心臟死亡器官捐獻供腎與親屬活體捐獻供腎的移植效果

高云浩，邵志強，郭豐富，張振

（1.濰坊醫學院臨床醫學院，山東 濰坊 261053；2.臨沂市人民醫院泌尿外科，山東 臨沂 276000）

腎移植是終末期腎病的首選治療方法之一。然而，供體器官短缺限制了腎移植的廣泛開展［1-3］。國家衛生健康委員會于2010 年啟動了心臟死亡器官捐獻（donation after cardiac death，DCD）試點，并于2013 年的全國器官移植會議上達成了“杭州協議”，自2015 年1 月1 日起，我國全面開展公民逝世后器官捐獻腎移植［4］。自此國內的器官供體主要來源于公民逝世后器官捐獻，DCD 成為我國供腎移植器官捐獻的主要來源［5-6］。本中心親屬活體捐獻（livingdonor，LD）供腎移植開展較早，取得較好效果?，F對臨沂市人民醫院2017 年12 月至2023 年1 月行DCD 供腎與LD 供腎移植術后受者早期腎功能恢復情況進行回顧性分析，探討兩者之間是否存在差異，以便更有針對性地做好術前評估，為更好地利用DCD 供腎提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 病例資料來源：選取2017 年12 月至2023 年1 月期間在臨沂市人民醫院泌尿外科行同種異體腎臟移植手術患者。排除標準：兒童受者（小于14 周歲）、非首次腎移植和多器官聯合移植等。

本研究中DCD 供者的所有腎臟均來自于公民心臟死亡后的捐獻，符合我國人體器官捐獻原則［7］。所有捐獻都是自愿的、無償的，符合赫爾辛基大會和伊斯坦布爾宣言。捐獻者家屬同意捐獻并簽署自愿器官捐獻表格等相關文件后，由當地器官獲取組織在紅十字會全程監督下獲取腎臟。并通過中國器官移植分配系統分配給等待者名單中適合的受體。

1.2 捐獻器官獲取和腎移植手術

1.2.1 供腎獲取手術方式：DCD 供腎獲取根據《中國心臟死亡器官捐獻工作指南（第 2 版）》［8］，撤除心肺支持治療，等待供體心臟停跳后2 ～5 min，根據心臟死亡判定標準宣布患者心臟死亡，由器官獲取組織進行器官獲取，腹部正中大十字切口原位灌注法，肝腎聯合取出后再進行分離。LD 組供腎獲取采用開放經腰斜切口行單側供腎切除術。獲取的供腎通過低溫保存液保存轉運，并在移植術前修整供腎（圖1A）。

圖1 腎修整及腎移植手術過程

1.2.2 腎移植手術方式：供腎常規移植于受者右側髂窩，供腎靜脈與受者髂外靜脈行端側吻合，供腎動脈與受者髂內動脈行端端吻合，供腎輸尿管與受者膀胱右頂壁行抗返流黏膜吻合，并留置輸尿管支架管一根，導尿管于術后第5 天拔除，第30 天在門診膀胱鏡室局麻下拔除輸尿管支架管。所有手術均由同一組具有豐富腎移植經驗的團隊完成。術后1 ～5 d，Q 6 h，術后6 ～10 d，Q 12 h，術后11 ～14 d，Qd 復查血常規及生化指標。出院后每周復查一次生化指標，維持2 個月，以后每月復查，維持至1 年。術后口服免疫抑制藥物后，每2 d 檢測1 次藥物濃度，出院后每1 周檢測1 次，連續6 次，以后每月檢測1 次，維持半年（圖1B）。

1.3 術后免疫抑制治療方案：術后常規三聯免疫抑制方案：嗎替麥考酚酯+皮質類固醇激素+他克莫司。術后前3 d 給予 500 ～250 mg 遞減甲潑尼龍沖擊（500 mg、250 mg、250 mg），并在第4 天改為口服潑尼松（40 mg/d），每日遞減5 mg 至20 mg 維持。他克莫司劑量為2 mg，口服，1 日2 次，嗎替麥考酚酯劑量為0.5 g，口服，1 日2 次，維持性免疫抑制。后期根據血液藥物濃度調整藥物劑量。

1.4 隨訪及資料收集：利用本移植中心電子病歷系統查閱兩組受者術中、術后相關資料并進行統計分析，主要包括受者一般資料、手術時間、術后住院時間、術后1 個月內并發癥及術后6 h、12 h 和2 周內血肌酐的變化情況。

1.5 統計學分析：使用SPSS 19.0 統計分析軟件，數據采用均數±標準差（±s）表示。組與組之間數據比較采用獨立樣本t 檢驗。臨床計數資料統計分析采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般臨床資料情況（表1）：親屬供者中男性11 例，女性9 例，年齡為48 ～64 歲，中位年齡為57 歲。其中29 例DCD 供者 （其中21 例為供雙腎，8 例為供單腎）的死亡原因：腦外傷18 例，腦出血6 例，心臟相關疾病5 例。DCD 獲取器官前供者血肌酐均在正常范圍之內。受者共70 例，其中DCD受者50 例，LD 受者20 例。男性51 例，女性19 例，年齡為16 ～63 歲，中位年齡為36 歲。血型：A 型23 例，B 型23 例，AB 型8 例，O 型16 例。透析方式：血液透析56 例，腹膜透析11 例，腹膜透析聯合血液透析3 例。在血型方面兩組之間存在統計學差異（P=0.038），而在性別和透析方式方面，DCD 組與LD 組比較，差異均無統計學意義（P ＞0.05）。DCD 組平均年齡為（40.17±2.94）歲，LD組平均年齡為（30.61±1.36）歲，兩組差異有顯著統計學意義（P=0.018）。

表1 DCD 組和 LD 組臨床基本情況對比

2.2 DCD 組與LD 組術后情況比較（表2）：冷缺 血 時 間：LD 組 為（32.98±4.15）min，DCD組為（62.84±22.15）min，差異無統計學意義（P=0.312）。熱缺血時間：LP 組為（2.42±0.81）min，DCD 組為（4.87±0.53）min，差異具有統計學意義（P=0.012）。術后并發癥情況：DCD 組與LD 組術后分別發生并發癥9 例和3 例，DCD 組發生急性排斥反應1 例（術后出現血肌酐持續上升，伴無尿），腎功能延遲恢復3 例（術后血肌酐下降緩慢，48 h 內血肌酐下降小于10%或每日尿量少于1200 ml），術后出血2 例，行再次手術止血，肺部感染3 例 （術后患者出現咳嗽咳痰癥狀，肺部CT 提示炎癥存在）。LD 組發生急性排斥反應1 例，切口感染1 例（切口出現紅腫，伴炎性物質滲出），肺部感染1 例，差異無統計學意義（P ＞0.05）。在術后住院時間方面，LD 組要長于DCD 組，差異具有統計學意義（P=0.042），兩組之間手術時間未見統計學差異（P ＞0.05），見表2。

表2 DCD 組和 LD 組受者術后情況對比

2.3 DCD 組與LD 組術后血肌酐的變化情況 （表3）：DCD 組術前血肌酐為（922.72±68.35）μmol/L，LD 組術前血肌酐為（1008.24±76.23）μmol/L，兩組之間差異無統計學意義（P=0.326）。移植后血肌酐恢復情況：術后2 周內血肌酐均降到了200 μmol/L以下，分析發現DCD 組平均值要高于LD 組，DCD 組血肌酐下降速度較為緩慢。并且在術后第1 ～7 天和第9 天兩組血肌酐的差異有統計學意義（P ＜0.05）。

表3 DCD 組和LD 組術后血肌酐變化情況比較（μmol/L，±s）

表3 DCD 組和LD 組術后血肌酐變化情況比較（μmol/L，±s）

術后時間DCD 組（n=27） LD 組（n=13）P 6 h676.37±58.05669.36±45.810.928 12 h625.89±56.44458.09±47.150.054 1 d549.73±54.08346.90±31.900.004 2 d429.76±53.62216.52±14.000.001 3 d313.65±47.34165.84±10.670.004 4 d255.54±35.17141.56±8.120.005 5 d216.40±29.34126.01±10.850.006 6 d196.91±37.10112.16±11.180.028 7 d193.02±34.60113.38±9.740.040 8 d170.49±28.41111.71±9.810.071 9 d164.31±23.50108.59±9.940.043 10 d151.35±29.73107.00±9.700.163 11 d126.24±27.7485.54±12.690.250 12 d115.79±27.7480.43±17.060.327 13 d111.65±29.3292.76±26.440.682 14 d 86.37±26.4969.87±36.310.746

3 討 論

器官移植是終末期器官衰竭患者的有效治療方式，等待移植的過程中終結生命［9-11］。DCD 來源供腎可以顯著增加供體器官的數量，改善終末期腎病患者的生存質量［12］。但與LD 供腎相比，DCD 供腎卻要經歷更長的熱缺血再灌注時間，腎小管壞死進而導致的移植腎功能延遲恢復（delayed recovery of graft function，DGF）和原發性移植腎無功能（primary renal graft nonfunction，PNF）的比例也會相應增加［13］。據報道DCD 供腎移植后DGF 發生率高達20% ～ 72%，其中約15%會進一步發展為PNF 需要再次進行移植［14-15］。Taminato 等［16］通過Mate 分析的研究表明，DCD 供體在重癥監護病房（intensive care unit，ICU）住院時間越長，術后受者發生DGF可能性也越大。也有研究報道，雖然DCD 供腎移植DGF 發生率要高，但DGF 對DCD 腎移植術后受者的生存率無明顯影響［17-18］。

目前限于腦死亡立法在我國尚未通過，人們對于DBD 也缺乏認識，我國公民逝世后器官捐獻依然嚴格按照DCD 標準實施［19］。從病理生理方面講，腎臟是需要高血流量灌注但又對缺血十分敏感的器官，特別是外髓質近內髓層區，該部分主要承擔主動吸收無機鹽和稀釋尿液的作用，處于高代謝狀態，極易受缺氧損害［16，20］。DCD 腎臟從供體心臟停止到器官獲取，必然要經歷較長的熱缺血時間，導致腎臟缺血/再灌注損傷加重。此外，DCD 供者在腦死亡之前通常會出現低血壓性休克，即使應用大劑量升壓藥物維持，但器官組織的微循環衰竭通常難以被糾正。以上因素導致DCD 供腎在移植術前就已經出現損害，包括淋巴細胞的浸潤和炎性介質的大量產生，從而增加了移植術后DGF 的發生率［21］。DGF 的發生嚴重影響了腎移植術后患者生活質量，嚴重者導致PNF 發生需再次進行移植，但移植效果卻遠不及首次移植。同時，DCD 獲取的供腎器官也不除外有血管病變可能，再加之受體高血壓的灌注，移植腎出血的風險也相應增加，嚴重者會導致移植腎假性動脈瘤的發生［22］。此外，因DCD 供者長期在ICU 接受觀察治療，ICU 長期供體源性感染及術后受者的免疫抑制劑的大量使用是造成受者術后感染的主要原因［3］。因此，隨著DCD 供腎越來越多地被臨床應用，其移植術后的相關并發癥也應該引起人們更多關注。

在本研究中，回顧性分析了50 例DCD 受者與20 例LD 受者臨床基本資料，發現手術時間、術后住院時間及并發癥等方面無明顯差異，評估受者術后腎功能恢復情況，發現在圍術期內DCD 組血肌酐恢復至正常所需時間要長于LD 組。移植術后短期內LD 供腎可能存在一定的優勢，術后第1 ～7 天和第9 天內兩組患者血肌酐水平存在統計學差異，但術后第10 天后兩組患者血肌酐水平無明顯統計學差異，表明與DCD 組相比，LD 組移植物功能恢復速度較快，且恢復正常所需時間較短。國內有學者研究發現DCD 組與LD 組的患者血肌酐水平在術后1 個月仍存在差異［23］。出現上述結果可能有以下幾方面原因：① 由于LD 供腎術前準備時間較為充足，并且受者等待周期相對較短，術前可對供腎質量進行全面評估，術后免疫抑制效果相對更為理想。② 一般LD 供腎移植多為直系親屬和三代以內旁系親屬，人類白細胞抗原 （human leukocyte antigen，HLA）錯配比例比DCD 供腎要低，患者術后發生排斥反應風險顯著降低。③LD 供腎可以明顯縮短供腎器官的冷熱缺血時間，并且在最短時間內得到有效灌注。在本研究中，我們發現，術后短期內DCD組與LD 組比較存在差異，也可能與我們選擇的受者年齡有一定關系，DCD 組受者年齡要明顯要高于LD 組，且差異具有統計學意義。

根據研究報道，腎移植術術后血肌酐一般在術后1 個月內下降明顯，特別是術后1 周內肌酐下降速度最為顯著，然而術后短期內也存在肌酐反跳現象，但長期隨訪可見兩組患者的肌酐水平均可降至正常，術后1 個月和2 個月的血肌酐比較， 差異均無統計學意義 （P ＞0.05）［24-26］。

綜上所述，本研究通過對DCD 組與LD 組受者術后血肌酐及臨床相關指標的分析發現，術后短期內LD 組受者的平均血肌酐恢復速度要略優于DCD組，DCD 受者短期內存在一定的腎功能延遲恢復表現，但在2 周內兩組血肌酐水平均降到了200 μmol/L以下。雖然LD 供腎在腎移植術后短期腎功能恢復方面的確具有一定優勢，但在患者手術時間、術后住院時間及術后并發癥等方面，DCD 供腎與其無明顯差異。因此，在目前供體器官嚴重的短缺的情況下，充分做好患者術前評估，降低供腎器官的冷熱缺血時間，提高供腎器官有效的灌注，DCD 將會為更多等待移植的終末期腎病患者帶來希望。