喉罩全身麻醉復合骶管阻滯對尿道下裂患兒術中血流動力學及術后蘇醒時間的影響

孟長偉,李 鵬

(開封市兒童醫院麻醉科,河南 開封 475000)

尿道下裂為兒童泌尿外科常見病,是由于前尿道發育不全使尿道口沒有達到正常位置的陰莖畸形,通常需行尿道下裂成形術治療[1]。尿道下裂成形術創面較大,手術部位神經分布豐富,故術后可能造成疼痛劇烈,若術中鎮痛不完善,不僅影響手術順利開展,還可能導致患兒發生蘇醒期躁動,不利于術后恢復[2]。喉罩全身麻醉在小兒尿道下裂成形術中應用較為廣泛,可有效抑制中樞、反射神經,發揮肌松、減輕疼痛效果,但麻醉后易發生躁動,使生命體征波動[3]。研究指出,全麻復合骶管阻滯可阻斷手術刺激傳入神經沖動,減輕機體應激,在超聲引導下骶管阻滯可清晰觀察到局麻藥物注射至骶管腔,從而提高阻滯效果,降低操作并發癥發生率[4]。另有研究指出[5],小兒機體免疫功能尚處于發育階段,手術及麻醉會對患兒免疫功能產生影響。目前小兒尿道下裂成形術麻醉相關研究雖然較多,但喉罩全身麻醉復合骶管阻滯麻醉方式對機體免疫功能及應激反應研究甚少。為此,本研究嘗試探究喉罩全身麻醉復合骶管阻滯對尿道下裂患兒術中血流動力學、免疫功能、應激反應等方面的影響。報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料本研究經我院醫學倫理委員會審核通過。選取2021年1月至2023年1月我院收治的82例行手術治療的尿道下裂患兒作為研究對象,按照隨機數字表法按1∶1比例分為A組、B組,各41例。納入標準:(1)經臨床表現、體格、泌尿系檢查等確診為尿道下裂;(2)均行尿道下裂成形術;(3)患兒家屬簽署知情同意書。排除標準:(1)嚴重器質性病癥;(2)陰莖發育不良;(3)自身免疫性病癥;(4)凝血障礙;(5)前位尿道下裂;(6)全身感染;(7)過敏體質。兩組基線資料均衡可比(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法術前禁食4 h,禁飲2 h,于病房留置靜脈針,入室后連接生命體征監護儀,常規麻醉監測;(1)麻醉誘導:緩慢靜脈推注1.5～2.0 mg/kg丙泊酚(費森尤斯卡比醫藥有限公司,國藥準字:HJ20150655)、2 μg/kg芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字:H20003688)、0.6 mg/kg羅庫溴銨(重慶藥友制藥有限責任公司,國藥準字H20183253),待麻醉藥物起效后置入合適型號喉罩,確保喉罩處于恰當位置后將呼吸機連接實施機械通氣,參數設置為潮氣量6 mL/kg、吸入氧濃度60%、呼吸頻率每分鐘12～20次、吸呼比1∶2。(2)骶管阻滯:喉罩置入成功后取左側位,常規消毒鋪巾,以多普勒超聲儀掃描患兒骶尾部,定位骶骨角及骶尾韌帶后,將探頭旋轉90°獲取骶裂孔縱切面,從兩骶骨角間進針,從而抵達骶管,然后注入1 mL/kg 0.8%利多卡因(湖南科倫制藥有限公司,國藥準字H20184148)及0.2%羅哌卡因(廣東華潤順峰藥業有限公司,國藥準字H20050325)混合液。(3)麻醉維持:術中維持1%七氟醚(上海恒瑞醫藥有限公司,國藥準字H20070172)持續吸入,并靜脈泵注2～6 mg/(kg·h)丙泊酚、0.05～0.3 μg/(kg·min)瑞芬太尼。手術結束前30 min停止七氟醚吸入,手術結束停止使用麻醉藥,等到患兒恢復自主呼吸、吞咽嗆咳反射、未吸氧下血氧飽和度大于98%時拔除喉罩,送至麻醉恢復室觀察。B組采用喉罩全身麻醉,A組采用喉罩全身麻醉復合骶管阻滯。

1.3 觀察指標(1)兩組術后蘇醒時間、瑞芬太尼用量、丙泊酚用量。(2)兩組麻醉前(T0)、喉罩置入時(T1)、切皮時(T2)、手術30 min(T3)、拔除喉罩時(T4)血流動力學[心率(HR)、平均動脈壓(MAP)]。(3)兩組麻醉蘇醒期躁動情況,以小兒麻醉蘇醒期躁動量化評分(PAED)評估,包括患兒哭鬧程度、可服從指令、需持續安撫難易程度、行為具備目的性、對環境關注程度,總分超過16分即表現為躁動。(4)比較兩組術前、術后12 h應激指標[去甲腎上腺素(NE)、皮質醇(Cor)],取靜脈血約4 mL,持續離心10 min(轉速3 000 r/min,半徑8 cm),取血清,酶聯免疫法測定,試劑盒由上海酶聯生物公司提供。(5)兩組術前、術后12 h免疫功能(CD3+、CD4+、CD8+),采用流式細胞儀(美國貝克曼公司,cytoflex型)檢測。

1.4 統計學方法SPSS 22.0處理數據,計數資料以例數描述,采用卡方檢驗,計量資料采取Bartlett方差齊性檢驗與Kolmogorov-Smirnov正態性檢驗,均確認具備方差齊性且近似服從正態布,以“平均數±標準差”描述,兩組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內對比采用配對t檢驗,不同時間、組間、交互作用下計量資料采用重復測量方差分析,P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后蘇醒時間、瑞芬太尼用量、丙泊酚用量A組術后蘇醒時間較B組短,瑞芬太尼、丙泊酚用量較B組少(P<0.05),見表2。

表2 兩組術后蘇醒時間、瑞芬太尼用量、丙泊酚用量比較

2.2 血流動力學兩組T0時刻MAP、HR比較無明顯差異(P>0.05),T1、T2、T3、T4時刻A組HR、MAP較B組低,且T0～T4時刻A組MAP、HR波動幅度較B組小(P<0.05),見表3。

表3 兩組血流動力學對比

2.3 麻醉蘇醒期躁動情況A組PAED評分為(6.36±1.14)分,B組PAED評分為(9.15±1.38)分,A組PAED評分較B組低(t=9.980,P<0.001)。

2.4 應激指標術前兩組血清NE、Cor水平比較無明顯差異(P>0.05),術后12 h A組血清NE、Cor水平較B組低(P<0.05),見表4。

表4 兩組應激指標比較

2.5 免疫功能術前兩組CD3+、CD4+、CD8+水平比較無明顯差異(P>0.05),術后12 h A組CD3+、CD4+水平較B組高,CD8+水平較B組低(P<0.05),見表5。

表5 兩組免疫功能比較

3 討論

既往研究指出,尿道下裂成形術為治療尿道下裂的常用治療方式,配合實施科學合理的麻醉方式可確保手術順利進行[6]。小兒處于身體快速發育階段,身體機能、生理狀態及代償能力尚未發育完全,故小兒相較于成人在手術中需嚴格遵循麻醉個體化原則,從而確保手術的順利進行。如何合理選取麻醉方式、保證手術安全進行、預防麻醉不良反應,為臨床麻醉師一直關注問題。

研究指出,理想麻醉方式不僅需確保手術順利完成,還需減輕機體應激,減少麻醉藥物對機體的影響,促使術后恢復[7]。喉罩全身麻醉為尿道下裂成形術常用麻醉方式,通過吸入七氟醚這一麻醉藥物,麻醉誘導較快,麻醉及鎮痛效果較好,還有助于術后蘇醒,同時還具備減少氣道反應、穩定微循環等優勢,且氣味芳香,兒童更易接受,是用于兒童麻醉誘導及維持的理想藥物[8]。但受個體應激反應差異影響,部分患兒仍可能發生應激反應,導致血流動力學波動,影響手術進行,同時還會增加蘇醒期躁動的發生率,進一步影響術后恢復。因此在喉罩全身麻醉需聯合有效局麻手段,增加麻醉效果,從而發揮有效鎮痛、減輕應激反應等。傳統觀點認為,尿道下裂成形術患兒在全麻后無需復合局麻,避免局麻藥物中毒風險,同時認為兒童對疼痛敏感度低,往往忽略了術后的鎮痛[9]。但新的小兒麻醉觀點打破這一觀念,在全麻基礎上予以低流量七氟醚不會增加非適應性行為,且能提升術后鎮痛效果,從解剖學分析,兒童骶管裂孔大,局部解剖標志清晰,同時在骶管韌帶穿刺時具有明顯突破感,易完成穿刺操作[10]。因此筆者認為喉罩全身麻醉復合骶管阻滯適用于尿道下裂患兒的麻醉中。本研究結果發現喉罩全身麻醉復合骶管阻滯應用于尿道下裂患兒麻醉效果較好,可維持術中血流動力學穩定,減少麻醉藥物用量,預防蘇醒期躁動,分析原因在于骶管阻滯均可阻斷疼痛傳導通路在術中發揮鎮痛效果,使刺激性信號傳導受阻,降低交感神經興奮性,從而減輕應激,穩定血流動力學;同時局部注射麻醉藥物可降低鎮靜閾值,從而降低丙泊酚、瑞芬太尼使用劑量,縮短術后蘇醒時間;此外,骶管阻滯可阻斷傷害性刺激傳導,達到超前鎮痛作用,降低中樞及神經末梢對疼痛的敏感化,從而預防蘇醒期躁動的發生[11-12]。

研究指出,手術創傷及麻醉藥物引發的應激反應會對患兒循環系統、呼吸系統產生影響,從而影響患兒術后恢復,鑒于手術、麻醉雙重作用下造成的應激反應無法避免,因此選擇有效的麻醉方式抑制應激反應對促使患兒術后恢復具有重要作用[13]。NE、Cor是評估機體應激反應程度的敏感性指標,其水平上升表明機體處于嚴重應激狀態[14]。本研究數據顯示術后12 hA組血清NE、Cor水平較B組低(P<0.05),可見喉罩全身麻醉復合骶管阻滯可減輕尿道下裂患兒術后應激反應。這可能與骶管阻滯可發揮良好鎮痛效果,同時抑制交感神經興奮,有助于減輕圍術期應激反應。此外,另有研究指出,T淋巴細胞作為主要細胞免疫群,通過膜受體蛋白作用,維持機體正常免疫應答,相關研究指出手術創傷可影響機體免疫功能,而手術創傷應激越重則免疫抑制程度也更加強烈,術后免疫功能受到抑制不利于術后恢復[15]。本研究數據發現術后12 h 兩組免疫功能均有所抑制,但A組免疫抑制效果更小,由此說明喉罩全身麻醉復合骶管阻滯對免疫功能影響較小。這可能與喉罩全身麻醉復合骶管阻滯具有鎮痛、減輕應激反應、減少麻醉藥物用量有關。

綜上所述,喉罩全身麻醉復合骶管阻滯應用于尿道下裂患兒麻醉效果較好,可維持術中血流動力學穩定,減少麻醉藥物用量,預防蘇醒期躁動,減輕術后應激反應,且對免疫功能影響較小。