食管胃底靜脈曲張內鏡下組織膠注射術后再出血的危險因素

楊 茹，路 偉，郭 娟，張廣文

1空軍軍醫大學第一附屬醫院（西京醫院）消化急診科，陜西 西安 710000

2空軍軍醫大學第一附屬醫院（西京醫院）介入科，陜西 西安 710000

食管胃底靜脈曲張（esophageal and gastric varices，EGV）是指各種原因誘發的門靜脈高壓、血流阻力升高，主要表現為門體側支循環[1-3]。EGV以肝硬化為主要誘因[4]，EGV一旦發生破裂則易形成消化道急性出血，通常出血量較大，病情危急，嚴重的可能危及患者生命安全[5-6]。目前，內鏡下胃底組織膠注射（endoscopic gastric glue injection，EGGI）聯合食管靜脈曲張套扎術為EGV的主要治療方案，能夠有效改善EGV病情，降低食管靜脈、胃底靜脈曲張破裂出血的風險[7-8]。部分患者術后早期可出現再出血，從而對患者的生命安全與臨床治療造成嚴重危害。因此，本研究旨在探討EGV患者EGGI術后再出血的危險因素，以期為開展專項防治提供重要參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年6月至2022年12月于空軍軍醫大學第一附屬醫院（西京醫院）接受EGGI治療的EGV患者的臨床資料。納入標準：首次確診且首次接受EGGI治療；符合《胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識（2019版）》中EGV相關診斷標準[9]；EGGI術后再出血指血紅蛋白下降超過20 g/L，且滿足以下指標任意一項，術后24 h～14 d再發嘔血、黑便、胃管抽出血性液體；相關資料完整。排除標準：合并肝癌和/或其他惡性腫瘤；合并肝性腦??；合并胃及消化道嚴重潰瘍、賁門黏膜撕裂、急性食管胃黏膜病變等其他原因誘發的出血；既往存在嚴重凝血功能障礙。根據納入與排除標準，最終共納入38例EGGI術后再出現EGV的患者為出血組，根據患者性別、年齡按1:2比例采用傾向匹配法選取76例術后無出血的EGV患者為無出血組。

1.2 方法

使用本院病例電腦管理系統查詢兩組患者的性別、年齡、合并癥（包括肝硬化、肝炎）脾臟手術史、Child-Pugh分級、肝功能指標[包括谷丙轉氨酶（glutamic pyruvic transaminase，GPT，又稱ALT）、谷草轉氨酶（glutamic oxaloacetic transaminase，GOT，又稱AST）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、白蛋白（albumin，ALB）]、曲張靜脈內徑、靜脈曲張血管數目＞2支、門靜脈血栓形成、D-二聚體（D-dimer，D-D）水平。采用超聲檢查靜脈曲張血管數目。D-二聚體檢測：術后24 h內采集全部患者靜脈血樣3 ml，使用離心機按3 000 r/min速度離心10 min，離心半徑12.5 cm，取血漿按免疫酶聯吸附法使用全自動酶標分析儀檢測。分析EGV患者EGGI術后再出血的危險因素。

1.3 統計學方法

應用SPSS 25.0軟件對數據進行統計分析，符合正態分布且方差齊性的計量資料以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸模型分析EGV患者EGGI術后再出血的危險因素，OR≥1為危險因素，OR＜1為保護因素；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線進行診斷價值分析，計算ROC曲線下面積（area under the curve，AUC），AUC＞0.9為較高診斷價值，0.7＜AUC≤0.9為中等診斷價值，0.5≤AUC≤0.7為較低診斷價值，AUC＜0.5為基本無診斷價值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 EGV患者EGGI術后再出血影響因素的單因素分析

兩組患者Child-Pugh分級、靜脈曲張血管數目＞2支、門靜脈血栓形成、D-D水平比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 EGV患者EGGI術后再出血影響因素的單因素分析

2.2 EGV患者EGGI術后再出血影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統計學意義的Child-Pugh分級、靜脈曲張血管數目＞2支、門靜脈血栓形成、D-D水平作為自變量，EGGI術后有無再出血作為因變量（無=0，有=1），納入Logistic回歸模型進行多因素分析，結果顯示，Child-Pugh分級較高、靜脈曲張血管數目＞2支、門靜脈血栓形成均是EGV患者EGGI術后再出血的危險因素（OR≥1，P＜0.05），D-D水平較高為EGV患者EGGI術后再出血的保護因素（OR＜1，P＜0.05）。（表2）

表2 EGV患者EGGI術后再出血Logistic分析

2.3 EGV患者EGGI術后再出血的ROC曲線分析

ROC曲線顯示，靜脈曲張數目＞2支對EGGI術后再出血具有較低診斷價值（AUC=0.618），Child-Pugh分級、門靜脈血栓形成、D-D＜445.15 μg/L對EGGI術后再出血均具有中等診斷價值（0.7＜AUC≤0.9）。（圖1、表3）

圖1 EGV患者EGGI術后再出血的ROC曲線圖

表3 EGV患者EGGI術后再出血的ROC曲線分析

3 討論

EGV為機體對于門靜脈高壓病變的一種代償形式，當這種代償形式無法完全緩解門靜脈高壓，由于側支循環所構成的肝臟動脈血管異常擴張可導致門靜脈的血流量增大，另外，側支循環可導致肝臟血流阻力異常升高[10-13]。EGV是門靜脈高壓的一種主要急危重癥，也是一種高發的致死性并發癥[14-15]。臨床上對于EGV的治療以預防其破裂出血為主，目前內鏡下靜脈曲張套扎術聯合EGGI為主要治療方案，套扎術能夠結扎食管曲張靜脈的黏膜與病變段，造成曲張靜脈局部發生缺血性壞死形成炎癥反應，繼而促使局部血管內皮增生形成血栓，實現閉塞局部出血血管，以發揮止血的治療目標[16-18]。由于結扎術無法完全結扎病變靜脈的分支小血管，其療效欠佳，因此，臨床上在結扎術的基礎上給予EGGI治療，并將組織凝膠注入病變的靜脈血管段，對血管形成刺激產生相應的抗體介導排斥反應，在抗體與補體的相互作用下誘導靜脈血管損傷，形成血栓發揮止血效果。因此，在常規結扎的基礎上應用EGGI能夠有效提高臨床治療效果，發揮更好的止血功效。EGGI術后仍有部分患者發生再出血，其可能導致手術失敗，甚至可能因出血量過大而危害患者的生命安全。

本研究結果顯示，Child-Pugh分級較高為EGV患者EGGI術后再出血的危險因素。Child-Pugh分級為臨床上常用的一種評估肝硬化患者肝臟儲備功能的量化工具，Child-Pugh分級越高表明患者肝硬化程度越嚴重。肝硬化較為嚴重時患者肝內血管收縮、舒張功能下降，導致門靜脈血壓異常升高，食管胃底靜脈曲張程度隨之加重，其出血及EGGI術后再出血的風險亦可隨之上升。葉東等[19]研究認為Child-Pugh分級較高是乙型肝炎肝硬化并發食管胃底靜脈曲張破裂出血患者內鏡下套扎術后再出血的危險因素，與本研究結果一致。因此，EGGI術前應完善患者Child-Pugh分級評估及各項相關的肝功能指標檢查，根據患者的檢查結果制定綜合治療措施。Child-Pugh分級為C級的患者應給予保肝治療，術后可應用非選擇性β受體阻斷劑以降低術后再出血風險，并進行食管胃底靜脈曲張內鏡篩查，及時給予再出血的預防性治療。

本研究結果顯示，靜脈曲張血管數目＞2支為EGV患者EGGI術后再出血的危險因素。EGGI的組織凝膠注射位置主要為曲張靜脈的病變段，但由于機體靜脈有多個下級分支，曲張的血管支數目越多其累及的下級分支血管也越多，術后主要病變段硬化后在側支循環的作用下，患者病變血管的下級分支血管可能出現血流增多導致術后再出血風險升高，因此，應于術前詳細觀察患者的局部病變情況，制定更為詳細的手術方案，對于血流量較大的分支血管同時給予組織膠注射。洪珊等[20]研究表明，術后再出血與患者食管胃底靜脈曲張的類型、數量等具體情況相關。術后注意飲食，應以半流質或松軟的食物為主，減少過硬的食物對胃底靜脈病變血管分支微小血管形成的創傷。

本研究結果顯示，門靜脈血栓形成是EGV患者EGGI術后再出血的危險因素。雖然EGGI為微創治療，但組織膠對血管具有刺激性，可誘發病變血管段發生局部硬化，但這一治療反應過程可同時誘發門靜脈血栓形成，而門靜脈血栓形成后可導致門靜脈壓力進一步升高，促使食管胃底靜脈病變加重，從而導致患者術后再出血風險升高。耿江濤等[21]研究認為門靜脈血栓形成是術后再出血的危險因素，與本研究結果一致。因此，EGGI圍手術期應加強觀察患者的門靜脈情況，通過藥物或門靜脈段溶栓等方式降低門靜脈血栓形成風險，間接改善患者食管胃底靜脈病變，降低術后再出血風險。術后囑患者注意安全，避免進行腹壓突然升高的動作，避免胸腹部突然撞擊等，從而減少術后再出血的發生風險，日常也應加強自我護理，避免外在創傷誘發術后再出血。

D-D為新型凝血標志物，能夠量化性反映患者的凝血狀態，EGGI患者在組織膠與手術治療的作用下，通常于術后出現不同程度的D-D水平升高，以實現止血的治療目標，但部分患者術后D-D的升高水平不足，在EGGI術后仍有較高的出血風險。黃靜等[22]研究顯示，D-D水平對于食管胃底靜脈曲張的治療具有重要的參考價值。本研究結果顯示，D-D水平較高為EGV患者EGGI術后再出血的保護因素，當D-D＜445.15 μg/L時，患者的凝血功能較低，易發生術后再出血。因此，建議在圍手術期加強監測患者的D-D水平，及時給予止血藥物以提高術后的止血效果，進而保障手術的順利進行，提高手術成功率，預防術后發生再出血。同時，叮囑患者注意圍手術期自我觀察，及時發現黏膜出血、皮膚出血點、便色發深等情況，并積極通知醫護人員給予專項檢查與治療。

綜上所述，EGV患者應于EGGI圍手術期評估患者的Child-Pugh分級，檢測D-D水平，觀察門靜脈與食管胃底靜脈病變段的具體情況，制定綜合治療方案以預防術后再出血。