術中干預對腹部惡性腫瘤術后并發下肢深靜脈血栓的預防效果△

居佩佩，劉 艷，葉 飛，陳銀兵

1 海安市人民醫院手術室，江蘇 海安 226600

2 海安市人民醫院胸外科，江蘇 海安 226600

3 海安市人民醫院血管外科，江蘇 海安 226600

腹部惡性腫瘤主要包括胃癌、結直腸癌、肝癌、胰腺癌、泌尿生殖系統惡性腫瘤等，據統計，2015年中國新發病例約超過150萬例，死亡病例達110萬例以上[1]。惡性腫瘤細胞的侵犯及異常內分泌的作用導致惡性腫瘤患者的血液常處于高凝狀態[2]。同時，惡性腫瘤患者由于負氮平衡導致機體能量供給相對不足、活動減少，甚至肌肉量減少、肌肉萎縮。圍手術期患者常需臥床休息，即使處于康復期，活動量也明顯減少。多種因素導致腫瘤患者容易發生深靜脈血栓，特別是在術后[3-6]，深靜脈血栓以下肢最為常見。既往多項研究顯示，多種腹部腫瘤術后均有一定比例的患者發生下肢深靜脈血栓[3-6]。下肢深靜脈血栓會導致下肢靜脈血液回流受阻，繼發下肢腫脹、疼痛，一旦血栓脫落，則可引起急性肺栓塞，而急性肺栓塞是導致住院患者猝死的常見原因之一[7-8]，因此，下肢深靜脈血栓和急性肺栓塞已經受到臨床醫師的廣泛重視[9-10]。既往針對惡性腫瘤患者下肢深靜脈血栓和急性肺栓塞的研究主要集中在3個方面：（1）通過分析發生下肢深靜脈血栓和急性肺栓塞的危險因素篩選出高危人群[11-12]；（2）治療方法包括物理療法、手術和藥物療法，以抗凝藥物為主[13-14]；（3）通過物理療法、藥物療法等預防下肢深靜脈血栓和急性肺栓塞，但預防措施一般都是在術后開展[15-16]。本研究認為血栓形成是一個連續的過程，當具有高危因素（如血液呈高凝狀態、臥床時間較長）的患者在血栓形成風險積累到一定程度時，血栓開始形成，但血栓形成的時間目前尚無法明確，因此，臨床考慮將預防的時間提前，從而觀察是否可以進一步降低血栓形成的風險，但術前便開始使用抗凝藥物可能會增加術中、術后出血的風險，鑒于此，本研究探討了術中干預對腹部惡性腫瘤患者術后下肢深靜脈血栓形成風險的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年9月至2022年8月于海安市人民醫院接受惡性腫瘤根治術的腹部惡性腫瘤患者的臨床資料。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）首次接受腹部惡性腫瘤根治術；（3）術前根據血液檢測結果、影像學檢查排除下肢深靜脈血栓；（4）術后住院時間超過3 d。排除標準：（1）合并其他部位的惡性腫瘤；（2）合并免疫性疾??；（3）住院期間猝死且不能明確是否存在下肢深靜脈血栓和急性肺栓塞；（4）存在凝血功能障礙；（5）心房顫動；（6）臨床資料不完整。根據納入、排除標準，最終共納入128例腹部惡性腫瘤患者，按照是否術中給予針對術后下肢深靜脈血栓的預防措施將患者分為對照組（n=67，常規進行手術和術中管理）和干預組（n=61，在對照組基礎上增加針對下肢深靜脈血栓形成的預防措施）。兩組患者年齡、性別、吸煙情況等臨床特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 干預方法

對照組患者常規進行手術和術中管理，干預組患者則在對照組基礎上增加以下針對下肢深靜脈血栓形成的預防措施：（1）術前仔細了解患者的病情和手術方案，熟悉手術流程，團隊術中緊密配合，縮短手術時間；（2）認真對患者進行麻醉評估，減少全身麻醉的使用；（3）術中對患者進行充分保暖；（4）在不影響手術操作的前提下適當抬高患者的雙下肢；（5）手術過程間斷擠壓患者的雙下肢肌肉。

1.3 下肢深靜脈血栓的診斷

所有患者均于出院前檢測血清D-二聚體，若D-二聚體水平升高（＞0.5 mg/L），則進行下肢深靜脈超聲檢查。若符合下肢深靜脈血栓的超聲表現，并且D-二聚體水平升高，則可明確診斷為下肢深靜脈血栓。

1.4 觀察指標

比較兩組患者的手術相關信息和術后相關指標。手術相關信息包括腫瘤部位、術中出血量、手術時間、全身麻醉情況和術中低體溫的發生情況。術后相關指標包括術后住院期間下肢深靜脈血栓的發生情況、出院前D-二聚體水平、出院前凝血功能指標及住院期間并發癥的發生情況。

1.5 統計學方法

應用SPSS 25.0軟件對數據進行統計學分析。計量資料均經正態齊性檢驗符合正態分布，以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數資料采用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關信息的比較

兩組患者的腫瘤部位、術中出血量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預組患者的手術時間短于對照組患者，全身麻醉的使用率和術中低體溫的發生率均低于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術相關信息的比較

2.2 術后相關指標的比較

出院前，干預組患者D-二聚體水平升高的比例低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；進一步的超聲檢查結果顯示，干預組患者下肢深靜脈血栓的發生率低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后住院期間，兩組患者的凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間及并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者術后相關指標的比較

3 討論

惡性腫瘤患者術后住院期間下肢深靜脈血栓的發生風險較高，既往的研究觀察了多種干預措施對下肢深靜脈血栓的預防作用，但仍有部分患者會形成血栓[17-18]。本研究在手術過程中開始對下肢深靜脈血栓進行了預防，發現患者術后發生下肢深靜脈血栓的風險明顯降低，且沒有增加手術相關并發癥及術后住院期間并發癥的發生風險，因此，術中干預可以有效、安全地降低腹部腫瘤患者術后住院期間下肢深靜脈血栓的發生風險。

嚴桂英等[19]的研究觀察了中藥穴位貼敷聯合空氣波壓力治療儀對胃癌患者術后深靜脈血栓形成的防治效果，對照組給予常規術后康復鍛煉及預防治療，觀察組患者在對照組的基礎上給予中藥穴位貼敷聯合空氣波壓力治療儀治療，結果顯示，觀察組患者和對照組患者下肢深靜脈血栓的發生率分別為2.5%（1/40）和15.0%（6/40）。馮冉冉和夏菊榮[20]的研究觀察了七氟醚和丙泊酚對老年結腸癌患者術后血栓風險的影響，在該研究中，對照組患者下肢深靜脈血栓的發生率為12.0%。肝癌術后下肢深靜脈血栓的發生率可能相對稍低，楊慧卿等[21]的研究發現，肝癌手術患者術后下肢深靜脈血栓的發生率為8.5%（10/118）。卵巢癌患者術后深靜脈血栓的發生率亦較高，在馬宏龍等[22]的研究中，卵巢癌術后深靜脈血栓的發生率為13.7%（52/380）。黃雨涵等[23]的研究發現，卵巢癌術后深靜脈血栓的發生率更高，達24.3%（25/103）。本研究發現，術中未給予針對術后下肢深靜脈血栓的預防措施的對照組患者術后下肢深靜脈血栓的發生率為13.4%（9/67），與上述研究結果類似。由此可見，腹部惡性腫瘤患者術后下肢深靜脈血栓的發生率較高，臨床應予以充分的重視。

本研究采取的術中干預措施主要針對以下3個環節：（1）通過熟悉手術流程、提高團隊配合度來縮短手術時間，手術時間縮短意味患者的術中絕對臥床時間縮短，從而降低下肢深靜脈血栓形成的發生風險。（2）減少全身麻醉的使用，既往有研究發現全身麻醉可能增加手術患者術后下肢深靜脈血栓形成的風險[24]。（3）通過保暖措施不僅改善了清醒患者的舒適度，更重要的是降低了術中低體溫的發生率，而低體溫可能與血栓形成有關[25]。（4）在不影響手術操作的前提下適度抬高患者的雙下肢、間斷擠壓患者的下肢肌肉，從而促進下肢靜脈血液回流。本研究發現，術中給予針對術后下肢深靜脈血栓的預防措施取得了顯著的效果，并且沒有增加并發癥的發生風險。

應當注意的是，術中干預僅是預防下肢深靜脈血栓形成的一個重要環節，患者術后仍然具有發生血栓的高危因素，如缺乏活動、血液持續處于高凝狀態等，因此，術后仍需繼續采取積極的預防措施，包括鼓勵患者活動下肢或早期進行床邊活動、穿彈力襪、抬高雙下肢以及使用低分子量肝素等。同時，應對高?；颊哌M行嚴密監測并檢測D-二聚體水平，從而確定是否存在深靜脈血栓形成。

綜上所述，術中干預可以通過多個環節降低腹部惡性腫瘤患者術后住院期間下肢深靜脈血栓形成的發生風險，具有較高的安全性，簡便易行，值得臨床推廣，期待今后能夠探索出更多的術中干預措施。