護理干預對胰腎聯合移植患者血糖控制的影響研究

孟曉云，高利娜，李野，劉志佳，李響（中國人民解放軍總醫院第八醫學中心泌尿外科，北京 100091）

1966 年，美國明尼蘇達大學醫院開創了世界第一臺胰腎聯合移植手術（simultaneous pancreaskidney transplantation，SPK），隨著外科技術的完善，免疫抑制劑的研發和應用，SPK 現已成為挽救糖尿病合并終末期腎功能衰竭患者的首選方案［1-2］。但SPK 患者移植前糖脂代謝異常、高血壓，移植后長期應用糖皮質激素及免疫抑制劑、病毒感染，康復出院后脫離了醫護人員監管、治療護理依從性下降等諸多因素，均可導致患者術后血糖的再次升高［3］。持續的血糖升高，可導致心、腦、腎重要臟器和周圍大血管的損害，以及周圍和中樞神經的損害，還會使相關并發癥的發病率及病死率顯著提升，降低了受者/移植物的存活率［4］。本研究旨在探討定期門診護理干預對SPK 患者血糖控制水平的影響，為有效血糖管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2017 年9 月至2022 年5 月在中國人民解放軍總醫院第八醫學中心泌尿外科門診復查隨訪的SPK 患者28 例作為研究對象。其中男性21 例，女性7 例，平均年齡為（48.51±2.07）歲，移植時間為2 個月～3 年9 個月，平均時間為（2.05±0.61）年。納入標準：① 均為SPK 術后恢復良好患者，出院后可以參加定期門診隨訪管理；② 患者精神、認知正常，有一定閱讀理解及語言溝通能力，能使用通訊設備；③ 符合倫理要求，自愿參加本次研究。排除標準：① 移植物失功或伴有其他嚴重軀體、臟器功能損害者；② 出現危及生命的嚴重并發癥者（如腫瘤等）；③ 依從性差。脫落標準：① 因各種原因不宜、不能繼續受試；② 受試者無法完成完整的資料收集。將患者分為觀察組和對照組各14 例。比較兩組患者一般資料、移植時間、體重指數（body mass index，BMI）、病情、病程、治療方案、空腹及餐后2 h 血糖水平，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性?；颊咦栽负炇鹬橥鈺?。

1.2 研究方法：對照組患者接受常規門診護理和健康教育，囑咐患者定期門診隨訪，但不強制要求隨訪時間。觀察組患者定期接受特定的門診護理干預，具體內容如下。

1.2.1 成立門診專病護理管理小組：組建SPK 術后患者專病門診小組，由1 名主任醫師為組長、護士長為副組長、2 名器官移植?？谱o士組成。小組成員掌握研究目的、研究對象，共同制訂門診護理干預路徑，定期接受?？浦R及干預方法的培訓和考核，確保護理干預的有效實施。觀察組患者首診時即建立門診隨訪檔案，?？谱o士每周聯系患者落實電話隨訪，每月定期門診面對面隨訪，同時按路徑實施護理干預，依據患者的實際情況調整下一階段的干預措施?；颊哂行枰呻S時聯系小組成員，對其進行針對性護理干預。

1.2.2 心理干預：包括心理支持、認知重建和緩解負性情緒。運用敘事護理等方法，用平靜、友好、接納和鼓勵的方式與患者交談，促進護患關系融洽，及時了解患者心理狀態和需求，實施針對性的心理干預和教育，疏泄患者潛在的或現存的負性情緒，啟發患者正確看待疾病，主動調整身心狀態，促進疾病的治療與康復，盡早回歸社會，提升自我價值感。

1.2.3 疾病知識宣教干預：評估患者對疾病相關知識的認知程度，確定認知缺陷，制定針對性、個性化的干預計劃進行宣教，具體內容包括但不限于導致SPK 術后血糖升高的危險因素及危害、可能導致的并發癥、預防對策、治療方法、血糖自我監測的意義及方法、血糖異常的處理方法、藥物治療的注意事項等，使患者掌握疾病相關知識，認識血糖升高的危害及干預的重要性，提高患者治療護理依從性。

1.2.4 行為干預：① 飲食護理。SPK 患者術后隨著機體逐漸康復、免疫抑制劑應用等因素，患者食欲會明顯增加，應教會患者根據自己的體重、身高、性別、運動量等情況計算飲食量［5］。在保證機體所需必要的營養外，以控制血糖水平為基礎，合理分配碳水化合物和蛋白質的攝入，飲食宜清淡易消化為主，粗細搭配，嚴禁大補，多攝入纖維素與維生素，控制體重增加。② 運動護理。SPK 患者術后因病情因素，運動大多會明顯減少，護士應指導患者實施量力而行的運動方案。阮芳等［6］研究顯示，有氧運動可以降低空腹血糖和血糖波動。判斷有氧運動方法有3 種：每分鐘60 步以上并持續10 min 以上；運動后心率較運動前增加30%～50%；運動時心率達到170 次/分減運動者年齡。告知患者根據自己的年齡、體質選擇不同的有氧運動方式，運動時間20 ～60 min，每周至少3 ～5 次，宜安排在餐后1 h 左右進行。運動應循序漸進、持之以恒、勞逸結合，以不感疲勞為度，運動時隨身備好糖塊，應對低血糖的發生。③ 生活習慣。不良生活習慣容易導致血糖升高［7］。護士應指導患者采取科學規律的生活習慣，保持健康的飲食習慣，合理運動和鍛煉，BMI 達標，睡眠規律，避免晝夜作息顛倒，戒煙禁酒，避免精神創傷，保持輕松愉快的心情等。④ 血糖監測。實施血糖檢測可以更好地掌握患者的血糖水平，對飲食、運動、生活規律和合理用藥都具有重要的指導意義，并可以幫助患者隨時發現問題，及時就醫［8］。血糖檢測頻率根據患者的血糖水平而定，教會患者快速血糖檢測的方法和注意事項，檢測結果應做好準確記錄，以方便就醫。⑤ 用藥指導。告知患者必須嚴格遵醫囑用藥，詳細講解用藥時間、劑量、方法及注意事項。對于口服降糖藥或注射胰島素的患者，需掌握低血糖的表現和處理方法。

1.3 評價方法：干預6 個月，比較兩組患者空腹及餐后2 h 血糖控制水平，自制調查問卷，采用Likert 5 級評分法，比較兩組患者飲食、運動、生活習慣依從性及疾病知識掌握程度，對比兩組患者對護理服務的滿意度。① 飲食干預評價：內容包括飲食知識和依從性兩個方面，飲食知識共12 個條目，每個條目從“非常不了解”到“非常了解”，分別以1 ～5 分評分。依從性共8 個條目，每個條目采用從“根本做不到”到“完全做的到”，分別以1 ～5 分評分。飲食干預評價總得分低于80 分確定為不合理飲食。② 生活習慣評價：內容包括飲食、運動、睡眠、用藥、情緒、血糖監測、自我管理等生活習慣16 個條目，每個條目采用從“根本做不到”到“完全做得到”，分別以1 ～5 分評分?？偟梅值陀?4 分確定為不良生活習慣。③ 疾病知識掌握程度評價：內容包括SPK 術后血糖升高的危險因素及危害、可能導致的并發癥、預防對策、治療方法、血糖自我監測、預防保健等相關知識，共32 個條目，每個條目采用從“非常不了解”到“非常了解”，分別計1 ～5 分，總分160 分，得分＞128 分為掌握疾病相關知識。④ 護理服務滿意度評價：以調查問卷的形式征求患者對護理服務的滿意度評價，以便獲取他們對提供的護理服務的反饋和意見?？偡?00 分，分值越高，表示患者越滿意。本研究調查問卷由SPK 專項小組成員完成設計、測試和修改，各部分Cronbach’sα 系數為0.82 ～0.90，重測信度為0.83 ～0.94。門診現場填寫和電話隨訪等傳統的方式結合微信問卷星填寫問卷，共發放問卷32 份，回收問卷28 份，回收率為87.5%。

1.4 統計學方法：兩組患者的評價指標結果均使用SPSS 16.0 軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t 檢驗，計數資料以例數和百分比 （%）表示，采用χ2檢驗。P ＜0.05為結果具有統計學意義。

2 結 果

2.1 對觀察組患者實施特定的門診護理干預6 個月后，其在飲食、運動、生活習慣依從性及掌握疾病知識程度均優于對照組（P ＜0.05），差異具有統計學意義，見表1。

表1 兩組患者飲食、運動、生活習慣依從性及掌握疾病知識程度比較〔例（%）〕

2.2 對觀察組患者實施特定的門診護理干預6 個月后，其空腹及餐后2 h 血糖控制水平均低于對照組（P ＜0.05），差異具有統計學意義，見表2。

表2 兩組患者血糖控制水平比較（mmol/L，±s）

表2 兩組患者血糖控制水平比較（mmol/L，±s）

組別觀察組對照組tP空腹5.33±1.696.34±2.121.22＜0.05餐后2 h7.05±2.479.28±1.052.42＜0.05

2.3 對觀察組患者實施特定的門診護理干預6 個月后，其對護理服務滿意度優于對照組（P ＜0.05），差異具有統計學意義，見表3。

表3 兩組患者護理服務滿意度比較（例）

3 討 論

心血管疾病是導致移植術后患者死亡的主要原因［9］，而持續升高的血糖水平則是引起心血管疾病的重要因素［10］。SPK 患者因移植前糖脂代謝的異常狀態和移植后使用免疫抑制劑等諸多不利因素，極易再次出現血糖升高，導致并發癥的發生和移植物的損害。SPK 患者出院后需自我管理，因環境和自身知識水平等因素，患者治療護理依從性下降，這也是造成血糖控制不佳的重要因素［11］。針對影響SPK 患者血糖升高的因素，通過醫護人員持續性定期的監督指導，對患者的病情系統評估并給予及時性、針對性的門診護理干預，旨在提高患者自護能力和遵醫行為，是控制患者血糖水平，降低心血管疾病、感染等并發癥發生率和病死率，提高人/移植物的存活率，提升患者生存質量的重要措施。

本研究結果顯示，在接受6 個月特定的門診護理干預后，觀察組患者空腹及餐后2 h 的血糖控制水平優于對照組，飲食、運動、生活習慣依從性及疾病知識掌握程度、護理服務滿意度均優于對照組，表明定期門診護理干預可有效控制SPK 患者的血糖水平，提升患者滿意度。本研究成立SPK 專病門診小組，易于研究進行，使研究更具可控性。強烈而長期的負面情緒會導致神經內分泌的變化，從而減少胰島素的分泌并增加升糖激素的釋放，使血糖水平升高。同時，高血糖也會進一步加重負面情緒的體驗［12］。小組成員通過心理支持、認知重建，減輕或緩解患者負面情緒，改善其血糖水平［13］。大多數患者對高血糖危害及SPK 術后相關知識缺乏，護士通過認知和行為干預，在建立良好護患關系的基礎上，使患者接受系統全面的健康教育，提高疾病認知水平，促進患者自覺采納合理飲食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡、遵醫用藥、加強監測等有利于健康的生活方式，不斷提高患者自我管理意識和自我保健能力［14-15］。

本研究對SPK 術后患者進行護理干預取得了較好的研究結果。因本次研究納入的樣本數量有限，干預時間偏短，可能導致臨床指導意義存在一定的局限性。今后可聯合多中心收集更廣泛的數據，開展更全面的研究項目，使研究結果更為科學可靠，更具臨床指導意義。