社區衛生技術人員開展居家-社區醫養結合服務意愿及影響因素分析

林陶玉, 閔銳, 白雪, 田翀, 張志霞, 方鵬騫,4

社區醫療資源與社區、老年人家庭養老資源深度融合,為絕大多數居家老年人提供綜合照護是我國健康養老服務體系可持續發展的根本?！笆奈濉币巹濋_元之年,國家提出“構建居家社區機構相協調、醫養康養相結合的養老服務體系”戰略目標[1],以高標準、寬視野全面驅動居家-社區醫養結合服務創新發展。目前,在國家系統政策的高位推動下我國健康養老服務體系基本搭建。然而,居家-社區醫養結合服務的“形式化”和“醫” “養”孤立的“原子化”在一定程度上阻礙了健康養老服務發展的腳步[2-4]?；诖?本研究擬對湖北省武漢市社區衛生服務機構衛生技術人員進行調查,旨在探討社區衛生技術人員開展居家-社區醫養結合服務的意愿及其影響因素,以期為后期干預策略的擬定提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取橫斷面設計的現況調查法,對武漢市社區衛生技術人員居家-社區醫養結合服務意愿開展現場流行病學調查。2021年3-5月,采用多階段分層整群抽樣的方法,確定研究對象。具體如下:按照地理位置將武漢市13個行政區分為7個中心城區(江岸區、江漢區、武昌區、硚口區、漢陽區、青山區和洪山區)和6個遠城區(江夏區、黃陂區、新洲區、漢南區、蔡甸區及東西湖區);分別在中心城區和遠城區按照人均國內生產總值(GDP)和衛生行政部門的配合程度,使用簡單隨機抽樣的方法選取3～4個區作為項目的調研現場;隨后,在選取的6～8個區里分別隨機選取3～4家社區衛生服務機構。在所選取的社區衛生服務機構中,將所有的衛生技術人員納入本研究的研究對象,包括:①在崗工作時間半年及以上的醫生、護士和醫技人員;②調査對象能夠獨立完成問卷填寫且自愿參加本研究。本研究最終納入26個社區衛生服務機構,共800名衛生技術人員參與問卷調查,回收問卷800份,其中有效問卷781份,問卷有效率為97.6%。

1.2 研究方法

1.2.1 調查工具根據研究目的,在文獻研究和專家咨詢的基礎上自行設計問卷。問卷內容包括4個方面:①基本情況。包括性別、年齡、學歷、職稱、聘用關系、工作崗位、工作年限等。②工作壓力與薪酬待遇。工作壓力涉及工作強度、職業風險、人際關系、社會地位4個維度9個條目,采用Likert 2級評分法,每項0～1分,總分0～9分,0～3分為壓力較低,4～6分為壓力一般,7～9分為壓力較高;薪酬待遇反映社區衛生技術人員薪酬待遇與個人付出的匹配性,包括個人收入、工作環境、職業發展3個維度7個條目,采用Likert 2級評分法,每項0～1分,總分0～7分,0分為薪酬待遇與個人付出匹配,否則為不匹配。③醫養結合服務角色定位。包括參與者、主導者和合作者三個選項。④居家-社區醫養結合服務意愿。采用Likert 4級評分法,將居家-社區醫養結合服務意愿分為“不愿意開展”到“愿意積極開展”4個等級,分別賦予1～4分,選項分值越高說明居家-社區醫養結合服務意愿越強烈。該問卷調查前從參加咨詢的專家中選出7名資深專家,采用Likert 4級評分法,評價問卷各條目與所要評價內容的相關性(從“不相關”到“強相關”依次賦予1～4分),計算條目水平的內容效度指數(I-CVI)和量表水平的內容效度指數(S-CVI)。當I-CVI≥0.78,S-CVI≥0.80,說明問卷的內容效度較好。評價結果顯示,I-CVI為0.857～1.000,S-CVI為0.944。

1.2.2 調查方法問卷調查由取得合作的各行政區衛生行政主管部門統一協調實施,各社區衛生服務機構管理者組織符合納入標準的衛生技術人員以匿名形式自行填寫,由經過統一培訓的調查員對問卷進行統一核實與整理。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 基本情況

本研究共調查社區衛生服務機構的衛生技術人員781人,其中,男性141人(18.1%)、女性640人(81.9%);平均年齡(37.6±9.3)歲;文化程度:中專及以下58人(7.4%)、大專292人(37.4%),本科及以上431(55.2%);職稱:無職稱62人(7.9%)、初級職稱422人(54.0%)、中級職稱273人(35.0%)、高級職稱24人(3.1%);聘用類型:正式在編279人(35.7%)、合同制467人(59.8%)、其他聘用類型35人(4.5%);工作崗位:醫生255人(32.7%)、護士278人(35.6%)、公衛醫生125人(16.0%)、其他衛生技術人員123人(15.7%);工作年限:<5年136人(17.4%)、5～<10年228人(29.2%)、10～<20年194人(24.8%)、≥20年223人(28.6%)。見表1。

2.2 工作壓力、薪酬待遇和醫養結合服務角色定位

被調查的社區衛生技術人員中,工作壓力處于較低水平49人(6.3%),一般水平517人(66.2%),較高水平215人(27.5%);薪酬待遇情況,薪酬待遇與個人付出匹配328人(42.0%),不匹配453人(58.0%);醫養結合服務角色定位,認為社區衛生服務機構在醫養結合中應該擔任參與者角色者258人(33.0%),合作方角色者328人(42.0%),主導者角色者195人(25.0%)。見表1。

2.3 開展居家-社區醫養結合服務意愿

在被調查的社區衛生技術人員中,認為“不愿意開展”居家-社區醫養結合服務的社區衛生技術人員35人(4.5%),認為“無所謂”的39人(5.0%),認為“愿意開展”和“愿意積極開展”的社區衛生技術人員分別為308人(39.4%)和399人(51.1%)。

2.4 開展居家-社區醫養結合服務意愿的單因素分析

比較不同人口學特征、工作壓力、薪酬待遇、醫養結合服務角色定位的社區衛生技術人員開展醫養結合服務意愿,結果顯示,不同聘用類型、薪酬待遇、工作壓力、角色定位的社區衛生技術人員開展居家-社區醫養結合服務意愿差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 781名衛生技術人員開展居家-社區醫養結合服務意的愿單因素分析

2.5 開展居家-社區醫養結合服務意愿的多因素分析

2.5.1 模型檢驗以開展居家-社區醫養結合服務意愿為因變量,以單因素分析中有統計學意義的指標為自變量進行有序多因素Logistic回歸分析。似然比檢驗結果顯示,χ2=386.316,P<0.001,說明模型擬合效果較好;平行線檢驗結果顯示,χ2=22.912,P=0.062,模型通過了平行線檢驗。該模型檢驗結果說明,本研究構建的多因素有序Logistic回歸模型結果具有較強的解釋意義。

2.5.2 回歸結果分析有序Logisitc回歸結果表明,工作壓力處于較低水平和一般水平的社區衛生技術人員開展居家-社區醫養結合服務意愿是工作壓力較高水平者的3.44倍(P<0.01)和1.56倍(P<0.05);薪酬待遇與個人付出不匹配的社區衛生技術人員開展居家-社區醫養結合服務意愿是匹配者的63.9%(P<0.01);醫養結合服務角色定位為參與者和合作者的社區衛生技術人開展居家-社區醫養結合服務意愿是角色定位為主導者的1.7%(P<0.001)和22.0%(P<0.001)。見表2。

表2 開展居家-社區醫養結合服務意愿的有序多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 工作壓力對開展居家-社區醫養結合服務意愿的影響

社區衛生服務機構資源緊缺和工作任務疊加,需要衛生技術人員耗費大量的時間、精力等個體資源。本研究發現,社區衛生技術人員盡管面臨壓力與挑戰,仍有較高的意愿有效推進居家-社區醫養結合服務。這應與工作壓力的挑戰與阻礙雙重屬性密切相關[5]。當工作人員面臨工作量大和工作責任重時,一方面會產生消極怠工、安于現狀的負性情緒;另一方面也給工作人員帶來工作重塑的機會,產生突破性創造力。我國于2017年和2020年分別推出《關于深化醫教協同進一步推進醫學教育改革與發展的意見》和《關于加快醫學教育創新發展的指導意見》,將社區醫療衛生人才培養納入重點培育工程,為社區衛生技術人員專業能力的提升創造了機遇。在居家-社區醫養結合服務中,醫療服務的專業性和不可替代性可有效激發社區衛生技術人員內在驅動力,充分借助暢通的專業提升路徑,積極應對工作帶來的挑戰,獲得更多的職業價值感和贏得社會各界尊重。

本研究發現,壓力水平高的社區衛生技術人員開展醫養結合服務意愿低于壓力水平小和一般的社區衛生技術人員。該結果提示,壓力的激勵作用是有限度的,當社區衛生技術人員的工作壓力超出其能力范圍時,會增加阻礙性壓力的負性影響,進而抑制醫養結合服務的開展。因此,衛生行政主管部門應充分把握工作壓力這把“雙刃劍”。一方面要為社區衛生技術人員服務能力的提升提供支撐,助其面對強壓力與高風險時能持續迸發創造力;另一方面需從人力資源動態調配、工作任務合理優化等方面避免工作超負荷等阻礙性壓力的消極作用。

3.2 薪酬待遇對開展居家-社區醫養結合服務意愿的影響

隨著經濟與科技的迅猛發展,經濟薪酬已不能滿足工作人員多元發展需求,需要同時納入工作體驗、職業發展等非經濟薪酬措施,形成綜合激勵機制方可有效提升工作人員的主觀能動性和創新活力[6-7]。本研究發現,近60%的社區衛生技術人員認為現行的薪酬待遇與個人實際付出不符,而薪酬待遇與個人付出的不匹配顯著影響著社區衛生技術人員開展居家-社區醫養結合服務意愿。該結果說明,現行的薪酬激勵機制不能適應社區衛生技術人員的發展需求,并已成為醫養結合服務有序推進的阻礙因素?；仡櫸覈笆濉睍r期基層醫療衛生機構發展成效,社區衛生技術人員的薪酬待遇有了顯著提升,但與其承擔的工作壓力、風險和勞動付出相比仍存在較大差距[8]。其次,社區衛生服務機構薪酬分配缺乏自主性,內部分配的平均制難以激發社區衛生技術人員主動服務供給行為[9],同時,社區衛生服務機構的學習培訓、職業晉升等非經濟激勵機制還處于探索階段,尚不能彌補或替代經濟薪酬的激勵作用。因此,促進居家-社區醫養結合服務高質量發展,全面激發社區衛生技術人員的工作內驅力,關鍵在于建立與社區衛生技術人員個人付出相匹配的全面薪酬激勵機制。

3.3 角色定位對開展居家-社區醫養結合服務意愿的影響

角色定位是指在特定時期內,多元組織框架的行為主體所擁有的相對不可替代的職能與地位[10]。醫療服務技術的專業性和復雜性以及健康養老需求的多樣性決定了社區衛生服務機構已經由居家社區養老服務的參與者轉變為醫養結合服務重要的提供方和核心決策者。本研究發現,將社區衛生服務機構定位為醫養結合服務主導者的社區衛生技術人員僅有25.0%,但其開展居家-社區醫養結合服務意愿強烈。該結果說明,相當一部分社區衛生技術人員存在角色弱位,這意味著其會弱化服務供能,將醫養結合“醫”的重任轉移至不具備醫療服務能力的社區和家庭。因此,政府部門應充分引導社區衛生技術人員重塑角色,優化定位,最大限度地發揮其在醫養結合服務供給中絕對優勢作用,以應對老齡社會發展的需求與挑戰。

綜上所述,社區衛生技術人員有較高的意愿開展居家-社區醫養結合服務,但工作壓力大、薪酬激勵機制不匹配和角色弱位在一定程度上會降低其服務供給的熱情,需要政府及社區衛生機構的管理者有針對性地采取干預措施,以激活其內在動力。