醫保支付方式改革下冠心病患者住院費用構成對總費用的影響研究

楊帆, 呂翔, 童雪君

據《中國心血管健康與疾病報告2021》顯示,我國心血管病的發病率與致死率高居榜首,每5例死亡患者中就有2例死于心血管疾病[1]。冠心病是心血管疾病死亡的主要原因之一,且其住院費用占同期心腦血管疾病患者住院總費用的40%;同時中國第五次衛生服務調查顯示,國內冠心病患病率逐年遞增[2],疾病風險的增加和醫療費用的增長,導致冠心病加重城鄉居民生活負擔[2],是制約“健康中國”戰略和醫?；鸢踩闹匾蛩?。在我國衛生體制改革中,公立醫院在衛生事業的發展中起著舉足輕重的作用。隨著人口老齡化和醫學科技的進步,公立醫院面臨著越來越大的經濟負擔,如何對公立醫院患者的治療費用進行合理調整和控制,已成為人們關注的焦點。為控制醫療費用的不合理增長、保障醫?；鸬陌踩\行、減輕群眾的就醫負擔,揚州市自2016年起開展20個日間手術按病種付費、2017年起實施總額預付、2019年開始嘗試單病種付費,再到2021年7月開始模擬按病種分值付費(diagnosis intervention packet,DIP)[3-5],在一系列醫保支付方式改革背景下,冠心病患者的次均費用是否得到有效控制、費用結構是否得到優化等都具有研究意義。本文通過某三甲醫院信息系統(Hospital Information System,HIS)采集患者的住院費用信息,采用居民消費價格指數(Consumer Price Index,CPI)消除物價變動等因素對費用產生的影響,利用灰色關聯分析和結構變動度分析各類費用與總費用的關聯程度、結構占比及變動情況,探討影響冠心病參?；颊咦≡嘿M用的主要影響因素,為保障醫?；鸢踩?、制約醫療費用不合理增長提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源與研究對象

從某三甲醫院HIS內導出2019-2022年6月所有出院診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”的住院患者病案費用信息,通過Excel表格首先排除自費和非心內科及冠心病重癥監護室的出院患者,保證研究對象和治療方案的統一性。其次排除無住院天數或診查費以及費用出現極端值的患者,縮減極端值的影響,確保費用信息的有效性,最終得到6 368名冠心病參?；颊咦≡嘿M用信息數據。

1.2 數據預處理

依據HIS內費用結構的分類,將冠心病參?；颊咦≡嚎傎M用分為四類。①藥品費:包括西藥、中成藥、中草藥費用等;②材料費:包括手術耗材、一次性采血器輸液器費用等;③檢查費:包括CT、MR、超聲等影像學檢查費等;④檢驗費:包括血常規、尿常規、肝腎功能等輔助診斷的化驗費。

居民消費價格指數(CPI)是宏觀經濟中的一項前瞻性指標,主要為國家宏觀經濟政策的制定提供一定的數據支撐,作為衡量物價變化和社會面通貨膨脹或者緊縮的重要參考指標[6]。它也是反映一定時期內居民購買的生活消費品和服務價格水平隨著時間變動的情況[7]。很多學者通過CPI消除物價水平對不同年份住院患者費用的影響,如李風芹等[8]在分析青島市宮頸癌患者病歷費用、馬強等[9]在研究腦梗死醫?；颊咦≡嘿M用時運用了該方法。故本文擬以江蘇省每年公布的居民消費價格指數為基準,對2019-2022年6月所有住院患者的費用運用CPI進行預處理,用以排除因物價水平變化產生的影響[10],計算公式見表1,其中居民消費價格指數來源于《中國統計年鑒》。

1.3 研究方法

灰色關聯分析法是通過研究數據關聯性大小,以關聯度衡度量數據之間的關聯程度,從而輔助決策的一種定量研究方法。在鄧聚龍[11]教授的《灰色系統理論》中提及,當數據具有層次、結構關系的模糊性、動態變化的隨機性、指標數據的不完備或不確定性時就會呈現出灰色特性,醫療費用即充滿灰色特性,因此可采用灰色關聯分析探究住院費用變化的影響因素。

計算步驟為:①確定參考數列和比較數列[12],以冠心病患者次均住院費用為參考數列X0,其他各類費用為比較數列Xi(K),K=1～4,代表2019-2022年4個年份。i=1～4,代表4類費用。②計算差序數列△i(K)并找出絕對差值(△max和△min)[13-14]。③計算關聯系數ξi(k),本文分辨系數采用p=0.5。④計算關聯度(γi)并排序[15]。

表1 江蘇省居民消費價格指數調整住院患者費用計算公式

2 結果

2.1 基本情況

本研究6 368名冠心病參?；颊咧?6 022人次來源于本地,346人次來源于其他城市;男性3 760例,女性2 608例,男女比例約1.44∶1;患者的平均年齡為(70.01±11.07)歲,患者年齡最小為19歲,最大98歲;平均住院天數為(8.09±3.52)天;次均住院費用為15 533.54元。

分析2019-2022年6月冠心病參?；颊咦≡嘿M用的構成,占比最大的為材料費(29.45%);其次分別是藥品費(21.87%)、檢驗費(12.76%)和檢查費(12.31%)。從趨勢來看,冠心病患者住院次均費用呈先升后降趨勢,年均降幅約3.16%,與此同時材料費占比也實現三連降,年均降幅約20.46%,其中2019-2020年降幅達到27.08%。藥費占比呈現先升后降,檢查和檢驗費占比均呈現上升趨勢。見表2。

2.2 灰色關聯分析

2.2.1 差數列計算利用CPI預處理后的2019-2022年6月各類冠心病參?；颊吒黝惾司M用,計算差數列△i(K)和絕對差值(△max和△min)。最大差值位于2020年,為檢查費與次均費用產生的差額;最小差值位于2019年,為2019年材料費與次均費用產生的差額。見表3。

表2 2019-2022年6月某醫院冠心病參?；颊呷司≡嘿M用構成

表3 2019-2022年6月某醫院冠心病參?；颊呷司≡嘿M用差數列 單位:元

2.2.2 關聯度(γi)計算與排序針對4個評價項(藥品費、材料費、檢查費、檢驗費),以均次費用作為“參考值”(母序列),分辨系數取0.50,結合關聯系數計算公式計算出關聯系數值[14-16]。根據關聯系數計算平均值得出關聯度,它表示各評價項與“參考值”之間的相似關聯程度[16]。分析可知,材料費的關聯度排在第一,其次為藥品費。材料費用是冠心病參?；颊咦≡嘿M用各構成中對住院費用影響最大的費用類別。見表4。

表4 2019-2022年6月冠心病參?；颊咦≡焊黜椯M用關聯度排名

3 討論

3.1 均次費用逐年降低,醫改實效突出

研究發現,2019-2022年6月冠心病參?；颊咦≡壕钨M用呈降低趨勢,年均降幅3.16%。其中,2021年降幅達9.32%,材料費占比也逐年遞減。此外,冠心病住院患者費用中,材料費和藥品費是住院費用的主要構成和支出,對這類患者的費用起主導作用,與黃果和董來東[17]及李月[18]等的研究結果基本一致。這一方面體現了揚州市開展的系列醫保支付方式改革政策取得一定實際效果,讓醫院化被動為主動,主動順應醫改新形勢和新要求,不斷強化醫保管理,充分發揮醫保調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的杠桿作用;另一方面,國家醫保局首次實施醫用高值耗材帶量采購,冠脈支架降價明顯,臨床常規使用的10種支架系統,價格從原先均價1.3萬元左右降至469～798元,最大降幅達93%。同時集采政策的實施也有效降低了冠心病患者的經濟負擔,有助于提升參?；颊呔歪t的獲得感、幸福感和安全感。

3.2 材料費關聯系數高,控費抓手突出

灰色關聯分析結果顯示,材料費用關聯度排在第一位,對冠心病參?；颊咦≡捍尉M用的影響要遠遠高于其他費用,分析原因主要是冠心病患者多采取經皮冠狀動脈介入治療,包括了球囊擴張、支架置入、旋磨手術等,該類治療方式耗材費用占比均較大,這與錢麗娟等[19]、馬宗奎等[20]的研究結果一致。臨床常用的醫用耗材種類多、數量大、價格高、使用廣泛,容易在診療過程中出現浪費。從相關政策解讀來看,國家醫療保障局等七部委于2018年印發的《關于開展藥品耗材專項治理的通知》中也明確指出,將重點治理高值醫用耗材、醫用設備多開及濫用等問題[21]。因此,加強臨床科室醫用耗材使用的日常監管與考核,是目前醫院控制冠心病參?；颊咦≡嘿M用增長的有效措施之一;同時,還可以從完善集中采購管理制度、建立采購價格動態調整機制等方面來強化耗材管理。

在對該三甲醫院三年半來的冠心病住院患者費用分析的基礎上,本研究發現,材料費在冠心病住院患者次均費用中起到了最大的作用,但由于數據統計口徑等方面的限制,并沒有對冠心病不同診療方式的分類進行討論,針對不同治療方式組間患者住院費用結構的變化未能在本研究中呈現。

綜上所述,在醫保支付方式改革下冠心病患者次均費用得到了有效控制,與此同時,材料費和藥品費是對于冠心病參?；颊咦≡嘿M用不合理增長的有效控制焦點。下一步研究方向將與上述結果相結合,在對影響因素進行分析的同時,探討對材料費、藥品費等物化成本的有效控制舉措,以醫療項目等費用的提高來體現醫務人員的勞動價值[22]。