心血管疾病患者全麻手術中右美托咪定劑量選擇對血流動力學、腦功能狀態指數及認知功能的影響

王延偉,付慧娟,石小龍,趙麗麗,秦革萍

(黃河三門峽醫院麻醉與圍術期醫學科,河南 三門峽 472000)

高血壓是臨床常見的心血管疾病之一,多發于中老年群體,受高血壓影響該類患者在進行相關全麻手術時,易因手術刺激、氣管插管導致血流動力學水平產生劇烈波動,引發心血管意外事件(心律失常、心肌梗死等),對患者生命安全造成嚴重威脅[1-2]。因此,選擇合適的麻醉藥物穩定患者圍術期循環功能,提高麻醉安全性已成為臨床關注熱點、難點。右美托咪定是一種高效的α2腎上腺素受體激動劑,藥理作用豐富,包括鎮靜、催眠、鎮痛、穩定血流動力學、抑制交感神經活性等[3]。研究顯示,右美托咪定輔助麻醉,可降低高血壓患者氣管插管反應[4]。但目前關于其在全麻插管誘導期中的劑量選擇,仍存在較大爭議?；诖?本研究選取該院收治的擬行雙腔氣管插管高血壓全麻患者82例,旨在探討右美托咪定劑量選擇對血流動力學、腦功能狀態指數及認知功能的影響?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年1月至2023年1月該院收治的擬行雙腔氣管插管高血壓全麻患者作為研究對象。分組方法:2021年1月至2023年1月期間該院符合納入、排除條件患者告知研究目的、麻醉方案等,待患者充分知情之后簽署同意書。利用隨機數字表法實施隨機分組,將82例患者依據就診先后順序實施數字編號,分別為1、2、3……82,于隨機數組表中第6行第3列數字開始,連續3個數字作1組,取82個3位數,若后面抽取數字與前面重復,選后1個隨機數,直到取滿82個數和患者序號一致,然后把82個隨機數字從大到小排序,前41個隨機數字相對應患者納入觀察組,后41個隨機數字相對應患者納入對照組。本研究經該院倫理委員會審核批準。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。見表1。

表1 一般資料比較

1.2 納入及排除標準納入標準:符合《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》[5]中原發性高血壓診斷標準;年齡>60歲;均擬行雙腔氣管插管全麻者;無氣道疾病者;ASA分級為I～II級;高血壓分級I～III級;簽署知情同意書。

排除標準:伴嚴重心、腎功能障礙者;伴精神病、惡性腫瘤、癲癇病者;伴凝血功能、認知功能障礙者;嚴重脫水者;伴重度營養不良者;舒張壓>110 mmHg或收縮壓>180 mmHg;對本研究麻醉藥物過敏者。

1.3 方法兩組入手術室后均給予生命體征[心電圖、血壓、腦功能狀態指數(CSI)]監測、面罩吸氧,并開放靜脈通道。方案如下:誘導麻醉前15 min,對照組靜脈泵入0.2 μg/kg右美托咪定注射液,觀察組靜脈泵入0.6 μg/kg右美托咪定注射液,在10 min內完成;同時泵入0.5 μg/kg瑞芬太尼,10 min后停止給藥。麻醉誘導:依次靜脈注射丙泊酚(2 mg/kg)、舒芬太尼(0.3 μg/kg)、順阿曲庫銨(0.2 mg/kg)、咪達唑侖(0.05 mg/kg),待誘導完成后行氣管插管,并給予人工輔助通氣。維持麻醉:持續泵注丙泊酚2 mg/(kg·h)、瑞芬太尼6 μg/(kg·h),并吸入七氟烷(1%～2%),之后間斷追加順阿曲庫銨0.1 mg/kg以維持肌松。

1.4 觀察指標

1.4.1 血流動力學指標、CSI指數 觀察并記錄兩組麻醉誘導前(T1)、插管后1 min(T2)、插管后3 min(T3)、插管后5 min(T4)、插管后10 min(T5)的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、CSI指數水平變化情況。HR、MAP應用血流動力學檢測儀(BioZ-2011-101,麥德安)檢測;CSI指數應用腦功能監護儀(Nicolet Monitor,美國Natus Neurology Incorporated)檢測。

1.4.2 統計對比兩組T2～T4時間段Ramsay評分 Ramsay評分[6]:煩躁、不安靜為1分;配合、安靜為2分,嗜睡,能聽從命令為3分;淺度睡眠且能被叫醒為4分;中度睡眠且有意識,但反應遲鈍為5分;深度睡眠且喚不醒為6分。2～4分為鎮靜滿意,5～6分為鎮靜過度。

1.4.3 MMSE評分 于術前1 d(t0)、術后3 d(t1)、術后7 d(t2)應用簡易智能量表(MMSE)評分評估兩組認知功能。MMSE評分[7]:評價內容包括記憶力、定向力、語言能力、回憶能力等,MMSE評分≤24分可判定為認知功能障礙,分值越低表示認知功能越差。

1.4.4 不良反應 觀察并記錄兩組惡心嘔吐、心動過速、心動過緩、呼吸抑制的發生情況,并對比其總發生率。

1.5 統計學方法采用SPSS 22.0對數據進行分析,計量資料以“均數±標準差”表示,t檢驗,等級資料用Ridit分析,行U檢驗,計數資料n(%)表示,卡方檢驗,不同時間、組間、組間·時間交互作用下血流動力學指標、CSI指數、Ramsay評分、MMSE評分采用重復測量方差分析,P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較兩組年齡、性別、體重、麻醉時間、手術時間、美國麻醉醫師協會(ASA)分級、高血壓分級等資料均衡可比(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組血流動力學指標比較經重復測量方差分析血流動力學組間、時間、組間·時間交互作用相比,差異有統計學意義(P<0.05);T2、T3、T4、T5時兩組HR、MAP水平均較T1時下降,且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血流動力學指標比較

2.3 兩組CSI指數比較經重復測量方差分析CSI指數組間、時間、組間·時間交互作用相比,差異有統計學意義(P<0.05);T2～T5時間段觀察組CSI指數均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組CSI指數比較

2.4 兩組Ramsay評分比較經重復測量方差分析,組間、時間、組間·時間交互作用下Ramsay評分相比,差異有統計學意義(P<0.05);T3、T4時觀察組Ramsay評分均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組Ramsay評分比較

2.5 兩組MMSE評分比較經重復測量方差分析,組間、時間、組間·時間交互作用下MMSE評分相比,差異有統計學意義(P<0.05);t1時觀察組MMSE評分高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組MMSE評分比較

2.6 兩組不良反應比較觀察組不良反應總發生率(7.32%)與對照組(14.63%)相比,差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組不良反應比較[n(%)]

3 討論

高血壓患者行全麻氣管插管具有較高麻醉風險,插管時躁動、吸痰、嗆咳等刺激可誘發其出現心肌氧供需失衡、血壓升高、心率加快等應激反應,易增加心血管不良事件發生風險[8]。右美托咪定作為臨床麻醉輔助常用藥物,具有鎮靜、維持血流動力學穩定、無呼吸抑制等優點,適用于高血壓患者,但其劑量的選擇臨床尚未統一標準[9]。目前,探索其在高血壓全麻患者中的最佳劑量,仍是臨床研究熱點。

既往研究顯示,右美托咪定應用于老年高血壓全麻中,可有效降低收縮壓、舒張壓、心率水平,維持患者血流動力學穩定狀態,利于減輕心肌氧負擔[10-11]。同時已有研究證實,右美托咪定應用于全麻患者可加深麻醉深度[12]。本研究結果顯示,T2～T5時間段觀察組HR、MAP水平低于對照組,CSI指數低于對照組,T3、T4時間點觀察組Ramsay評分高于對照組(P<0.05),提示0.6 μg/kg右美托咪定較0.2 μg/kg右美托咪定穩定血流動力學水平、鎮靜程度、麻醉深度效果更佳。原因在于:(1)右美托咪定可通過作用于腦、脊髓的α2腎上腺素能受體,抑制神經元放電,發揮鎮靜、鎮痛、抑制交感神經活性等作用。且研究證實,其鎮靜、催眠作用具有劑量依賴性,其鎮靜作用隨劑量增大而增強[13]。(2)右美托咪定可通過抑制甲腎上腺素釋放,降低血漿中兒茶酚胺濃度,以此達到降壓、減慢心率的效果。

認知功能障礙是高血壓患者麻醉術后常見的中樞神經系統并發癥,嚴重時可降低生存質量,增加病死風險。有研究報道,右美托咪定對中樞神經系統有一定保護作用,可減少術后認知功能障礙發生風險,利于預后康復[14]。本研究結果顯示,t1時間點觀察組MMSE評分高于對照組(P<0.05),同時發現兩組不良反應均較小,提示0.6 μg/kg右美托咪定可有效改善認知功能,且安全性可靠。原因在于:(1)右美托咪定可通過抑制交感神經作用,降低兒茶酚胺釋放,減輕腦氧代謝率,進而減少腦缺氧、缺血的發生風險;同時可抑制神經元放電,阻滯皮質神經元凋亡,以此發揮對中樞神經系統的保護作用,利于保護患者認知功能。(2)現代藥理研究表明,右美托咪定具有多重藥理作用,可通過穩定血流動力學水平、鎮靜等作用,減少其他麻醉藥劑量,進而減輕相應的不良反應(惡心、嘔吐等),降低心肌缺血等不良事件的發生,促進病情轉歸[15]。但本研究入組樣本量較小,且年齡具有一定局限性,可能會對結果造成偏倚,后續仍需要大樣本量,開展多中心隨機對照試驗,以進一步證實0.6 μg/kg右美托咪定的有效性、安全性。

綜上所述,0.6 μg/kg右美托咪定應用于雙腔氣管插管高血壓全麻患者中,可有效維持血流動力學穩定狀態,增強鎮靜程度、麻醉深度,改善認知功能。