟件對數據進行統計分析，符合正態分布且方差齊性的計量資料以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸模型分析TBAD患者術后支架遠端主動脈發生負性重塑的危險因素；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線進行診斷價值分析，計算ROC曲線下面積（area under the curve，AUC）。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 急性TBAD患者術后支架遠端發生主動脈負性重塑影響因素的單因素分析

重塑不良組患者年齡大于重塑良好組患者，既往介入手術史、其他手術史、胸降主動脈區破口、假腔持續通暢比例均高于重塑良好組患者，血小板計數、血紅蛋白水平均低于重塑良好組患者，PHR高于重塑良好組患者，支架覆蓋胸降主動脈長度、假腔長度均長于重塑良好組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者性別、基礎疾病、吸煙史、飲酒史、入院時收縮壓、入院時舒張壓、覆蓋支架數目比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 急性TBAD患者術后支架遠端發生主動脈負性重塑影響因素的單因素分析

2.2 急性TBAD患者術后支架遠端發生主動脈負性重塑影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統計學意義的年齡、既往介入手術史比例、其他手術史比例、胸降主動脈區破口比例、假腔持續通暢比例、支架覆蓋胸降主動脈長度、假腔長度、血小板計數、血紅蛋白、PHR作為自變量，TBAD患者術后支架遠端主動脈負性重塑情況作為因變量（否=0，是=1），納入Logistic回歸模型進行多因素分析，結果顯示，胸降主動脈區破口、假腔持續通暢、PHR均是急性TBAD患者術后支架遠端發生主動脈負性重塑的危險因素（P＜0.05），年齡、既往介入手術史、其他手術史、支架覆蓋胸降主動脈長度、假腔長度、血小板計數、血紅蛋白均不是急性TBAD患者術后支架遠端發生主動脈負性重塑的危險因素（P＞0.05）。（表2）

表2 急性TBAD患者術后支架遠端發生主動脈負性重塑影響因素的多因素分析

2.3 PHR預測急性TBAD患者術后支架遠端主動脈負性重塑的價值分析

PHR預測急性TBAD患者術后支架遠端主動脈負性重塑的AUC為0.904，高于血小板計數、血紅蛋白的0.671、0.729。（表3、圖1）

圖1 PHR預測急性TBAD患者術后支架遠端主動脈負性重塑的ROC曲線

表3 PHR預測急性TBAD患者術后支架遠端主動脈負性重塑的效能

3 討論

胸主動脈腔內修復術可修補撕裂入口，減輕真腔受壓和灌注不良，消除假腔，降低主動脈夾層相關并發癥發生率和病死率，成為急性TBAD手術治療的首選。腔內修復術后主動脈重塑可促進假腔血栓形成并機化吸收，避免假腔持續擴張甚至破裂[8]，但是受主動脈壁結構異常、假腔持續存在、胸降主動脈區撕裂入口較多等影響，可能導致術后主動脈不良重塑，增加晚期主動脈事件和死亡風險[7,9]。

血小板在止血過程中發揮著重要作用，血小板被出血、損傷性刺激激活，活化血小板激活分泌凝血因子并與之相互作用，形成止血栓子[10]。研究顯示，急性Stanford A型主動脈夾層患者血小板計數明顯降低，且與術后3年內病死率增加相關[11]，TBAD血管內修復術后血小板計數降低與術后卒中、肢體缺血、急性腎損傷獨立相關，是術后長期全因死亡率的獨立預測因子[12]。TBAD患者通過假腔的血流激活血小板和凝血/纖溶系統阻止假腔血栓的形成，而血小板活化可激活附著的白細胞，促使其釋放促炎性介質激活內皮細胞，應對缺血再灌注損傷，其可引起血小板的過度消耗，導致血小板計數下降[13]。本研究結果顯示，重塑不良組患者血小板計數低于重塑良好組患者，表明血小板計數降低與急性TBAD患者術后支架遠端主動脈負性重塑有關。TBAD病理特征為血管平滑肌細胞丟失、細胞外基質積降解、膠原蛋白合成增加和異常沉積、主動脈纖維化，血小板α顆粒中有血小板衍生生長因子（platelet derived growth factor，PDGF），血小板過度活化和消耗可釋放大量PDGF，其可誘導巨噬細胞、成纖維細胞向創傷部位聚集，促使血管平滑肌細胞中膠原沉積，破壞細胞外基質穩態，增加主動脈壁的僵硬度，導致主動脈順應性受損[14]，不利于術后假腔縮減和假腔血栓機化吸收，從而導致重塑不良。

研究表明，慢性貧血可誘發心室重塑和心功能不全，增加心血管疾病發生或死亡的風險[15-16]，較低的血紅蛋白濃度與接受腔內覆膜支架修復術的TBAD患者長期不良事件有關，血紅蛋白水平可作為TBAD患者預后預測指標[17]。本研究結果顯示，重塑不良組患者血紅蛋白水平低于重塑良好組患者，提示血紅蛋白缺乏可能與TBAD患者術后支架遠端主動脈負性重塑有關。研究表明，血管重塑不良與應對機械和炎癥損傷、流量變化和張力改變時血管壁成分結構改變有關，嚴重貧血會導致機體缺氧，誘導血管舒張和一氧化氮活性增強，導致血管阻力降低和血管擴張、后負荷減少，隨著心臟后負荷減少，靜脈回流（前負荷）和左心室充盈增加，導致左心室舒張末期容積增加并維持高水平的每搏輸出量，心排血量增加促使大動脈重塑，即動脈管腔擴大和代償性動脈內膜中層厚度增加，動脈重塑將導致收縮壓增加[18]，動脈管壁機械應力增加和順應性降低，引起動脈硬化，最終引起重塑不良。

PHR綜合反映血小板計數與血紅蛋白水平，是心血管疾病中一種新穎且易于獲得的預后參數[5]，PHR增高與經皮冠狀動脈介入治療患者長期不良結局有關[19]。本研究結果顯示，重塑不良組患者PHR高于重塑良好組患者，PHR是TBAD患者術后支架遠端主動脈負性重塑的危險因素，且PHR預測急性TBAD患者術后支架遠端主動脈負性重塑的AUC高于血小板計數和血紅蛋白，表明PHR與急性TBAD患者術后支架遠端主動脈負性重塑有著更為密切的關系，可更準確地反映急性TBAD患者術后情況。

綜上所述，高PHR與急性TBAD患者術后支架遠端主動脈負性重塑有關，可作為預測TBAD患者術后支架遠端主動脈負性重塑結果的指標，較單獨血小板計數和血紅蛋白更有臨床價值和意義。