兩種胰液引流術式的胰腎聯合移植臨床效果比較

藍柳根，李美思，高照，董建輝，秦科，黃瑩，曹嵩，李海濱，雷志影，孫煦勇

（廣西醫科大學第二附屬醫院移植醫學中心，廣西器官移植臨床醫學研究中心，廣西器官捐獻與移植研究重點實驗室，廣西 南寧 530007）

2010 年5 月至2019 年12 月廣西醫科大學第二附屬醫院移植醫學中心完成了53 例同期胰腎聯合移植手術，在胰液膀胱引流（bladder drainage，BD）術式22 例的基礎上，完成胰液空腸引流（enteric drainage，ED）術式31 例，取得較好的臨床療效。特分析以上兩組不同術式患者的臨床資料，探討同期胰腎同期聯合移植的空腸內胰液引流術式臨床安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 基本資料：2010 年5 月至2019 年12 月，有53 例糖尿病終末期腎病患者在本中心實施了同期胰腎聯合移植手術，分別是BD 術式組和ED 術式組。在22 例BD 術式組中，男性17 例，女性5 例，年齡為（41.20±9.03）歲。其中1 型糖尿病7 例，2 型糖尿病15 例，患糖尿病時間為（13.50±6.53）年，移植前透析治療時間為（11.21±8.21）個月。5 例患者有冠狀動脈狹窄。供、受者人類白細胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）配型， 2 個位點錯配5 例，3 個位點錯配17 例。在31 例ED 術式組中，男性27 例，女性4 例，年齡為（39.80±8.62）歲。其中1 型糖尿病12 例，2 型糖尿病19 例，患糖尿病時間為（11.63±7.21）年，移植術前透析治療時間為（10.21±9.47）個月。6 例患者存在冠狀動脈狹窄。受體群體反應性抗體陰性，淋巴細胞毒交叉試驗＜10%，供、受者HLA 配型， 2 個位點錯配8 例，3 個位點錯配23 例。兩組受者一般資料見表1。

表1 兩組受者一般資料

1.2 供體一般資料和維護：53 例供者中均為為腦死亡器官捐獻。BD 術式供者，男性16 例，女性6 例，平均年齡為 （34.2±8.17） 歲。腦外傷15 例，腦血管意外7 例。ED 術式供者，男性24 例，女性9 例，平均年齡為（39.2±7.36）歲。腦外傷9 例，腦血管意外24 例，均無高熱，感染等病史，均符合Ⅰ類器官捐獻［1］。兩組供者一般資料見表2。

表2 兩組供者的臨床資料

1.3 胰腺腎臟的聯合切取和修整：腹腔器官聯合獲取法將肝臟，胰腺，十二指腸，脾臟及雙側腎臟整塊切取，再分離修整［2］。22 例BD 術式供者肌酐獲取前為（113.1±28.3）μmol/L，熱缺血時間為（4.21±3.52）min，供體腎、胰腺冷缺血時間為（8.4±4.18）h、（10.37±4.35）h。31 例ED 術式供者肌酐獲取前為（125.4±27.4）μmol/L，熱缺血時間為（3.56±1.42）min，供腎、胰腺的冷缺血時間分別為（7.6±3.23）h、（8.75±4.23）h。兩組比較差異具有統計學意義（P ＜0.05）。

胰腺的修整：將腸系膜上動脈和腹腔動脈干開口周圍血管壁修整成圓形的Carrel 片。供體胰腺的胃十二指腸動脈采用間置血管的方式重建。在胰腺水平上橫斷門靜脈后用供者靜脈端端吻合延長3 ～4 cm。關閉十二指腸兩端。供腎修整同腎移植術。

1.4 受體手術：ED 術式［3］：胰腺放在右下腹腔內，胰頭向上，十二指腸和受體空腸側側吻合。BD術式：胰腺安放于右髂窩，胰頭向下近膀胱，十二指腸和受體膀胱側側吻合。兩種術式中，供腎均移植放入左髂窩腹膜外。

1.5 術后處理

1.5.1 術后監護：中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）維持在8 ～10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）等。每日監測血尿常規、凝血四項、肝腎功能、血糖電解質、血尿淀粉酶、糖耐量試驗、血清C 肽及胰島素釋放試驗。

1.5.2 圍術期免疫抑制方案：免疫誘導：抗CD25抗體誘導38 例，抗T 細胞免疫球蛋白（anti-human T-lymphocyte globulin，ATG）15 例，他克莫司+嗎替麥考酚酯+潑尼松龍的三聯方案。根據血藥濃度調整用量。

1.5.3 防治血栓并發癥：采用低分子右旋糖苷和肝素抗凝，劑量根據血栓彈力圖（thromboela-stogram，TEG）結果及凝血功能檢查調整。13 例受者TEG結果顯示體內肝素殘留，故采用無肝素方案。

1.5.4 預防移植胰腺炎：圍術期靜脈微泵使用生長抑素6000 μg/d，共7 ～14 d。

1.5.5 抗感染治療：靜脈注射第三代頭孢抗菌藥物5 ～7 d，有感染高危因素供體延長至2 周，以及更昔洛韋250 mg/d，14 d。

1.5.6 防治代謝性酸中毒：BD 組術式的患者術后需長期補充碳酸氫鈉。

1.6 統計學分析：用SPSS 22.0 進行處理，成組資料的比較使用t 檢驗，P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者存活及移植物功能恢復情況（表3）：BD組術后空腹血糖恢復正常的時間為（14.2±5.1）d，術后停用胰島素的時間為（9.5±4.2）d，ED 組術后空腹血糖恢復正常的時間為（12.5±4.5）d，術后停用胰島素的時間為（7.8±3.2）d，差異無統計學意義。BD 組出現4 例腎功能恢復延遲， 術后血肌酐恢復正常的時間為 （10.4±6.5）d?；颊叩淖≡簳r間為（27.7±14.2）d。ED 組出現5 例腎功能恢復延遲，術后血肌酐恢復正常的時間為（11.2±5.7）d?；颊叩淖≡簳r間為（29.8±16.5）d，兩組差異無統計學意義。BD 組有1 例受者出現膀胱黏膜出血，栓塞治療，后并發肺部感染而死亡，2 例患者出現壞死性胰腺炎，切除胰腺。1 例患者術后2 年出現移植腎失去功能，再次腎移植，1 個月后因移植腎動脈破裂出血，切除移植腎。21 例患者術后隨訪（2 ～89）個月，患者1 年生存率為91.6%（20/21），胰腺1 年存活率為83.3%（19/21），腎臟1 年存活率為100%（22/22）。ED 組有3 例受者發生移植腎功能延遲恢復，2 例患者術后出現移植胰腺靜脈血栓形成，切除胰腺。2 例患者出現壞死性胰腺炎，切除胰腺。31 例患者術后隨訪（2 ～ 62）個月，患者1 年生存率為100.0% （31/31），胰腺1 年存活率為87.09%（27/31），腎臟1 年存活率為100%（31/31）。差異無統計學意義。

2.2 圍術期并發癥：BD 組術后并發癥：移植胰腺側切口感染3 例，淋巴漏1 例，泌尿系統感染2 例，2 例移植胰腺靜脈血栓形成，切除胰腺，1 例受者術后出現移植腎功能延遲恢復，后出現膀胱黏膜出血，介入栓塞治療，后并發肺部感染而死亡，1 例出現他克莫司藥物中毒，減少他克莫司用量后血肌酐降至正常。3 例移植腎急性排斥反應，吻合口漏1 例，無腹腔感染等其他外科科并發癥。ED 術式并發癥：移植胰腺側切口感染4 例，淋巴漏2 例，2 例移植胰腺靜脈血栓形成，切除胰腺，2 例患者出現壞死性胰腺炎，切除胰腺。4 例移植腎功能延遲恢復，2 例出現他克莫司藥物中毒，將他克莫司減量后，此后血肌酐逐漸恢復至正常。4 例發生移植腎急性排斥反應，無吻合口漏、腹腔感染、吻合口漏等其他并發癥。差異無統計學意義。52 例患者胰腺腎臟功能恢復出院。

3 討 論

3.1 同期胰腎聯合移植的臨床效果：同期胰腎聯合移植是治療糖尿病終末期腎病的一種比較有效的方法［4］。據美國器官移植共享網絡（United Network for Organ Sharing，UNOS）的數據［5］，在過去的30 多年，全球完成了胰腎聯合移植約46000 例，其中美國完成31000 多例。UNOS 數據顯示，美國SPK 移植胰腺的5 年存活率為73%，患者可以長期存活，且脫離胰島素注射而獲得較好的生活質量［6］，同期胰腎聯合移植受者，術后10 年移植腎存活率為66%，高于只接受腎移植的糖尿病合并終末期腎病受者的44%［7］。我國胰腎聯合移植近年來發展較快，越來越多的病例長期存活［8-9］。本組53 例胰腎聯合移植除了，1 例患者術后因肺部感染死亡，3 例出現發生血栓阻塞性壞死性胰腺炎，切除胰腺。大部分病例停止使用胰島素治療。移植胰1 年生存率達91.3%，5 年生存率達86.2%，療效滿意。

3.2 供體的評估與維護：隨著器官捐獻事業的發展，供胰腺功能評估和維護經驗越來越多，形成一個綜合體系，包括供體器官評估維護獲取保存運輸、機械灌注、移植技術、圍術期個體化管理等，提高受體中遠長期生存率和質量。在完成了10 余例胰腎聯合移植胰液膀胱引流術式的基礎上，完成了30 余例胰腎聯合移植胰液空腸引流術式，臨床效果滿意，為胰液空腸引流手術開展提供了非常好的經驗。通常理想的供者是死于顱腦外傷的小于40 歲的青壯年。肥胖供體（BMI ＞28 kg/m2）的胰腺常會有胰腺脂肪變性，容易誘發血栓形成，術后胰腺炎和感染［5］，也較少應用。對供者的臨床資料全面評估，感染尤其是多重耐藥菌和不明病原體的感染，低血壓持續的時間，心肺復蘇的時間。在成功施行了10 余例胰腎聯合移植胰液膀胱引流術式的基礎上，開展胰液空腸引流術式，獲得成功，不斷積累經驗，并未出現嚴重并發癥，并獲得長期存活。

3.3 胰液術引流式選擇：根據同期胰腎聯合移植的胰腺外分泌引流方式不同可分為胰液膀胱引流術式和胰液空腸引流術式。胰液膀胱引流術式術式，可以監測尿液中的淀粉酶變化，及時發現急性排斥反應，如果出現靜脈血栓、胰腺壞死、吻合口漏等并發癥，可以及時切除，避免危及生命。中遠期并發癥，通常有頑固性尿路感染、代謝性堿中毒、出血性膀胱炎等，部分患者常需二次手術改為空腸引流術式。隨著胰腺功能評估和維護技術進步和經驗積累，越來越多中心應用符合生理的胰液空腸引流術式。2003 年，Fridell 等［10］首次報道了使用供體“Y”形髂動脈搭橋，供體腎臟和胰腺放置于腹腔同一側的手術方式。該術式經過國內外中心應用，逐漸成熟。這種術式有較多優點：如胰腺和腎臟共用動脈血管搭橋，減少了動脈的吻合時間，受者可以保留另外一側髂血管。缺點是供體胰腺和腎臟在同一側，一旦出現胰漏或吻合口漏，會波及腎臟，導致嚴重并發癥。本中心21 例受者應用胰液膀胱引流術式，32 例應用胰液空腸引流術式，2 例胰液膀胱引流術式受者發生了泌尿系并發癥，1 例受者移植后發生移植腎功能延遲恢復，然后膀胱出血，3 次介入栓塞治療，好轉后發生肺部感染而死亡。另外1 例為尿路感染，經過膀胱沖洗和抗感染等治療后好轉，本中心早期多采用胰液膀胱引流術式，積累相關經驗后順利開展胰液空腸引流術式。本中心使用腎移植在左側，胰腺移植在右側，考慮一旦胰腺出現問題，單純處理胰腺較容易，不會波及對側的腎臟。

3.4 免疫方案選擇：Viglietti 等［11］證實胰腎同期聯合移植中胰腺對腎臟有保護作用，具體機制不明。大部分受者使用抗IL-2 受體單克隆抗體，少部分配型不好，供者特異性抗體（donor specific antibody，DSA）高受者使用rATG，臨床效果滿意。胰液膀胱引流組有1 例胰腎聯合移植受者發生經活檢證實的T 細胞介導的移植腎急性排斥反應結合尿淀粉酶明顯降低，出現了排斥反應，經治療后排斥反應逆轉，所以根據受者年齡、性別、HLA 組織配型、術前PRA、HLA 特異性抗體滴度情況、T細胞亞群、CYP3A5 基因型，用不同的生物制劑免疫誘導，采用他克莫司+嗎替麥考酚酯+潑尼松龍三聯抗排斥反應治療，方案個體化、精細化，降低排斥反應的發生率。

3.5 外科并發癥：移植胰腺外分泌引流手術容易出現胰漏，處理困難，胰腺灌注壓力低，容易出現靜脈血栓，因此，胰腎聯合移植術后外科并發癥的發生率高于其他臟器移植，而各中心報道的各種外科并發癥的發生率不盡相同， Campos 等［12］報道的胰腺移植外科并發癥發生率為44.3%，包括血栓形成（9.8%）、出血（26.2%）、腹腔感染（6.6%）等。Grochowiecki 等［13］報道的外科并發癥發生率為38%，包括腹腔感染（10%）、血栓形成（13%）、和腹腔出血（8%），本組胰液膀胱外引流術組外科并發癥發生率為12.28%（3/21），胰液空腸外引流術組的外科并發癥為12.9%（4/31），較歐美一些中心發生率低，這與本中心排除了肥胖供體和年齡＞40 歲的供體，且供體器官功能維護較好有關。國外很多中心胰腺聯合移植術后血栓形成的發生率約為3%～13%［12］。Sollinger 等［14］報道的，施行的100 例同期胰腎聯合移植后的血栓形成發生率為3.1%，而他們僅用阿司匹林預防血栓形成，不使用肝素，出血發生率僅為0.8%。本組胰液膀胱外引流術式組出現膀胱出血1 例，血栓并發癥1 例，本組受者在術后使用低分子右旋糖酐、肝素、阿司匹林預防血栓形成，根據血栓彈力圖決定是否使用肝素，在出血和血栓形成之間保持平衡［15］。

本中心同期胰腎聯合同期移植臨床效果較好，在更傾向于采用胰腺空腸引流術式，也未出現更多更嚴重的并發癥。與選擇年輕、質量較好、無嚴重感染的供體、精準的供體評估維護體系、注意對胰腺血管及組織的保護、個體化制定圍術期抗感染和免疫誘導和維持方案有關，為同期胰腎聯合移植手術的推廣提供有益的臨床經驗。