一期內固定治療Gustilo Ⅱ、ⅢA開放性尺橈骨骨折的療效觀察

李京玉 賈代良 王海濱 李笑顏 吳彬 姜振

(濟寧醫學院附屬醫院急診外科,濟寧 272029)

前臂骨干骨折包括單純橈骨干骨折、尺骨干骨折及尺橈骨干雙骨折,它們由高能量創傷所致,據AO的病例統計(1980～1996)前臂骨折占所有骨折的10%～14%[1]640。尺橈骨干雙骨折發生率呈上升趨勢[2]。尺橈骨干雙骨折較為多見,占全身骨折的6%左右,青壯年占多數[3]。前臂開放性骨折發生率僅次于脛腓骨,這是較閉合性前臂骨折更具有危險性的損傷,處理不當,可能造成極其嚴重的后果[4]877。尺橈骨干雙骨折如治療不當,骨折畸形愈合或不愈合均會導致患肢前臂旋轉功能障礙,對患者正常生活產生影響[5]。開放性尺橈骨骨折的正確治療十分重要。因此,為分享我院對開放性尺橈骨骨折的治療經驗,現收集我院2017年1月—2022年1月就診我院經過我院行骨折內固定治療的開放性尺橈骨骨折病例回顧性分析,療效良好,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入符合標準病例42例:男22例,女20例;年齡15～74歲,平均48.5歲。按致傷原因分為:交通傷7例,男2例,女5例;墜落傷12例,男8例,女4例;擠壓傷17例,男9例,女8例;重物砸傷4例,男3例,女1例;狗咬傷1例,女1例;電鋸切割傷1例,女1例。按骨折部位分為:尺橈骨雙骨折36例,單純尺骨骨折5例,單純橈骨骨折2例(包含雙側前臂骨折2例)。右側24例,左側 18例。骨折按AO/OTA分型2018年修訂版[1]641,橈骨和尺骨單獨編碼:2R2A1 13例,2R2A2 4例,2R2A3 8例,2R2B1 2例, 2R2B3 1例,2R2C1 5例,2R2C2 3例,2R2C3 2例 。骨折按Gustilo-Anderson分型:Ⅱ型18例,ⅢA型24例。根據治療方式分為:鋼板內固定Ⅰ期縫合創面28例;鋼板內固定+VSD覆蓋后期縫合創面8例,鋼板內固定+VSD覆蓋后期植皮創面3例。彈性釘內固定Ⅰ期縫合2例?？耸厢樃匿摪鍍裙潭á衿诳p合創面1例。納入標準:1)年齡≥14周歲;2)GustiloⅡ、ⅢA型的開放性尺橈骨骨折;3)發生骨折至接受手術在12h以內的患者;4)無凝血異常;排除標準:1)合并多處骨折無法耐受Ⅰ期行內固定手術的多發外傷;2)有免疫缺陷病史,存在截肢指征的病例;3)被污水、化學品污染浸泡的嚴重污染創面。

1.2 方法

1.2.1術前準備 術前備血,預防破傷風、盡早敏感抗生素應用。盡快完善術前準備,綠色通道入手術室,縮短受傷至手術時間。

1.2.2術中再次評估 術中經過探查無重要的血管、神經斷裂,預期可無張力關閉創面或經VSD覆蓋Ⅱ期可無張力關閉創面者,可考慮Ⅰ期內固定手術,根據骨折粉碎程度決定給予鋼板內固定,或彈性釘內固定?；颊呒盎颊呒覍倮斫庀嚓P感染風險并且簽署知情同意書。

1.2.3手術方式 完善術前準備后入手術室反復沖洗創面后常規消毒,鋪無菌單。手術開始:首先用過氧化氫、碘伏和生理鹽水反復沖洗創面,開始初步清創,將創面附著異物清除,修剪壞死皮緣,將裸露的肌腱上的肌肉組織全部清除,污染嚴重腱性部分也給予清除,使用沖洗槍用生理鹽水稀釋后的碘伏反復沖洗創面,必要時延長創面對前臂的受損后的肌肉組織沖洗。開始第二次清創,松開止血帶開始止血,并辨認受損的肌肉組織,之后再次用沖洗槍沖洗創面后上止血帶,再次判斷開放骨折類型為Gustilo-Anderson 分型:Ⅱ°,ⅢA°;決定放內固定,開始固定骨折。更換器械和敷料。橈側暴露橈骨骨折,復位后用克氏針臨時固定。根據穩定及污染程度決定用橈骨鎖定接骨板固定或者克氏針固定,透視復位滿意,對于尺骨骨折同樣處理,復位后克氏針或重建鎖定接骨板固定,鋼板置于掌側,再次沖洗后開始修復斷裂的肌腱,將保留較長的肌腱和深處肌腹進行加強縫合,將裸露的血管埋于軟組織內。根據張力情況決定全層進行縫合,如張力大無法直接閉合創面,用VSD覆蓋,待二期消腫后考慮縫合或者植皮治療。術后給予抗生素、破傷風抗毒素預防感染。

1.2.4術后觀察指標 1)感染情況。淺表感染、深部感染;2)骨折愈合情況。骨折愈合良好,骨折延遲愈合,骨折不愈合,骨折畸形愈合;3)前臂功能恢復情況。前臂骨折后功能評定標準采用Anderson法[4]872,優:骨折愈合,丟失肘及腕關節活動分別<10°,丟失前臂旋轉功能<25%;滿意:骨折愈合,丟失肘及腕關節活動分別<20°,丟失前臂旋轉功能<50%;不滿意:骨折愈合,丟失肘及腕關節活動分別>30°,丟失前臂旋轉功能>50%;差:骨折不愈合或畸形愈合,慢性骨感染。

2 結果

2.1 隨訪結果和預后情況

獲得隨訪3～13個月,平均4.3個月。共3例Ⅰ期未縫合創面出現淺表感染,經過多次清創感染控制,最終創面愈合。未有深部感染。骨折均可見骨痂生長,對位、對線滿意、無成角畸形,骨折愈合全部良好。愈合后前臂功能評價優33例,滿意7例,不滿意2例。

2.2 典型病例

青年女性,因被傳送帶擠傷右前臂至右前臂開放性骨折,AO分型:2R2A1,2U2A2,Gustilo ⅢA°?；颊咦允軅两邮苁中g為6h。術前未見明顯凝血功能異常,心肺功能良好。盡早給予抗生素應用,經過術中清創后行尺橈骨鋼板內固定,術中張力大,給予VSD覆蓋,后期多次清創,待肉芽組織新鮮后,植皮。見圖1、2。

注:1a清創術前三維CT;1b,1c 術后即刻CR正側位。

注:2a植皮前創面肉芽組織新鮮;2b植皮后10d拆包后皮膚存活良好。

3 討論

前臂由尺、橈骨組成,兩骨借骨間膜相連,骨折常嚴重粉碎且合并肌肉、神經及血管損傷,治療難度大,如治療不當容易導致畸形、僵硬等各種并發癥和后遺癥[6]。

對于開放性骨折,由于存在已污染的傷口,給骨折帶來了感染的危險,為了防止開放性骨折發生感染,原則是:1)正確辨認開放骨折的皮膚損傷。2)充分清創。3)采取可靠的手段穩定骨折端。4)采取有效的方法閉合傷口,消滅創面。5)合理地使用抗生素[4]872。對于骨折的固定目前多采用內固定,外固定支架、石膏外固定保守治療3種。雖然這些治療目標是不變的,但是在選擇骨折治療方式時涉及多種骨折特異性和患者自身的具體因素[7],穩定Ⅱ°,ⅢA°開放性前臂骨干骨折端采用何種手術方式目前沒有絕對定論。

尺橈骨骨折進行保守治療的效果并不理想,患者恢復時間較長,嚴重者甚至有畸形愈合及活動受限等,影響患者的生活和工作等[8-9]。

外固定作為開放性骨折較為常用的固定方式,廣泛應用于各處骨折,對于前臂骨折同樣廣泛使用,但隨著外固定架的廣泛使用,經過長期的隨訪發現,由于前臂的旋轉特性,存在的前臂肌肉的切割明顯,患者反映疼痛明顯;同時因外固定架的固定針時間久了容易松動,特別是老年骨質疏松患者,因此穩定性不如內固定,需要密切隨訪,如骨折斷端再次移位,需再次手術處理;患者對于外固定架的耐受程度不一,多數表示外固定架穿衣不便,易導致沮喪、悲觀等心理,因此,存在抵觸情緒;外固定架設計初衷是為了避免感染,但有報道指出,外固定架的使用很容易發生感染,且有損傷患者橈神經的潛在可能[10]。這與外露的固定針將感染因素帶入有關,需要我們更加仔細的消毒護理和臨床觀察。

內固定可使用克氏針、鋼板、彈性髓內釘固定等3種方式?？耸厢槂裙潭ú粔蚶喂? 不能實現患者進行早期的功能鍛煉,相對來說鋼板內固定固定效果較好, 可以支持患者進行早期功能鍛煉, 有效防止關節僵硬, 使患者手功能得到最大程度的康復效果[11]。對于前臂雙骨折的內固定治療方式的選擇更是有多種組合,郁斌[12]比較了重建鋼板內固定和微創穿針手法治療尺橈骨雙骨折,發現重建鋼板內固定術后療效確切,患者骨折愈合時間短。劉國慶等[13]對彈性髓內釘和鋼板內固定治療前臂骨折的療效及安全性進行Meta分析發現:彈性髓內釘內固定具有微創、操作簡單、利于骨折愈合、安全等優勢。雖然彈性髓內釘固定創傷小,但其抗旋轉能力不足,加之尺橈骨中上段肌肉豐富,固定困難,應用于尺橈骨中上段治療易出現骨折不愈合或畸形愈合等并發癥,多與鋼板聯用取得較好療效[14]。雖然內固定方式多樣,但由于前臂的旋轉功能,需首選彈性釘和鋼板,因其抗旋轉穩定性較好。但開放性骨折選擇髓內釘固定一旦感染很難控制,所以只要軟組織條件允許,都應盡可能至少選擇一處骨折行鋼板內固定,對于前臂開放性骨折,鋼板內固定是治療尺橈骨開放性骨折較為理想的固定方法。

鋼板內的鎖定螺釘確保了橈骨干的旋轉和軸向穩定性,消除了螺釘發生滑動或移位的可能性,從而大大降低了術后復位失敗的風險[15]。尺骨骨折的臨床治療以手術為主,主要治療目的為及早恢復患者骨骼連續性及其功能等[16]。對于橈骨干Ⅰ、Ⅱ型開放性骨折,通過早期細致的清創、良好的復位和動態加壓鋼板的固定,能使骨折端達到有效的治療[17]。但是對Gustilo-Anderson分型:Ⅱ°ⅢA°開放性骨折I期使用內固定的報道較少,前臂開放性骨折不同于小腿,肌肉組織豐富,血運較好,開放性損傷不是太嚴重的情況下均可通過Ⅰ期縫合或VSD處理后,Ⅱ期無張力縫合閉合創面,或游離植皮覆蓋。這是內固定治療開放性骨折的必要條件。本研究中的病例均獲得良好預后,旨在為廣大急診創傷醫師提供一些經驗,在以后的臨床工作中,我們嚴格把握治療原則[4]208,在充分的清創前提下,嚴格把握適應證,Ⅰ期內固定可以為越來越多的患者帶來益處。

對于開放性尺橈骨干骨折,如何決定可否I期行內固定,做好充分的術前評估非常重要,關系整個治療計劃的成敗。首先,明確開放骨折的分型,決定能否早期閉合傷口和預判手術時間,也可提前判斷該手術后期感染的風險,因為早期閉合傷口能夠降低開放性骨折的感染率及截肢率[18]。手術時間也是預防開放骨折感染的重要因素,通過徹底清創,縮短手術時間,甚至比更早的手術時機更重要[19-20];但清創手術應盡量在24h內完成,遵循手術盡早的基本原則[21]。其次,術前需完善骨折部位的CT三維重建明確骨折分型,這有助于我們術前評估骨折粉碎、穩定程度可否順利及有效率的鋼板內固定并且達到穩定固定的目的,因為骨折斷端的穩定是預防感染的基礎[18],可避免軟組織進一步損傷,提高個體對污染組織的免疫反應[22],我們遵循的原則是能一期鋼板內固定,盡可能鋼板內固定,如對清創信心不足,或手術時間過長,可給予彈性釘、克氏針臨時固定,軟組織條件好轉后,盡可能擇期改為鋼板內固定,因為前臂的旋轉功能決定了彈性釘、克氏針很難達到絕對的穩定性。本研究目前僅納入Gustilo-Anderson 分型:Ⅱ、ⅢA的病例,隨著技術的進步、醫生經驗的積累,我們將觀察可否進一步擴大開放骨折的病例范圍,同時本研究存在一些不足,缺少同類型骨折行外固定架的病例對照,為此我們將繼續收集相關病人治療,后期將進行對照研究。

綜上所述, 在充分的術前準備、術中的清創的前提下Ⅰ期內固定治療Gustilo-Anderson分型:Ⅱ、ⅢA開放性尺橈骨干骨折牢固性較好, 特別是鋼板內固定后允許早期功能鍛煉, 并發癥發生率較低, 療效、安全性均顯著優于外固定架, 但是鑒于當前醫療環境復雜,患者病情多樣,臨床使用時應嚴格掌握適應證, 避免骨折不愈合、骨髓炎、皮膚軟組織感染等并發癥的發生。

4 結論

GustiloⅡ、ⅢA開放性尺橈骨骨折術前仔細評估開放骨折特點,術中經過徹底清創,使用一期切開復位內固定治療方式,能獲得滿意的臨床效果。其確切的固定效果有助于傷口愈合,患者早期功能鍛煉,是開放性尺橈骨骨折可以選擇的治療方式。

利益沖突:所有作者均申明不存在利益沖突。