中國0～5.5歲漢語母語兒童語言發育里程碑

吳賽雙 趙 瑾 王海娃 潘 昊 張云婷 江 帆

早期語言能力已被證實為兒童日后認知發育多個領域發育和學業成就的重要預測因素之一[1],語言技能不佳會對個體發展產生深遠而持久的影響[2]。與西方國家發生率相似[3],中國5～6歲普通話兒童發育性語言障礙的發生率約為8.5%[4]。這意味著在每30人的班級里就有2～3名兒童存在發育性語言障礙,然而這種障礙長期被大眾、甚至醫學和教育領域的專業人員忽視,對兒童的早期發展造成重要影響。

語言發育的早期監測,有助于在關鍵時期盡早識別有語言障礙的兒童,并提供及時有效的語言干預[5]。建立語言發育里程碑是進行語言發育早期監測的必要基礎,也是語言篩查和診斷工具研發的前期基礎。目前,已有較多對英語兒童的語言發育里程碑的研究報道[6-8]。盡管現有研究通過專家咨詢法初步構建了中國兒童發育里程碑指標體系[9],但由于不同文化和語言環境下的各種語言發育規律存在差別[10],有必要專門基于漢語的語言特點對語言發育領域進行里程碑構建。為此,本研究將基于中國不同地區大規模兒童人群研究數據,創建適用于漢語兒童的語言里程碑監測清單,以期闡明漢語兒童早期語言發展過程與規律,并為后續開展臨床監測以及語言發育評估工具研發相關的研究提供理論依據。

1 方法

1.1 研究設計 橫斷面調查。在代表我國4個不同經濟區劃省份的城市和農村的社區和幼兒園(20個數據點)中抽取1～73月齡兒童家長,以自我開發的發育篩查量表(待發表)中的語言領域相關的數據,采用項目反應理論(IRT)模型對不同年齡組兒童語言發育里程碑特征進行描述性分析。數據收集與另一個開發中的兒童發育篩查工具常模研究同步進行。

1.2 倫理和知情同意 本研究經上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心倫理委員會批準(SCMCIRB-K2021080-1),所有家長均簽署知情同意書,自愿參與本研究。

1.3 抽樣方法 按照地理位置和經濟發展水平,依據全國4個不同經濟區劃[11],抽取5個省(西部四川省,東北遼寧省,中部江西省,鑒于東部人口眾多選擇浙江省和海南省)。各省選擇省級醫療機構作為一級項目點,其兒童保健負責人作為一級項目點負責人,一級項目點主要負責二級項目點抽取,對二級項目點技術支持及進度質量進行監測。一級項目點負責人進一步選擇城鄉各1個社區醫院(<36月齡兒童)和1個幼兒園(≥36月齡兒童)作為抽樣點(共20個),20個二級項目點是具體樣本數據采集點。社區醫院兒童樣本來源于兒童保健預防接種/體檢門診,能實現在1個月內(2022年10～11月)基于不同年齡層樣本量飽和收集;幼兒園兒童樣本來源于包含小班、中班、大班不同年齡段的班級。

1.4 年齡分層 根據兒童的發育里程碑進展規律[12],早期發育較快(年齡段劃分密集),晚期則較慢(年齡段劃分疏松),劃分為13個月齡段:1～4、～<6、～<9、～<12、～<15、～<18、～<23、～<29、～<35、～<47、～<59、～<66、～<73月齡,每個年齡段計劃收集100名兒童。其中,為使得60～<66月齡的里程碑結果更加準確,納入了在60月齡問卷所對應的實際月齡之后的1個月齡段的數據(即66.0～<73.0月齡的兒童),以消除“邊界效應”,確保60月齡段的條目參數能被更穩定地估計。

1.5 樣本量考慮 參考WHO開發的全球兒童早期發展量表(GSED)常模[13]建立研究的樣本量估算以及大量模擬研究[14,15],對于條目數量在200左右的量表構建,1 000個樣本量即能使得IRT模型對條目參數的估計具有足夠的準確性。

1.6 納入標準 ①于社區醫院兒童保健預防接種/體檢門診就診的1～36月齡兒童的主要照養人,②在幼兒園上學的36～73月齡兒童的主要照養人,③主要照養人具有基本中文閱讀能力并能按統一的問卷指導語完成問卷的填寫。

1.7 問卷調查

1.7.1 初始條目來源 基于現有的語言發育相關理論和臨床實踐[16],參考如下發育評估工具:格里菲斯神經發育評估量表(GDS-C)[17]、幼兒健康調查問卷(SWYC)[18]、人類早期發展指數(eHCI)[19]、 年齡與發育進程問卷(第三版)(ASQ-3)[20]、美國疾病控制和預防中心發育里程碑清單(CDC milestones checklist)[12]等,以及國內外相關文獻[21-24],形成了65個0～5.5歲兒童語言發育里程碑初始條目庫。

1.7.2 專家咨詢和審核 專家組(2位發育行為兒科醫生、1位中文語言能力評估量表開發專家、2位語言學專家)審閱主要內容如下:①該條目是否適合作為家長自匯報的語言發育里程碑;②是否適合放在相應月齡段;③修改本條目表述形式或增加其他條目的建議,對研究主題、研究計劃和核心條目的其他補充和建議。專家組審閱形成了63個0～5.5歲兒童語言發育里程碑初始條目庫。每個條目的回答選項包括“還不能”“有點可以”“完全可以”“不知道/拒絕回答”。

1.7.3 兒童家長的認知訪談 為確保家長能準確理解每個條目,在5個抽樣省和上海市對141名兒童家長進行認知訪談,家長文化程度從初中至博士。認知訪談的內容包括逐條詢問家長“請用您自己的話告訴我這個問題問的是什么,或描述一下當您聽到這個問題時您想到的是孩子的什么行為?”并記錄家長的回答。根據認知訪談的結果,對存在理解偏差的條目進行了逐一討論和修訂。

1.7.4 預調查、問卷條目和排序 為了給正式調查提供實證數據以支持條目排序,咨詢專家組在每個年齡段選擇基本符合其月齡特征的20個條目,在5個抽樣省和上海市開展問卷預調查,6個省市選取了3 355名兒童家長進行填寫。通過計算預調查中兒童通過每一個條目的中位月齡,即有50%可能性達到“完全可以”的年齡,對正式調查中的條目進行排序。

1.7.5 問卷填寫和回收 問卷均由家長在線上問卷平臺填寫回答,問卷填寫助手(社區醫生和幼兒園班主任)均接受了統一的填寫導語線上培訓,并被要求不對問卷條目進行額外的解釋,當家長對問卷條目內容有疑問時,研究人員回答“請按照您自己的理解進行填寫即可”;社區樣本在社區門診現場填寫并上傳,幼兒園樣本由家長在家中填寫后上傳。

1.8 數據清洗 從線上問卷平臺數據庫中導出調查問卷數據并進行清洗。

1.8.1 數據剔除標準 ①通過姓名和電話號碼鑒別不明原因的重復填寫;②99%以上的條目填寫了相同答案;③通過數據可視化和邏輯判斷剔除不合理樣本數據,判斷標準為:<36月齡兒童家長對問卷中最后5題的任意一題回答了“完全可以”,≥36月齡兒童家長對問卷最前5題中任意一題回答了“還不能”;④早產兒。

1.8.2 問卷選題自適應 采用自適應的答題模式,在盡量減少家長填寫條目數量的情況下提高數據與模型的擬合度。自適應設置邏輯:在家長連續回答10個“還不能”時,設置答題終點,并將后續條目的回答自動設置為“還不能”;在連續回答10個“完全可以”時,設置答題起點,將前序條目的回答自動設置為“完全可以”。

1.9 統計學分析 應用 IRT模型[25]對每個條目進行難度參數(α1、α2)和區分度參數(β)的估計,并估計出每個條目的25%、50%、75%通過年齡,即選擇“完全可以”的概率為25%、50%、75%時的發育年齡。應用條目應答率、模型擬合優度、項目功能差異(DIF)等指標以判斷每個條目是否適合作為家長匯報形式的監測里程碑。其中條目應答率反映了家長對條目的理解程度和回答的難易程度。對于模型擬合優度,使用 Hosmer-Lemeshow 檢驗分析每個項目的分級IRT模型與本研究數據的擬合程度[25]。模型擬合優度不佳意味著相應條目收集到的實際數據可能與IRT模型的假設不相符,嚴重的條目擬合不佳可能影響該條目的效度,使其無法有效區分不同能力的個體。而DIF則評估了條目能否“公平”地測量不同群體間的同一能力,本研究對不同的母親教育程度、城鄉、性別、省份進行了DIF的評估。應用Stata/MP 17.0進行數據整理、邏輯檢查和基本數據分析,應用Mplus 8.3進行IRT模型構建和條目參數計算,應用R 4.1進行條目應答率、模型擬合優度、DIF指標計算。計數資料以n(%)表示。

2 結果

2.1 基本情況 基于抽樣5省20個社區醫院和幼兒園(城鄉各半)的1 976名兒童數據,317名兒童數據被清洗,剔除重復填寫數據(n=80)、早產兒(n=63)、不合理填寫數據(n=174),1 659名兒童數據納入分析。表1顯示,相較于納入分析的數據,不合理填寫數據的兒童年齡更小,母親教育程度初中及以下、高中/中專的占比較高。

表1 納入分析數據與不合理填寫數據的特征比較[n(%)]

在最終納入分析的1 659名兒童中,農村和城市分別為857名(51.7%)和802名(48.3%),社區和幼兒園分別為1 013名(61.1%)和646名(38.9%),來自浙江、四川、遼寧、江西和海南分別為312名(18.8%)、340名(20.5%)、382名(23.0%)、330名(19.9%)和295名(17.8%)。1 659名兒童中,男827名(49.9%)、女832名(50.1%),男女性別比0.99,平均年齡(2.5±1.9)歲,年齡范圍在1.0～72.93個月。表2顯示13個月齡組人口學構成。

表2 5省1～6歲抽樣兒童人口學構成 [n(%)]

2.2 語言發育里程碑篩選通過情況 語言發育里程碑的63個條目應答率均≥99%,即每一個條目均僅有<1%的人選擇了“不知道/拒絕回答”。通過計算群體間DIF和模型擬合優度,有47個條目最終被納入監測清單。由于模型擬合優度不佳而被剔除的14個條目的擬合圖見圖1。

圖1 模型擬合優度不佳的14個條目的擬合圖

表3顯示,每一個里程碑條目通過概率為25%、50%、75%時估計的發育月齡,納入監測清單里程碑條目按照50%通過概率的發育年齡排序。按照75%通過概率的發育年齡,結合我國兒童保健體檢時間點,對監測月齡范圍進行推薦意見。表4顯示被剔除的16個里程碑條目及其原因,其中有3個條目呈現出了母親教育程度上的DIF,有14個條目呈現出模型擬合優度不佳。

表3 漢語兒童語言發育里程碑通過的發育月齡

表4 未納入監測清單的漢語兒童語言發育里程碑條目及剔除原因

2.3 語言發育里程碑的中英文條目比較 不同文化發育里程碑的比較非常重要。選取與本研究具有可比性的同類型研究SWYC[18]中的21條英文語言里程碑條目進行通過年齡的比較。SWYC亦是基于IRT模型報告了每個發育里程碑在通過概率為25%、50%、75%時的估計通過年齡。表5顯示,①在發音習得方面,涉及到音位的習得與組合的能力在漢語和英語兒童中的發展規律基本相近,呈現出從簡單到復雜的模式。例如,英語母語的兒童在8.2月齡有75%的概率能夠發出類似“ga”“ba”“ma”的聲音,漢語母語兒童為9.8月齡。②在詞匯習得方面,如“理解禁止命令”“遵循指令”等涉及到語言運用與交流能力的里程碑條目,其發展基本規律也較為接近。例如,“遵循指令”這一里程碑條目在本研究中通過概率為25%、50%、75%時的發育月齡分別為9.5、12.5、16.5月齡,而在美國的研究中為11.0、12.6、14.3月齡。③在句法習得方面漢語母語兒童和英語母語兒童則存在較多差異,如在英語環境中,比較級的詞態變化是衡量兒童語言發育水平的重要里程碑之一,美國的兒童在31.3月齡有75%的概率能使用“bigger”“shorter”這些詞來表示比較的概念。盡管漢語中不存在比較級的詞態變化,但本研究納入了一個類似的條目,即“會用‘比’或‘更’來表達比較的含義(比如‘哥哥比我高’)”,結果表明在36.5月齡有75%的兒童能掌握這一技能。④由于英語采用拉丁字母,漢語采用方塊字,兩類兒童在書寫和閱讀能力的發展規律上也存在明顯差異。方塊字的書寫較難,需要長期的記憶和練習。例如“能寫自己的名字”這一條目,漢語母語兒童75%通過概率在69.7月齡,明顯落后于英語母語兒童的75%通過概率在57.1月齡。

3 討論

為了解漢語兒童語言發育規律并進一步構建臨床語言里程碑,本研究在全國5省收集并分析了1 659名0～6歲兒童家長報告的語言里程碑橫斷面數據,通過構建IRT模型,建立了漢語兒童發育里程碑的監測條目清單并提供了每個條目的估計通過年齡。

3.1 漢語兒童語言發育里程碑通過年齡分析 經過與人民衛生出版社《兒童保健學》第4版[26]和《實用兒童保健學》第2版[27]的詳細對比,本研究中通過概率為75%時估計的發育年齡與現有教科書中的闡述基本一致。例如,“3～4 月齡時有反復的咿呀作聲”這一闡述與本研究中3.7月齡有75%的兒童能發出類似于“喔喔喔”“啊啊啊”的聲音這一里程碑相符;12月齡時會用姿勢表示意思,如“揮手表示再見、用小手指點圖片”這一描述與本研究中12.4月齡有75%的兒童能達到“揮手表示‘再見’”這一里程碑相符。因此,本研究提供的發育里程碑實證數據,進一步提供了現有專業領域兒童語言發育關鍵年齡界定的理論依據。

3.2 語言發育規律的跨文化比較 語言發育規律的跨文化、跨語種比較研究對于理解兒童語言習得機制有重要意義[28]。本研究在構建語言發育里程碑基礎上更進一步對英語和漢語母語兒童的語言發育規律進行了比較。研究發現,兒童在語音發展和詞匯習得方面其發育進程具有相似性。本研究團隊前期有研究表明,上海兒童的詞匯量發展規律與美國兒童基本類似[22],許多研究也證實詞匯爆發期的發生時間在不同語種環境下基本相近[29,30]。本研究進一步豐富了關于漢語母語兒童詞匯量增加、詞匯類型習得順序、詞匯組合等相關規律的實證數據。同時也發現,不同語種語言發育里程碑的差異主要體現在句法相關的條目中。相比現有國內研究,大多采用英語發育里程碑并進行翻譯后應用[23]。本研究將大量漢語特有的語法,如量詞、“把”字句和“被”字句等納入考察范圍,擴展了目前對于漢語發展規律的認識。

3.3 本研究的方法學優勢 不同于既往研究直接運用原始數據呈現結果,本研究構建了IRT模型用于估計里程碑到達年齡[25],比直接運用原始數據具有更強的預測能力與信息提供能力。①IRT模型能很好地解決大規模人群研究中普遍存在的數據缺失問題?；诩议L報告的類似研究數據出現缺失是較為普遍的現象,如用原始數據分析會導致某些里程碑的精確通過時間無法計算,而基于IRT模型則可以對原始數據中未采集到的年齡段通過概率進行估算。②不同兒童之間的個體發育差異很難直接使用原始數據計算的通過概率校準,而IRT模型能夠基于群體兒童的發育進程數據,估計每個發育里程碑在相應月齡段中的難易程度和區分度,更加準確地估計每個月齡段的通過概率。③本研究采用了條目應答率、模型擬合優度、DIF等指標用于篩選發育里程碑條目。作為家長自填問卷,確保每個條目有較高的應答率十分重要,這表示對大多數家長來說題目是易于填寫的。而DIF評估了具體條目對不同特征群體進行評估的一致性。例如,本研究中“發出類似‘ga’‘ma’或‘ba’的聲音(指聲母+韻母的組合)”這一條目在母親教育程度上呈現了功能差異,很有可能是因為照養人本身的受教育程度影響了其對條目的理解,導致該條目的特征在不同受教育程度的樣本中呈現出差別,進而使其無法“公平”地測量不同群體間的同一能力。另外,由于發育里程碑的特征符合隨著年齡增長,孩子掌握該技能的可能性逐漸增加的規律,IRT模型假定每個條目均可由一條以兒童發育年齡為橫軸、條目通過概率為縱軸的“S”形特征曲線描繪。但若某條目的實際數據與此假設差異較大,則會表現為條目模型擬合優度不佳。但需要注意的是,表現出較差的模型擬合優度并不一定意味著這些指標不是重要的發育里程碑,很有可能是因為這些條目不適用于父母報告的形式。

3.4 語言里程碑監測清單的臨床應用 臨床工作中,發育里程碑(如“12月齡會使用1個字”“18～24月齡表達短語”“3歲開始出現復雜句”等)為醫生提供了語言發育規律的參照,醫生往往根據自己對里程碑的理解及經驗詢問家長相關發育問題,并且不同教育水平的家長在理解和回答問題時可能出現差異。針對這一問題,本研究基于大規模兒童語言發育數據全面分析,為臨床醫生列出了每個月齡段詳細且可以觀察到的語言里程碑監測清單。同時,所有條目均被證實對于不同教育水平的家長可以理解,該清單也為臨床工作中醫生詢問家長兒童語言發育狀況提供了范本。最為重要的是,臨床醫生可以根據家長對于該清單的回答初步判斷兒童的語言發育狀況,以進一步指導診療。本研究詳細列出了每個監測條目25%、50%及75%通過概率的月齡段,既往研究推薦該月齡段75%通過概率的能力作為發育里程碑的預警條目[8]。也就是說,如果兒童未達到該月齡段75%的兒童都能達到的能力,提示兒童可能存在該能區的發育問題,建議進一步用標準化語言發育問題篩查工具進行評估。

本研究通過較大的樣本量和嚴謹的建模過程,初步揭示了漢語兒童語言發育規律,并建立了中國兒童語言里程碑的監測清單。結果提示,漢語兒童語言發育規律總體上與英語母語兒童的發育規律相似,但由于語言本身特征的差異,在清單條目的選擇上存在較大差異,尤其是句法相關的條目。相關研究結果為漢語兒童語言發育規律提供新的證據,不僅可以作為兒科及兒童保健醫生在臨床場景中初步評估兒童語言發育水平的借鑒,也可以作為家長自我監測兒童語言發育的參考。同時,本研究結果還可以為進一步研發漢語語言發育評估工具提供重要的參考,并為探索語言發育腦機制的神經科學研究提供發展尺度上的行為學依據。

致謝:感謝各數據收集點工作人員在本研究中的辛勤付出。浙江省(慈溪市第三人民醫院醫療健康集團、慈溪市周巷中心幼兒園、杭州市拱墅區小河湖墅街道社區衛生服務中心、杭州市華媒維翰幼兒園)、江西省贛州市(于都縣第二人民醫院、于都縣銀坑鎮中心幼兒園、于都縣婦幼保健院、于都縣科技幼兒園)、海南省三亞市(崖州區崖城衛生院、崖州區崖城中心幼兒園、婦女兒童醫院計免門診、第一幼兒園)、四川省成都市(大邑縣芙蓉社區衛生服務中心、大邑縣東街幼兒園、華陽社區衛生服務中心、天府新區第一幼兒園)、遼寧省大連市(普蘭店區鐵西街道防保站、普蘭店區愛兒坊天都城幼兒學苑、高新園區七賢嶺社區衛生服務中心、點石萬達華府幼兒園)。

特別感謝各省的數據收集負責人對本研究的大力支持:浙江省邵潔、鄭雙雙,江西省徐萍、陳紹紅,海南省孫韜,四川省章嵐以及遼寧省孫瑾、曾敏慧。同時,感謝香港理工大學盛欐、上海交通大學附屬上海兒童醫學中心章依文、華東師范大學周兢對條目和研究設計的仔細審閱并提出寶貴意見。

最后,由衷感謝所有參與研究的家長和兒童,使得我們能夠獲取寶貴的數據,為中國兒童語言發展研究做出貢獻。