穴位貼敷治療腦卒中后偏癱效果的Meta分析

張小珊,彭山玲,,陳 璟,廖曉琴,張榕芳

(1.福建中醫藥大學護理學院,福建 福州 350122;2.聯勤保障部隊第九〇〇醫院護理部;3.福建醫科大學附屬協和醫院心外科,福建 福州 350001)

腦卒中俗稱中風,是由中樞神經系統局灶性腦梗死或非創傷性腦內或蛛網膜下腔出血引起的神經功能障礙[1]。有研究表明大約80%的患者在腦卒中急性期存活下來,但2/3的患者會留下殘疾[2]。其中以偏癱的發病率最高,主要表現為患側肢體無力、關節活動受限[3],導致患者存在肢體功能障礙[4],影響其日常生活及工作。故治療腦卒中后偏癱一直是研究的重點。

目前針對卒中后偏癱的治療措施包括西醫的康復訓練、運動想象療法等方法及中醫的穴位按摩、艾灸等措施[5]。有研究證明中醫在治療卒中后偏癱具有一定的療效,且操作簡便,無不良反應[6]。穴位貼敷是其中具有代表性的一種中醫療法,根據中醫經絡理論,把中草藥制作成不同成分的制劑,將其敷貼于人體對應穴位。利用中草藥對穴位的刺激性和藥理效應,經皮膚吸收進入人體,輸送到全身臟腑, 從而起到通經活血、改善微循環的效果,對中風后偏癱病人肢體功能康復療效顯著[7]。該措施為無創操作,在臨床上應用廣泛。但是目前仍缺少科學的證據證明穴位貼敷治療腦卒中后偏癱的有效性,因而本研究利用Meta分析的方法系統評價穴位貼敷治療腦卒中后偏癱的療效,從而為臨床應用提供可信的循證依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準 (1)研究對象:符合《中國各類腦血管病診斷要點》的腦卒中診斷標準[8]并采用CT或MRI輔助檢查確診的腦卒中偏癱患者。(2)研究類型:隨機對照試驗(RCT)。(3)干預措施:干預組單獨實施穴位貼敷或者在對照組的基礎進行穴位貼敷;對照組實施常規治療、康復訓練或針灸。(4)結局指標:有效率、神經功能缺損程度評分(NIHSS、NDS)、肢體運動功能:Fugl-Meyer運動功能量表評分、Barthel指數,符合以上任意一項結局指標均可納入。(5)語種:限定為中、英文。

1.1.2 排除標準 (1)重復發表的文獻;(2)會議論文;(3)數據不完整的文獻;(4)只有摘要,無法獲取全文;(5)動物試驗。

1.2 檢索策略計算機檢索 Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMbase以及中國知網、維普(VIP)、萬方和中國生物醫學文獻數據庫(CBM)的有關文獻,檢索范圍限定為建庫至2023年5月。英文檢索詞為:“acupoint application、application therapy、acupoint sticking therapy、point application”“stroke、apoplexy、cerebrovascular accident、vascular accident、cerebrovascular disorders”“hemiplegia、paralysis、hypertonia”。中文檢索詞為:“穴位貼敷、貼敷、穴位敷貼、敷貼、外敷、中藥外治”“中風、腦卒中、腦血管意外、腦梗死、腦梗塞、腦出血”“偏癱、軟癱、痙攣性癱瘓、肌張力增高”,使用布爾邏輯運算符將檢索詞進行連接并檢索。

1.3 文獻篩選與數據提取由兩名研究者根據檢索詞單獨進行文獻檢索,通過查重軟件刪除重復文獻。閱讀題目和摘要進行初篩,閱讀全文進行復篩,最后確定納入文獻。有分歧的文獻,咨詢第三名研究者決定是否納入。并由兩名研究者獨自進行數據提取,資料提取表由作者、發表日期、樣本量(對照組/干預組)、干預措施(對照組/干預組)、貼敷時間、次數及療程、結局指標等內容組成。

1.4 質量評價方法由兩名研究者按照Cochrane協作網的偏倚風險評價工具對文獻進行單獨評價,評價內容包括產生隨機序列的方法,有無進行分配隱藏,是否對研究對象、執行者及結局評價人員實行盲法,是否有完整的結局指標數據,有無存在選擇性報告偏倚或者其他偏倚等七個項目。分為“低風險”、“高風險”、“不清楚”三個評價等級。如果出現不同意見,咨詢第三名研究者決定。

1.5 統計學方法采用RevMan 5.4進行Meta分析,選用相對危險度(relative risk,RR)作為計數資料的效應指標,連續性變量根據評價工具是否相同選用效應指標。若評價工具相同,選擇均數差(mean difference,MD);若評價工具不同,選擇標準化均數差(standard mean difference,SMD),并計算95%CI。對納入的文獻使用P和I2進行異質性的檢驗;如P≥0.1,I2≤50%可以認為研究間的異質性較低,用固定效應模型;P<0.1,I2>50%,則認定有較大的異質性。在排除不受臨床異質性的影響后,分析方法選用隨機效應模型。存在明顯的臨床異質性,使用亞組分析或敏感性分析等方法加以處理,或者進行描述性分析。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果通過八大數據庫初步檢索的結果,匯總相關文獻787篇,經過逐步篩選,最終納入文獻11篇[9-19],全部為中文文獻。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征有11篇文獻被納入,共計960例患者。其中干預組478例,對照組482例。納入文獻基本信息見表1。

表1 納入文獻基本信息

2.3 納入文獻的質量評價11篇文獻中有8篇文獻描述隨機序列的產生的方法,剩余文獻均未說明具體的方法;全部文獻均未描述分配隱藏和盲法且沒有出現結局數據欠缺。納入文獻質量評價結果見圖2和圖3。

圖2 偏倚風險條形圖

圖3 偏倚風險圖

2.4 Meta分析結果

2.4.1 有效率 共納入9個RCT[9-10,13-19],均報告穴位貼敷對卒中后偏癱患者有效率的影響。研究結果表明各研究間異質性較大(P=0.000 8,I2=70%),見圖4。敏感性分析,將董永利等[18]這一文獻去除后,異質性明顯降低(P=0.06,I2=48%),去除后進行固定效應模型分析,結果表明干預組的有效率優于對照組,差異有統計學意義[RR=1.20,95%CI(1.09,1.31),P<0.000 1]。其原因可能是研究對象干預前偏癱嚴重程度不同所引起,導致其有效率的異質性增加。

圖4 有效率Meta分析森林圖

2.4.2 神經功能缺損程度評分 共納入7個RCT[10-11,14,16-19],均涉及穴位貼敷對卒中后偏癱患者神經功能缺損程度評分的影響。合并結果表現為各研究間不存在明顯異質性(P=0.09,I2=45%),因而進行固定效應模型分析。結果表明干預組神經功能缺損程度評分低于對照組,差異有統計學意義[SMD=-0.52,95%CI(-0.68,-0.35),P<0.000 01],表明穴位貼敷能夠更好地減輕卒中后偏癱患者神經功能缺損程度,見圖5。

圖5 神經功能缺損程度評分Meta分析森林圖

2.4.3 肢體運動功能 共納入4個RCT[9-11,15],均報告穴位貼敷對卒中后偏癱患者肢體運動功能的影響。合并結果說明存在較大的異質性(P<0.000 01,I2=93%),進行隨機效應模型分析。結果表明干預組的肢體運動功能改善情況勝于對照組,差異有統計學意義[MD=7.25,95%CI(4.38,10.11),P<0.000 01],見圖6。按照上肢和下肢運動功能進行亞組分析:合并結果表明上肢運動功能的研究異質性較大(P=0.003,I2=89%),進行隨機效應模型分析。分析表明了尚未觀察到上肢運動功能的提高,兩組間差異無統計學意義[MD=5.21,95%CI(-2.15,9.39),P=0.22]。下肢運動功能的研究不存在異質性(P=0.76,I2=0%),分析結果說明干預組下肢運動功能改善情況優于對照組,差異有統計學意義[MD=6.22,95%CI(5.16,7.27),P<0.000 01]。

圖6 肢體運動功能Meta分析森林圖

2.4.4 Barthel指數 共納入8個RCT[9-10,12-14,16-17,19],均報告穴位貼敷對卒中后偏癱患者Barthel指數的影響。合并結果顯示各研究間異質性較大(P<0.000 01,I2=93%),見圖7。敏感性分析,剔除三項研究后[10,14,16],I2=20%。固定效應模型結果表明干預組的日常生活活動能力勝于對照組,差異有統計學意義[MD=8.13,95%CI(7.90,8.36),P<0.000 01]。引起異質性的原因可能是三篇文獻[10,14,16]納入的研究對象與其他文獻相比年齡偏小,病情恢復較快,導致日常生活活動能力存在差異。

圖7 Barthel指數Meta分析森林圖

3 討論

偏癱是腦卒中后常見的后遺癥之一,有研究表明75%存活的卒中患者會出現不同程度的肢體偏癱[20],其病機認為氣血運行不暢,經脈失于濡養[16]。本研究結果表明干預組改善卒中后偏癱的效果優于對照組,其原因可能是穴位貼敷是一種融合經絡、穴位、藥物為一體的中醫療法,它既有藥物對穴位的刺激作用,也有藥物本身的作用,從而達到整體治療作用。通過將藥物外敷于穴位,將其輸送到全身臟腑,達到活血化瘀,溫通經絡之功效,從而促進肢體功能的恢復[9]。

本研究結果表明穴位貼敷能降低卒中偏癱患者的神經功能缺損程度評分,其原因可能是根據卒中病變部位選取心俞、肝俞等穴位,并對該穴位使用破血行氣的藥物進行貼敷,通過經絡位鄰氣近、經氣相通的聯系,增強經絡運行氣血、聯系臟腑,改善患者血液循環,以此恢復大腦功能,減輕神經功能損傷程度。同時穴位貼敷對卒中后偏癱患者的肢體運動功能起到改善作用,其原因可能是貼敷所選取的穴位可改善肢體局部氣血的運行,且患者的神經功能和肢體痙攣狀態逐漸得到改善,共同促進肢體運動功能的恢復[9]。亞組分析顯示穴位貼敷可改善卒中偏癱患者下肢運動功能,尚不能改善上肢運動功能。其原因可能與卒中后患者上肢運動功能的恢復比下肢恢復更加遲緩且更具有難度,這跟上肢負擔繁雜、精細柔韌的動作以及在皮層投射面積較廣泛有一定關聯[21],也可能與納入的樣本量過少有關。

本研究結果表明穴位貼敷可以改善卒中偏癱患者日常生活活動能力,其原因可能是穴位貼敷使用的中藥具有活血通絡,促進血運的作用。將其中藥直接作用于穴位,使局部藥物溶度高于身體其他部位,與傳統口服藥物相比,更直接且效果更好。同時通過對偏癱患者的肢體功能進行改善,增加肌肉力量,進而提高其日常生活活動能力[22]。

本研究存在一定的局限性:(1)所納入的文獻均屬于國內文獻,且納入的文獻質量較低,大多數文獻缺乏分配隱藏和盲法的描述,可能存在選擇性偏倚。因為本文的結局指標所納入文獻不足10篇,沒有進行發表偏倚檢驗,存在發表偏倚的可能。(2)納入的各文獻間所選擇的中藥、穴位、貼敷時間及次數等具有較大差別,對得出結果的準確性可能造成影響。

綜合上述,穴位貼敷對治療卒中后偏癱患者具有一定治療效果,且對減輕神經功能損傷程度,改善下肢運動功能和日常生活活動能力起到促進作用,但目前尚未觀察到能改善患者的上肢運動功能。由于受到研究數量和質量的影響,未來還需要較多的多中心、樣本量大的高質量研究加以證實。