卵巢成熟性囊性畸胎瘤合并甲狀腺乳頭狀癌一例

李 濤,王潤秋,桑 琳,杜世華

(合肥市第二人民醫院婦產科,安徽 合肥 230000)

卵巢成熟性畸胎瘤合并甲狀腺乳頭狀癌臨床上較為罕見,其臨床表現、鏡下形態及免疫表型均具有其自身特異性,熟悉其臨床及病理學特征、鑒別診斷有利于此類疾病的診斷和進一步治療。由于目前國內外對該類疾病罕見報道,因而,尚缺乏對該類疾病治療的共識,但手術切除是首選。本例卵巢成熟性囊性畸胎瘤合并甲狀腺乳頭狀癌患者預后良好,結合文獻以提高對該疾病的認識,從而減少漏診或誤診。

1 病例報告

患者31歲,已婚已育,系“體檢發現盆腔包塊20 d”于2020年01月01日收入院?；颊咂剿卦陆浺幝?5/30 d,量中,痛經(-),1-0-0-1,LMP:2019-12-24。20 d前患者在我院門診體檢時發現盆腔包塊,陰道彩超(2019-12-04)示:盆腔左側包塊,大小為67 mm×43 mm×52 mm混合回聲區,邊界欠清楚,形態欠規則,內可見低回聲區、高回聲區及多個強回聲光團后伴聲影,CDFI:其內可見少許條狀血流信號,盆腔內顯示最深為12 mm游離性暗區回聲,子宮未見明顯異常(如圖1)?，F為求治療至我院門診,擬“盆腔包塊”收入院?；颊邿o腹痛,心慌、胸悶及肛門墜脹感,飲食睡眠可,大小便正常。近期體重未見明顯減輕。婦科檢查:外陰:已產式;陰道:暢;宮頸:肥大,光滑;宮體:前位,正常大小;附件:左附件區可觸及一直徑約5 cm的包塊,活動度尚可,壓痛(-),右附件區未及異常。入院診斷:盆腔包塊:左卵巢畸胎瘤。

入院后2020-01-03腫瘤標志物檢查示:CA199 0.8 U/mL,CA125 24.5 U/mL,AFP 3.21 ng/mL,CEA 1.40 ng/mL,β-HCG 0.01 mIU/mL。2020-01-01陰道彩超示:子宮后壁探及一大小約16 mm×10 mm邊界欠清,形態尚規則結節,CDFI:周邊可見點狀血流信號,余宮壁回聲尚均勻,宮腔內未見明顯異?；芈?盆腔左側探及一大小約62 mm×55 mm×40 mm不均質低回聲區,內部回聲不均,可見低回聲區、高回聲區及強回聲混雜,CDFI:其內可見血流信號,盆腔內顯示最深為15 mm游離性暗區回聲(如圖2)。于2020-01-03行腹腔鏡探查術,術中見:部分大網膜與左側盆壁粘連,仔細分離粘連,見盆腔無明顯腹水,子宮前位,正常大小,形態規則,左卵巢囊性增大,大小約7.0 cm×6.0 cm×5.0 cm,表面光滑,其內可見直徑約5.0 cm囊性包塊,右附件及左側輸卵管未見明顯異常。遂行左卵巢腫瘤剝除術,術中完整剝離腫瘤,套袋取出剝除物,切除組織經家屬過目后送術中冰凍示:(左卵巢囊腫)鏡下見有成熟性畸胎瘤成分,局部見有不規則甚至有乳頭及腺管結構,待術后廣泛取材排除惡性成分。術后恢復好,2020-01-07術后病理示:送檢灰紅、灰黃色破碎不規則組織,鏡下見有成熟性畸胎瘤成份,部分區域見有不規則生長的乳頭及腺管結構,該區域免疫組化標記XIHC200013):CK19(+)、Galectin-3(+)、HBME-1(部分+)、TTF-1(+)、CK7(+)、CA125(少許+)、ER(個別細胞+)、PR(個別細胞+)、CgA(-)、Syn(-)、Ki-67(+,約10%)。結合HE鏡下形態及免疫組化標記結果,診斷:(左卵巢)成熟性畸胎瘤伴甲狀腺乳頭狀癌。

圖2 患者2020年1月1日陰道彩超圖像

術后補充診斷:左卵巢成熟性畸胎瘤伴甲狀腺乳頭狀癌ⅠA期。

術后復查甲狀腺彩超示:雙側甲狀腺彌漫性病變(甲狀腺切面形態正常,右葉大小為44 mm×16 mm×19 mm,峽部厚為2.8 mm,左葉大小為44 mm×15 mm×16 mm,表面光滑,包膜完整,內部回聲減低欠均勻,其內未見明顯結節回聲。CDFI:甲狀腺血流顯示豐富)(圖3)。甲狀腺功能未見明顯異常。

圖3 術后甲狀腺彩超

術后再次與家屬溝通,建議再次手術,鑒于患者年輕,可行保留生育功能的全面分期手術。遂于2020-01-08再次行腹腔鏡下左附件切除術。留取盆腹腔沖洗液,術中見:子宮前位,正常大小,形態規則,右附件未見明顯異常,左側輸卵管稍增粗,左卵巢充血明顯。遂行左附件切除術。術后恢復好,術后病理示:(左側附件)送檢物鏡下見卵巢組織局部變性伴間質血管充血、出血,少許區域見肉芽組織形成:另見輸卵管組織局灶間質血管充血伴系膜囊腫形成。腹腔沖洗液未見癌細胞。請結合臨床及既往相關病理檢查結果。術后患者恢復好,術后診斷:左卵巢成熟性畸胎瘤伴甲狀腺乳頭狀癌ⅠA1期,于2020-01-12順利出院。術后門診隨訪,術后隨訪胸部CT、陰道彩超、腫瘤標志物、甲狀腺功能及彩超等檢查尚未發現明顯異常。目前仍在密切隨訪中。

2 討論

2.1 臨床特征卵巢成熟性畸胎瘤合并甲狀腺乳頭狀癌屬于甲狀腺乳頭狀癌的一種類型,占卵巢甲狀腺腫10%左右;組織學上分為2類:(1)瘤變型:瘤內既有成熟性畸胎瘤成分,又有甲狀腺腫和甲狀腺癌成分,腺腫和腺癌成分界限清楚或者有過渡。(2)單純型:甲狀腺癌成分,整個卵巢腫瘤內無畸胎瘤成分。本文描述屬于第一種類型,患者年齡多在30～70歲,平均約50歲,本例患者31歲,已婚女性,發病較年輕。卵巢惡性腫瘤早期常無明顯癥狀,晚期主要以腹部包塊、腹腔積液、腹脹及其他消化道癥狀為主,一部分患者可能表現為消瘦、貧血等惡病質癥狀。卵巢成熟畸胎瘤惡變常見以下腹痛、下腹部包塊及尿頻為臨床特征,惡變年齡一般40～60歲之間,腫瘤直徑>10 cm[1]。卵巢惡性甲狀腺腫主要癥狀為盆腔腫物,可能伴有甲狀腺功能亢進癥狀,一般無淋巴結或遠處轉移。

卵巢成熟性畸胎瘤合并甲狀腺乳頭狀癌術前診斷十分困難,有文獻報道,年齡>45歲,腫瘤直徑>10 cm,生長速度快,腫瘤標志物如:CA125、CA199、CEA等可能升高[2]。術前影像學檢查對卵巢成熟性畸胎瘤合并甲狀腺乳頭狀癌的診斷有幫助但無特異性,超聲檢查表現為:非特異性囊實性混雜中低回聲光團。確診依靠病理檢查。

本例年齡31歲,屬于卵巢惡性甲狀腺腫瘤變型,術前陰道彩超提示盆腔左側探及一大小約62 mm×55 mm×40 mm不均質低回聲區,內部回聲不均,可見低回聲區、高回聲區及強回聲混雜。但超聲等輔助檢查難以明確包塊的性質,并且本例患者術前血清腫瘤標志物均未見明顯升高,因此術前診斷極為困難,易傾向于卵巢成熟性畸胎瘤。因此,在以后的臨床工作中,當發現盆腔包塊增長速度過快、彩超提示非特異性囊實性混雜中低回聲光團或者彩色多普勒超聲示病灶內血流信號豐富,要警惕惡變的可能。

2.2 病理及免疫組化卵巢囊性成熟性畸胎瘤是生殖細胞源性良性腫瘤,由多胚層具有發育潛能的原始生殖細胞分化出多種組織組成。是卵巢最常見腫瘤。其惡變的發生率2%～4%,其中惡變腫瘤為鱗癌最常見[1],占80%左右,腺癌占7%左右,少數為甲狀腺乳頭狀癌、類癌、淋巴瘤、黑色素瘤及肉瘤等。

大體上,表面較為光滑,切面呈囊實性,實性區呈灰白、灰黃色,局灶可見幼稚、毛發及牙齒等組織。惡變部分呈結節狀或乳頭狀,邊界不清。

組織學上,可以見到成熟性囊性畸胎瘤組織、甲狀腺腫組織及甲狀腺乳頭狀癌組織,這些可以提示甲狀腺乳頭狀癌組織可能是由甲狀腺組織惡變而來[4]。乳頭狀癌的毛玻璃樣核、核溝及核內包涵體最具有診斷價值,免疫組化更有助于卵巢成熟性畸胎瘤合并甲狀腺乳頭狀癌的診斷,組織表達TTF-1、HBME-1、Galectin-3等標記,不表達CD56。卵巢漿液性乳頭狀癌常表達WT1,且易出現P53突變,而不表達TTF-1、HBME-1、Galectin-3等標記。卵巢性索間質腫瘤表達a-inhibin、CD99等免疫標記。這些標記對鑒別卵巢性索間質腫瘤、卵巢間皮瘤及卵巢漿液性乳頭狀癌具有重要的意義。

本例患者術后病理免疫組化標記(XIHC200013):Galectin-3(+)、HBME-1(部分+)、TTF-1(+)。結合HE鏡下形態及免疫組化標記結果,診斷(左卵巢)成熟性畸胎瘤合并甲狀腺乳頭狀癌明確。

2.3 治療及預后由于目前國內外對該類疾病罕見報道,因而,尚缺乏對該類疾病治療的共識,但手術切除是首選,幾乎所有的文獻認為I期的卵巢甲狀腺乳頭狀癌通過外科切除可以治愈,手術治療應根據患者期別及年齡、生育要求而選擇不同的治療方案。年輕患者有生育需求、對側卵巢正常、腫瘤包膜完整,僅行單側附件切除即可;年齡較大者、無生育需求者,可行全子宮+雙附件切除。手術途徑包括腹腔鏡、開腹手術,如果患者是腹腔鏡手術,標本取出過程中應盡可能使用無菌袋套袋取出,以避免囊腫內容物溢出,造成腫瘤播散。

手術切除后輔助以放、化療是目前較為理想的治療方案。也有學者認為輔助治療包括:甲狀腺切除或部分切除術,以及甲狀腺素抑制療法等。該腫瘤預后良好,目前國內外報道的多例早期卵巢甲狀腺乳頭狀癌患者手術治療后均未進行后續放、化療,極少復發,預后良好。有報道的2例成熟性囊性畸胎瘤合并甲狀腺乳頭狀癌和類癌中通過對腫物切除并輔以適當的治療,術后未見腫瘤復發[5-6]。

本例患者年齡輕,術后臨床分期較早,結合患者有再生育愿望,遂予以補充性腹腔鏡下左附件切除術。術后隨訪至今,目前復查無明顯異常。

綜上所述,卵巢成熟性畸胎瘤合并甲狀腺乳頭狀癌較為罕見,其臨床表現、鏡下形態及免疫表型均具有其自身特異性,熟悉其臨床及病理學特征、鑒別診斷有利于此類疾病的診斷和進一步治療。對該病的治療,目前傾向于手術切除及術后輔以化療,術后定期復查。本例患者術后隨訪至今,目前無復發,一般情況良好。