撳針干預慢性肌肉骨骼疼痛臨床療效的Meta分析

李儒婷,施 慧

(1.安徽三聯學院,安徽 合肥 230601;2.安徽中醫藥大學,安徽 合肥 230011)

慢性肌肉骨骼疼痛(chronic musculoskeletal pain,CMP)是骨科患者就診的常見原因,是指肌肉、骨骼、關節和其他部位常見的慢性疼痛[1]。CMP是全球醫療系統面臨的常見臨床難題,給患者和社會帶來了沉重的疾病負擔[2-3]。據統計,全球約有20%至33%的CMP患病人群[4],長期的CMP會嚴重影響患者的食欲、睡眠質量和工作能力,增加抑郁和焦慮等精神障礙的發生率[5-6]。非甾體抗炎藥、阿片類鎮痛藥等藥物作為CMP治療的主要手段,療效并不理想[7],長期服用還易出現胃腸道損傷、成癮等不良反應,影響臨床療效[1,7]。因此,越來越多的患者在積極尋求非藥物療法。撳針作為皮內針的一種,是毫針的發展,已被用于治療肌肉骨骼、結締組織等在內的多系統疾病[8-9]。撳針通過淺刺和皮下埋針,可在穴位產生微弱持續的酸脹效應[10],即通過增加累積刺激量延長治療時間,使針刺持續性,進而增強針刺效果,鞏固和提高療效。近年來,對撳針療法的研究逐漸深入,其在臨床上的應用也不斷涌現。大多數研究結果表明,撳針療法對CMP的緩解作用顯著[11-12],但部分研究認為其統計學意義無差異[13-15],因此關于撳針是否能改善CMP患者的預后仍有爭議。與此同時,目前尚無關于撳針治療CMP的系統綜述或Meta分析。因此,本研究希望通過對相關研究進行循證評價,以期為撳針干預CMP的臨床實踐提供依據。

1 資料與方法

本研究運用系統評價和Meta分析優先報告條目PRISMA聲明(2020)(Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses)[16]進行報告規范(已在PROSPERO平臺完成注冊,注冊號:CRD42022320674)。

1.1 文獻納入、排除標準

1.1.1 納入標準 (1)研究類型:隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT);(2)研究對象:年齡大于18歲明確診斷為CMP的患者;(3)干預措施:單純撳針治療;(4)對照措施:除了撳針以外的其他療法,包括假撳針、常規西醫療法、其他中醫藥療法等;(5)結局指標:總有效率、視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)、MPQ評分(McGill Pain Questionnaire)、不良反應,納入研究需包含以上結局指標中的至少一項。

1.1.2 排除標準 (1)研究對象合并其他疾病;(2)重復發表的文獻;(3)嚴重數據缺失無法獲得數據的文獻。

1.2 檢索策略雙人獨立基于主題詞與自由詞相結合的方式,檢索中國知網(CNKI)、萬方數據服務平臺(WanFang Data)、維普數據庫(VIP)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、PubMed、EMbase、Web of Science、The Cochrane Library,檢索時限為各數據庫建庫至2022年6月1日,同時輔以參考文獻的手工檢索(谷歌學術、醫脈通等平臺)和灰色文獻追溯(世界衛生組織國際臨床試驗注冊平臺、中國臨床注冊中心)。中文檢索詞為撳針、皮內針、埋針、肌肉、骨、筋膜、關節、疼痛、慢性疼痛、慢性肌肉骨骼疼痛等,英文檢索詞為thumb-tack needling、thumb tack needle、pintradermal acupuncture、intradermal needling、imbedding needle、muscle、anadesma、bone、skeleton、joint、pain、chronic pain、chronic musculoskeletal pain、CMP等。

1.3 文獻篩選、資料提取由2位研究者嚴格按照文獻納入與排除標準獨立進行文獻篩選、資料提取,并進行交叉核對,如遇分歧則與第3位研究者商議。提取內容主要包括:第一作者、發表年份、研究類型(隨機方法、是否采用盲法、分配隱藏等)、樣本量、干預措施、療程、結局指標等。

1.4 納入研究質量評價兩名研究人員分別以Cochrane手冊5.2.0推薦的偏倚風險評估工具[17]作為標準,獨立進行納入研究質量評價,并進行交叉核對,如遇意見分歧經與第三位研究者討論。評價內容包括:隨機序列的產生、分配隱藏、研究者和試驗組盲法、結果測量者盲法、結果數據的完整性、選擇性報告以及其他偏倚,每項評價等級分為“低風險”“不清楚”“高風險”。

1.5 統計學方法運用Revman 5.3軟件進行Meta分析。計量資料和計數資料均采用均數差(MD)和比值比(OR)作為效應量,各效應量均計算95%置信區間(95%CI)。納入研究結果間的異質性采用卡方檢驗和I2檢驗進行分析(檢驗水準為α=0.1)。若各研究結果間無統計學異質性(I2<50%,P>0.1),則采用固定效應模型進行Meta分析,反之(I2≥50%,P≤0.1)則采用隨機效應模型。若各研究結果間存在異質性,則采用亞組分析尋找異質性來源,或只行描述性分析,與此同時對各結局指標均進行敏感性分析。如果Meta分析納入≥10個研究,則通過繪制漏斗圖進行發表偏倚評估。

2 結果

2.1 文獻檢索結果初檢獲得606篇文獻,查重后剩余337篇,閱讀文題和摘要后剩余68篇文獻,全文下載復篩后最終納入10篇文獻[14-15,18-25](見圖1)。

圖1 文獻篩選流程圖

圖2 納入研究方法學質量評價

2.2 納入研究基本特征納入研究共涉及樣本量740例,試驗組和對照組分別為379例和361例,涉及病種包括膝骨關節炎3例、背肌筋膜疼痛綜合征1例、肩關節周圍炎1例、功能性頸肩痛1例、頸型頸椎病2例、腰痛2例(見表1)。

表1 納入研究基本特征

2.3 納入研究方法學質量評價納入研究中6篇研究[14-15,18,21,24-25]明確了隨機方法,均使用了隨機數字表法,1篇研究[14]進行了分配隱藏,1篇研究[21]存在樣本脫落,但未進行意向性分析,納入文獻的報告偏倚和其他偏倚均為低風險。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 總有效率 10項研究[14-15,18-25]報道了總有效率(圖3),檢驗具有同質性(P=0.53,I2=0%),故采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示,撳針與非撳針療法相比差異有統計學意義[OR=2.36,95%CI(1.56,3.58),P<0.000 1],撳針療法優于對照組。

圖3 總有效率森林圖

2.4.2 VAS 3篇文獻[14,24-25]報道了VAS(圖4),各項研究間同質性較好(P=0.25,I2=28%),故采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示,MD=-1.18,95%CI(-1.37,-0.99),P<0.000 01,兩組治療CMP的VAS評分差異有統計學意義,撳針療法相較于扶他林乳膠劑、雙氯芬酸鈉緩釋片、美洛昔康片治療CMP療效顯著。

圖4 VAS評分森林圖

2.4.3 MPQ評分 4項研究[15,18-19,21]報道了MPQ評分,檢驗存在異質性(P=0.02,I2=70%),因此采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示,OR=-4.26,95%CI(-5.86,-2.67),P<0.000 01,差異有統計學意義(圖5)。由于MPQ評分存在明顯異質性,因此進一步運用亞組分析探索異質性來源。通過回顧文獻,根據研究人群不同將納入研究分為2個亞組(空軍組、非空軍組)。亞組分析結果顯示,空軍組[18,21]和非空軍組[15,19]均不存在統計學異質性(P=0.96,I2=0%;P=0.69,I2=0%),兩組Meta分析結果分別為[MD=-5.50,95%CI(-6.41,-4.60),P<0.000 01]、[MD=-2.33,95%CI(-4.11,-0.55),P=0.01],差異有統計學意義(圖6)。

圖5 MPQ評分森林圖

圖6 MPQ評分亞組分析森林圖

2.4.4 安全性 5篇研究[14,18-19,21,24]報道了不良反應(表2)。其中4篇研究[14,18-19,24]的撳針組未見不良反應,僅1篇研究[21]中的1例患者在進針處出現疼痛,調整位置后好轉。Meta分析發現(圖7),研究間(P=0.92,I2=0%)具有同質性,撳針組相較于其他療法不良反應發生率低,差異有統計學意義[OR=8.36,95%CI(1.85,37.80),P=0.006]。

表2 不良反應情況

圖7 不良反應森林圖

2.5 敏感性分析敏感性分析采用逐個剔除單個研究的方法進行評估,結果顯示,總有效率、VAS、MPQ評分、不良反應發生率的合并效應量無明顯變化,提示結果穩健。

2.6 發表偏倚對總有效率進行發表偏倚評估發現,大部分研究分布在漏斗圖頂部,且向中間集中,表明出現發表偏倚的可能性小(圖8)。

圖8 總有效率漏斗圖

3 討論

3.1 撳針治療CMP的機制分析撳針已廣泛應用于神經系統、肌肉骨骼系統、消化系統等優勢病種[9-10,26],本研究首次整合了撳針在CMP鎮痛中的證據,可為其應用提供依據。撳針是以中醫經絡學說為基礎,結合“皮部”、“衛氣”、“浮刺”等理論[26],通過淺刺以行衛氣,激發機體衛外能力,達到候氣、調氣作用,久留針以通孫絡,標本兼治,進而起到行氣活血、陰陽平衡、治療疾病的目的[26-27]?，F代醫學認為,撳針是通過神經、內分泌系統、免疫系統之間的相互協調而達到治療效果[26-28]。一方面,撳針可以通過體表直接刺激神經末梢,將神經興奮傳導到中樞神經系統,激活神經系統的調節功能。另一方面,在相應穴位埋針可以誘導肥大細胞脫顆粒,釋放緩激肽、蛋白酶、組胺,通過影響血液循環,增強血管通透性等興奮神經末梢。同時,表皮中的朗格漢斯細胞也參與機體的免疫調節。

3.2 Meta分析結果本研究對撳針治療CMP的總有效率進行了Meta分析,差異有統計學意義,撳針治療CMP與對照組(外用扶他林乳劑,口服美洛昔康膠囊、雙氯芬酸鈉緩釋片,針刺,電針等)相比,對緩解骨關節炎、背筋膜疼痛綜合征、肩周炎等引起的CMP有顯著療效,且遠期作用保持良好,提高了傳統治療方法在骨科慢性關節疼痛的臨床治愈率。相關研究也證實[9,28]撳針可通過增強針刺對中樞神經系統的鎮痛效應,釋放必需物質,持續改善臨床癥狀,達到鎮痛效果。其他研究[29-30]亦發現,撳針可刺激局部皮膚產生類似嗎啡效應的肽類物質,提高痛閾,緩解局部軟組織腫脹疼痛。此外,Meta分析結果顯示,與對照組相比,撳針能夠降低VAS和MPQ評分,從而改善患者的疼痛感。針對異質性,研究發現,其主要來源是臨床特征的差異。在MPQ評分中發現,不同人群可能是異質性的來源。CMP作為空軍常見職業病之一,采用撳針進行干預,相較于止痛膏能減少局部皮膚的明顯刺激,安全性良好,可考慮在基層軍隊醫院推廣應用。由于VAS和MPQ評分涉及的樣本量較小,可能會導致結果出現偏差。此外,對照措施缺乏運動療法、空白對照、安慰療法等的對照,因此仍需大樣本、多中、設計嚴謹的臨床研究的進一步佐證。

3.3 安全性分析撳針雖與傳統的針灸針在材料上相同,但不易出現斷針、彎針、滯針等風險,被認為是最安全的針灸方法之一。本研究也發現,撳針組不良反應鮮有報道,相較與止痛膏、消痛貼膏、雙氯芬酸鈉緩釋片安全性高。此外,撳針操作前會進行常規消毒,在選取穴位或痛點后刺入深度僅達皮下,不會出現內臟、神經、大血管等損傷[8,10]。進針出現疼痛可考慮參考國家標準加強醫護人員的操作培訓,根據疾病和操作部位選擇針具類型,并在患者舒適體位下進行治療。因此,撳針在降低藥物治療的副作用方面,可為傳統CMP患者的治療提供非藥物的新嘗試。

3.4 研究局限性本研究局限性如下:首先,本研究僅納入了10篇原始研究,部分結局指標僅納入了3～4篇研究,因此VAS和MPQ評分結果可能會有偏倚;其次,由于撳針的特殊性,很難做到參與者和研究者的盲法,因此部分納入研究的方法學質量較低;最后,由于只檢索了中文和英文數據庫,可能會遺漏其他語言版本的研究。

4 小結

綜上,撳針是干預CMP的獨特療法,可提高CMP患者的臨床療效,減輕患者的疼痛感,且安全性高,值得推廣。