南京地區3～16歲兒童青少年頸圍的參照標準值及其評估腹型肥胖準確性的橫斷面調查

師亞楠 燕 武 曹夢瑤 彭璐婷 趙 明 王 莉 劉倩琦 李曉南

頸圍指頸后第七頸椎上緣和頸前喉結下方即頸部最細部位的圍度[1]。研究顯示,頸圍不僅可反映上半身皮下脂肪的堆積,用于識別肥胖及其類型[2],而且在識別代謝綜合征、心血管代謝風險及阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等肥胖相關并發癥中具有重要的參考價值[3-5]。相對于其他體格測量指標如腰圍,頸圍不受飲食、呼吸及穿著的影響,測量更加簡易快速[6],但頸圍作為兒童青少年體格生長的一部分,受到年齡、性別、遺傳、營養、疾病、環境等因素的影響,因此需要按照年齡、性別及其他特征建立適宜的參照標準。目前,僅少數幾個國家建立了兒童青少年頸圍的參照標準[7-9],全球尚無統一標準,由于身體比例存在明顯的種族差異性,本研究旨在建立中國南京地區兒童青少年的頸圍參照標準,并探討采用頸圍評估兒童青少年腹型肥胖的準確性。

1 方法

1.1 研究設計 橫斷面調查。以兒童保健門診體檢的兒童青少年為研究對象,測量其頸圍,建立頸圍參考值范圍并繪制不同年齡和性別的生長曲線。采用受試者工作特征(ROC)曲線確定頸圍評估腹型肥胖的截斷值及其準確性。

1.2 倫理和知情同意 通過南京醫科大學附屬兒童醫院(我院)醫學倫理委員會審核(審批號:202011084-1),所有兒童家長均簽署書面知情同意。

1.3 納入人群標準 納入2021年7月至2022年9月在我院兒童保健門診健康體檢的3～16歲兒童及青少年。除外患有可能影響頸圍的疾病(如甲狀腺疾病)或有頸部腫塊的患兒,患有生長發育遲緩或影響生長發育的疾病(如中重度佝僂病)或需長期服用藥物治療的遺傳代謝性疾病的患兒,四肢殘疾、姿勢異?；蚧蔚幕純?。

1.4 剔除標準 為消除異常值對生長曲線模型的影響,剔除各年齡段頸圍在xˉ±5s以外的數據[10]。

1.5 研究指標的測量方法

1.5.1 頸圍測量 采用長度為1.5 m、寬度為1 cm、精確度為0.1 cm的軟尺測量。待測兒童兩眼平視前方,自然均勻呼吸,兩臂自然下垂,雙足并攏,口微張以減少頸部肌肉的緊張;軟尺上緣無張力緊貼皮膚沿頸后第七頸椎上緣和頸前喉結下緣(甲狀軟骨)水平或頸部中點(即下頜下緣與鎖骨上緣連線的中點)[1]繞頸部一周測量,頸圍單位以cm記錄,保留至小數點后1位。

1.5.2 身高和體重測量 運用電子立柱秤(704型,杭州賽康醫用度量系統有限公司生產)測量身高和體重,待測兒童直立,除去鞋襪、帽子,僅著單衣,測量人員雙眼與壓板平面等高進行讀數,身高和體重單位分別以cm和kg記錄,測量結果保留至小數點后1位;BMI=體重(kg)/身高(m)2。

1.5.3 腰圍測量 待測兒童雙腳直立與臀部同寬,使體重均勻分布于兩腿,放松腹部,均勻呼吸。測量時松開腰帶,測量軟尺(與測量腰圍相同規格)沿著髂前上棘和肋弓下緣連線的中點繞腰部一周,均勻呼氣末時讀數,測量2次后取平均值,腰圍單位以cm記錄,保留至小數點后1位;腰圍身高比(WHtR)=腰圍(cm)/身高(cm)。

1.5.4 體成分測量 采用人體成分測定儀(型號:InBody J20,韓國Biospace公司生產)測量。待測兒童著單衣,去除鞋襪,脫帽,測量時身體自然放松,雙前臂自然下垂,雙腳踩于人體成分測定儀足形電極上,測量體脂和骨骼肌質量,單位以kg記錄。體脂百分比(PBF)=體脂質量(kg)/體重(kg)×100%,骨骼肌百分比(PSM)=骨骼肌質量(kg)/體重(kg)×100%。

1.6 質量控制 ①自制質控標準和操作手冊。②體格測量由3名專門測量人員嚴格按照操作手冊完成,測量結果取2人重復測量平均值。③任意抽取10%的樣本重復驗證,驗證前后的符合率應≥99%。④測量儀器由廠家每6個月校正一次,儀器本身重啟時自動校正。⑤雙人同時錄入數據,各自完成1/2,數據錄入后分別核對和邏輯檢查所有數據各1次。

1.7 腹型肥胖 參考文獻[11]和[12],腹型肥胖定義為6～16歲男童和6～9歲女童WHtR>0.48,10～16歲女童WHtR>0.46。

1.8 年齡分組 3～16歲每歲1組,例如,3歲組表示≥3歲且<4歲的兒童。

1.9 統計學方法 運用SPSS 26.0軟件進行數據處理和分析,正態分布資料以xˉ±s表示,組間比較采用t檢驗;非正態分布資料以M(P25, P75)表示,組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。采用LMS Chartmaker軟件[13]對頸圍數據進行平滑擬合,采用R 4.2.0中的gamlss軟件包[14]的lms函數,并計算出對應的百分位數,通過Origin 2017軟件繪制生長曲線。相關性分析采用Pearson方法,協相關分析校正年齡因素。以ROC曲線的AUC分析頸圍判斷腹型肥胖的準確性,約登指數達最大值時確定最佳截斷值。所有檢驗均采用雙側檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 符合本文納入人群標準的兒童18 382名,剔除11名頸圍在xˉ±5s以外的兒童,其中男童4名(4歲組2名,5歲和7歲組各1名),女童7名(4歲組2名,5歲組3名,9歲和10歲組各1名)。最終18 371名3～16歲兒童青少年進入本文分析,男童10 701名(58.2%),女童7 670名;中位年齡8.3(6.3,10.8)歲;腹型肥胖兒童5 407名(29.4%)。

表1顯示,除體脂質量外,男童年齡、身高、體重、BMI、頸圍、腰圍、WHtR、骨骼肌、PSM均高于女童,PBF低于女童,差異均有統計學意義(P均<0.05)。

表1 18 371名兒童青少年的體格測量信息[M(P25,P75)]

2.2 不同年齡組和性別的兒童青少年頸圍 表2顯示LMS方法擬合前的頸圍數據,無論是均值還是中位數,男童(除3歲年齡組外)和女童的頸圍均隨著年齡的增長而增加;不同年齡段男童頸圍均大于女童,差異均有統計學意義(P<0.05)。此外,各年齡組男童和女童的頸圍存在明顯的偏度和峰度,偏態系數均>0,除5歲年齡組男童外,峰度系數均<3。

2.3 3～16歲男童和女童的頸圍百分位數和生長曲線 表3和4顯示,經LMS方法平滑擬合后的3～16歲男童和女童的頸圍百分位數,并根據擬合后的百分位數值繪制了生長曲線(圖1和圖2),3～16歲男童和女童的頸圍均隨著年齡增長而增長,且各年齡段男童頸圍均大于女童。男童和女童平均年增長幅度分別為0.85 cm和0.65 cm。進一步構建男童和女童頸圍年增長速度曲線(圖3)顯示,3～14歲男童頸圍的增速隨年齡增長而增加,8和9歲增速加快明顯,14和15歲增速相同。3～12歲女童頸圍的增速隨年齡增長而增加,7歲增速加快明顯,12歲后增速下降。男童和女童于7～8歲年增長幅度相近,7歲前和8歲后男童年增長幅度均大于女童,12歲后更加明顯。

圖1 3～16歲男童頸圍的生長曲線

圖2 3～16歲女童頸圍的生長曲線

圖3 3～16歲兒童青少年頸圍的年增長速度

表3 3～16歲男童的頸圍百分位數參考值

2.4 頸圍與體格測量指標之間的相關性 在校正年齡因素后,Pearson相關分析(表5)顯示,男女童頸圍與BMI(r男=0.824,r女=0.800)、腰圍(r男=0.827,r女=0.801)、WHtR(r男=0.729,r女=0.683)、腹型肥胖(r男=0.614,r女=0.541)及PBF(r男=0.669,r女=0.679)均呈顯著正相關(P<0.001),與PSM(r男=-0.497,r女=-0.470)呈負相關(P<0.001)。

表5 頸圍與體格測量指標之間的相關性

2.5 頸圍評估腹型肥胖的ROC曲線分析 以腹型肥胖為狀態變量,頸圍為檢驗變量,行ROC曲線分析。表6和7顯示,6～16歲男童和女童頸圍評估腹型肥胖的最佳截斷值分別為27.15～37.05 cm和26.25～30.50 cm,均位于各性別年齡組的P75左右;各年齡階段男童和女童頸圍評估腹型肥胖的AUC分別≥0.83和>0.79。

表6 男童頸圍評估腹型肥胖截斷值

表7 女童頸圍評估腹型肥胖截斷值

3 討論

本研究以我院健康體檢的18 371名3～16歲兒童青少年的樣本首次構建了南京地區的頸圍百分位參照值及生長曲線圖,結果顯示男童和女童的頸圍均隨年齡增長而增長,且不同年齡段男童頸圍皆大于女童,但男女童頸圍的增長存在一定的差異。男童15歲和女童12歲頸圍增速達到峰值。男、女童12歲后頸圍出現明顯差異。與Mazicioglu等[7]建立的土耳其6～18歲兒童青少年頸圍的平均值、中位數和百分位值整體增長趨勢類似。原因與男、女童進入青春期的時間差異有關,男童青春期一般在11～12歲開始,青春期發育時在睪酮刺激下,其上半身皮下脂肪及內臟脂肪沉積顯著增加,同時肌肉量迅速增加;女童青春期開始時間較男童早,青春期時受雌激素的調控,其脂肪更多沉積于下半身,11～12歲時頸圍已達生長速度峰值。此外,值得注意的是,本研究結果還發現,男童8、9歲和女童7歲出現頸圍年增速明顯加快的趨勢,機制尚不清楚,可能與我國兒童青春期啟動時間提前有關,最新發布的《中樞性性早熟診斷與治療專家共識(2022)》[15]指出,女童7.5歲前出現乳房發育、男童9歲前出現睪丸發育為診斷性早熟的年齡界值,這也意味著目前我國女童7.5歲、男童9歲即可進入青春期。綜上,兒童的生長發育規律與頸圍的增長規律高度吻合。

本研究建立的頸圍參考值普遍稍大于土耳其[7]或加拿大[8]的參考值,本文男童6、12和16歲頸圍的P50分別為25.81、30.72和35.06 cm,高于土耳其兒童的25.62、29.70和34.81 cm及加拿大兒童的25.3、29.8和34.9 cm。Hosseini等[9]研究發現伊朗7～18歲兒童的頸圍參考值與加拿大[8]兒童的數據相比,伊朗人群的頸圍似乎不受青春期的影響,可能遺傳、種族、氣候和地理的作用也會對頸圍造成差異。因此,在臨床實踐中建立中國兒童的頸圍參考標準很有必要。

本研究顯示,頸圍與評估肥胖的指標(BMI、腰圍、WHtR和PBF)呈明顯正相關;且有研究證明頸圍與內臟脂肪存在相關性[16],間接證明頸圍可以用來評估肥胖尤其是腹型肥胖?？紤]到不同種族兒童青少年有生長發育的特殊性,本研究參考陳雪峰等[11]和戴陽麗等[12]以中國6個醫學中心的6～16歲兒童青少年的形體數據建立的定義腹型肥胖的WHtR界值,行ROC曲線分析顯示,6～16歲男童和女童頸圍評估腹型肥胖的最佳截斷值分別為27.15～37.05 cm和26.25～30.50 cm,均位于各性別年齡組的P75;各年齡階段的男童、女童頸圍評估腹型肥胖的AUC分別≥0.83和>0.79,說明頸圍評估兒童腹型肥胖具有較好的準確性。一項針對墨西哥學齡兒童的橫斷面研究[17]也顯示頸圍與腰圍的強相關性,其中6～11歲男童中心性肥胖(腰圍≥P75)的頸圍截斷值為27.5～31.7 cm,敏感度和特異度分別為81.1%～100%和83.2%～92.5%;相應年齡女童的頸圍截斷值為25.7～30.1 cm,敏感度和特異度分別為83.8%～97%和78.4%～92.4%?；陬i圍與BMI、腰圍明顯相關,并具有較高的評估肥胖尤其是腹型肥胖的特異度及敏感度,其有望成為兒童青少年肥胖甚至是腹型肥胖的篩查指標。

本研究局限性:①由于3歲以下的嬰幼兒無法配合體成分測量,也未收集到17～18歲的人群數據,生長曲線不夠完整;②3歲和14～16歲年齡組樣本量較少,可能在一定程度上影響了結果的穩定性;③僅納入我院健康體檢門診的兒童青少年,外延至其他省市可能不適用。