術前疼痛災難化認知狀態對混合痔術后疼痛的影響

牛浩宇，夏 鴻，王小明，劉 雯，沈永青

（1.荊楚理工學院醫學部,湖北 荊門 448000；2.荊門市人民醫院護理部，湖北 荊門 448000；3.河北中醫學院護理學院，河北 石家莊 050200）

0 引言

混合痔是常見的肛腸疾病， 據調查， 痔占肛腸疾病發病率的87.25%， 其中混合痔發病率高達24.13%［1］。Ⅲ-Ⅳ期混合痔患者以手術治療為主，由于病人術后肛門部疼痛等原因，部分病人存在術前疼痛災難化認知狀態， 有研究指出疼痛災難化介導的不良情緒比術前焦慮對術后急性疼痛強度的影響更大［2］。疼痛災難化是指患者在疼痛體驗前或實際經歷后，個體對待疼痛的一種夸大、消極的疾病認知，延緩患者術后恢復進程［3］。 現階段預見性護理模式快速發展，要求護士預判患者病情轉歸，以有效規避不良事件的發生［4］。因此混合痔患者圍術期疼痛災難化認知和術后疼痛管理成為這一領域研究的重點。國內外多采用術前焦慮來預測患者對術后疼痛的感知［5-6］，目前尚無從疼痛災難化認知角度對混合痔術后疼痛影響的分析。 本研究通過探討術前疼痛災難化認知狀態對混合痔患者術后疼痛的影響，以期為存在術前疼痛災難化狀態的混合痔手術患者的預見性護理提供指導。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年11 月~2022 年11 月保定市第一中醫院肛腸科收治的80 例混合痔患者為研究對象。納入標準：（1）所有患者符合《中國痔病診療指南》［7］中混合痔的診斷標準；（2）年齡18-60 歲；（3）初次行“混合痔外剝內扎術”的患者；（4）混合痔分期Ⅲ期~Ⅳ期；（5）簽署知情同意書。 排除標準：（1）合并有肛瘺、肛裂、肛門直腸周圍膿腫等其他肛周疾病者；（2）合并有心、腦、肝、腎、造血系統等嚴重原發性疾病者；（3）合并有高血壓疾病者；（4）合并有精神疾病者。

1.2 樣本量計算

本研究探討術前疼痛災難化狀態對混合痔術后疼痛的影響，根據預實驗結果，疼痛災難化水平和疼痛程度的相關系數為0.406。設雙側α=0.05，把握度為90%，ρ0=0，ρ1=0.406。采用PASS15 軟件計算得到樣本量為59 例，按照20%的失訪以及拒訪率，最終至少需要納入74 例作為研究對象，本研究最終納入受試對象80 例。

1.3 方法

1.3.1 分組方法及盲法

術前采用疼痛災難化量表（PCS）進行疼痛災難化認知狀態評估，本研究采用由嚴廣斌［8］漢化的中文版量表，漢化結果推薦以疼痛災難化評分38 分作為“臨界值”的判斷標準。 本研究將≥38 分的23 例患者納入觀察組（疼痛災難化認知狀態），＜38 分的患者57 例納入對照組（無疼痛災難化認知狀態），所有患者手術方式及術后使用鎮痛方案一致。 對比兩組患者術后6h 的疼痛、焦慮程度、平均動脈壓、心率變化，探討術前疼痛災難化狀態對患者術后恢復的影響。

本研究采用雙盲試驗設計，即受試者及研究人員在試驗結束前不知道試驗分組及處理情況。

1.3.2 研究工具

1.3.2.1 疼痛災難化水平

采用疼痛災難化量表（PCS）［8］評估患者術前的疼痛災難化狀態，該量表由Sullivan 等編制，共涉及13 個條目，包含反芻、夸大、無助3 個維度。每個條目采用Likert5 級評分法，“0～4”分別表示“從來沒有、偶爾、適度的、很多時候、總是如此”，總分波動范圍在0～52 分之間，分值越高表明疼痛災難化狀態愈嚴重，該量表的Cronbach'sα 系數為0.945，各維度Cronbach'sα 系數分別為0.920、0.716、0.901。

1.3.2.2 疼痛水平

采用視覺模擬評分法（VAS）［9］評估患者術后6h 的疼痛程度，視覺模擬量表（VAS）是指在紙上畫一條長度為10cm 的直線，橫線一端為0，表示無痛，另外一端為10，表示極度疼痛，分值越高表明疼痛愈嚴重。

1.3.2.3 平均動脈壓和心率

采用邁瑞便攜式多參數監護儀（型號：PM-7000）測定評估患者術后6h 的平臥位安靜狀態下左臂心率及平均動脈壓。

1.3.2.4 焦慮水平

采用狀態焦慮量表（S-AI）［10］評估患者術后6h 的焦慮程度，該量表由Spielberger 等編制，共涉及20個條目，包括正面問題及反面問題各10 條目。 每個條目采用Likert4 級評分法，“1～4”分別表示“完全沒有／無、有些／偶爾、中等程度／頻率較高、非常明顯／經?！?，總分波動范圍在20～80 分之間，得分越高表示受試者焦慮情緒愈明顯。 該量表的Cronbach'sα 系數為0.869。

1.3.3 統計學方法

采用SPSS22.0 軟件進行數據分析，計量資料若滿足正態分布則以均數±標準差（±s）表示，兩組均數比較采用t 檢驗，計數資料以頻數、百分比表示，組間比較采用檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較

干預前，兩組年齡、性別、混合痔分期、切口個數等基線資料差異均無統計學意義（P ＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較表

2.2 兩組患者術前PCS 評分比較

術前，觀察組PCS-反芻評分、PCS-夸大評分、PCS-無助評分、PCS 總評分高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術前PCS 評分比較表(x±s)

2.3 兩組患者術后VAS 評分、S-AI 評分、心率、平均動脈壓指標比較

術后6h，觀察組患者VSA 評分高于對照組,差異具有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者S-AI評分高于對照組,差異具有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者心率高于對照組,差異具有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者平均動脈壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術后VAS 評分、S-AI 評分、心率、平均動脈壓指標比較表(x±s)

3 討論

疼痛災難化認知是調節疼痛反應的重要認知因素［11］，2020 年國際疼痛學會（IASP）指出，疼痛是一種與實際或潛在的組織損傷相關的不愉快的感覺和情緒情感體驗［12］， 所以純粹病生理意義上的痛感受，不能代表“疼痛”的全部意義，還應包括認知、情感等多種心理因素的影響。尤其以疼痛災難化認知更為特殊，其直接參與疼痛的產生和維持的全過程［13］。 骨科相關研究指出處于疼痛災難化狀態下的膝關節置換術患者在術后疼痛的報告上更為頻繁［14］。 目前，對于混合痔手術患者術前疼痛災難化認知狀態和術后疼痛的關系仍未被清晰揭示。

本研究納入擬行混合痔外剝內扎術患者80 例，術前采用PCS 對其進行評估，結果發現，研究結果顯示存在疼痛災難化認知狀態（PCS 評分≥38 分)23 例，發生率達28.75%。疼痛災難化認知狀態屬于認知范疇，其產生來源于以下3 方面：①沉思疼痛，混合痔患者往往存在病恥感，不愿主動就診，使患者過度關注疼痛感受，無法控制反復思考，出現對混合痔手術的畏懼及術后疼痛的恐懼心理。②夸大疼痛，患者患病期間伴隨著對手術及術后疼痛程度的不確定感，容易放大疼痛的主觀體驗和后果。 ③無助感：患者對術后鎮痛措施認識不全面，導致醫療資源控制疼痛信心的嚴重不足的狀態，產生對疼痛處理的無助感。 以上三者相互作用，使部分患者難以調節自身的不良認知，出現疼痛災難化狀態。 范雨露研究顯示，有超過60%的患者病程＞3 個月才來院就診［15］，所以加強疾病健康宣教，提高患者重視程度及早就醫十分必要。 劉秀芳等［16］在痛風患者的質性研究中亦指出，患者獲取正確疾病信息的來源途徑有限，影響患者正確疾病認知，提示混合痔患者應正視疾病，尋求專業信息獲取渠道，提高自身疾病認知，總之混合痔手術患者術前疼痛災難化認知狀態有待進一步優化。

術后比較觀察組和對照組患者的術后6h 的VAS 評分， 結果表明觀察組患者術后疼痛程度顯著高于對照組的患者。分析其原因可能是處于疼痛災難化認知狀態的患者對未來術后疼痛過度恐懼，使病人對疼痛相關線索高度警惕，導致疼痛程度增加?，F代醫學角度來看：①從內源性鎮痛系統機制分析，人體阿片類物質主要通過下行抑制通路發揮鎮痛作用［17］，存在疼痛災難化的患者會表現出內源性阿片鎮痛的缺陷，影響中樞神經系統內源性阿片肽的產生，增加術后疼痛感知及阿片類藥物的使用［18］。 ②從神經影像學機制分析，由于疼痛災難化認知可導致背外側前額葉皮層（DLPFC）灰質變薄，從而影響疼痛加工及疼痛調節系統，加重疼痛感知［19］。 ③從傳統醫學角度來看：古人對于個體認知以意、志來說明，《靈樞體神》載“心有所憶謂之意，意之所存謂之志［20］”，個體認知、意志因素與疼痛耐受密切相關。 對于存在疼痛災難化認知的患者而言，往往形成錯誤的疼痛認知，報告出更高水平的疼痛［21］。 本研究基于《多學科疼痛管理組織構建的專家共識》［22］認為應進行預防性鎮痛，有針對性給予預見性護理干預，以阻斷其災難化心理進展。

術后比較觀察組和對照組患者的術后6h 的心率及平均動脈壓的程度，研究發現，對照組的患者報告的心率低于觀察組，說明非疼痛災難化認知利于維持術后血流動力學穩定，Kakon G 研究發現疼痛災難化狀態及疼痛可引起心率改變，影響患者術后恢復［23］。 同時本研究顯示兩組平均動脈壓比較，差異無統計學意義（P ＞0.05)。 原因可能為研究對象是非高血壓人群，無高血壓等血管或神經紊亂方面的病史，故其神經、血管對血壓的調控功能正常［24］。

術后比較觀察組和對照組患者的術后6h 的焦慮情緒的程度，結果顯示，觀察組S-AI 評分高于對照組。 根據躲避恐懼模型［25］，疼痛災難化認知是導致疼痛相關不良結局的先決條件，消極的疼痛認知導致患者產生災難化思想，出現疼痛相關焦慮情緒及躲避行為，進而加重術后相關消極情緒變化，影響患者的術后恢復質量［26］。楊潔敏［27］研究指出不良的認知方式，如芻思、負面思考、經驗性逃避［28］等，均可增加焦慮等情緒障礙發生的可能性。 目前現有干預性研究，大多為焦慮等不良情緒出現后進行事后認知干預［29］，鮮有在患者面對潛在的負性事件前進行事前認知干預的研究。 因此，對于行混合痔手術的患者，可在術前引導患者樹立積極的疼痛認知，減少未知痛感對患者的應激反應，穩定患者術后情緒狀態。

4 小結

綜上所述，在混合痔手術患者中，術前疼痛災難狀態和混合痔術后急性疼痛程度呈正相關，存在疼痛災難化狀態的患者與非疼痛災難化狀態的患者比較，報告出更高的疼痛評分，影響心率變化，產生焦慮情緒。 但本研究隨訪時間有限，術前疼痛災難化認知狀態對混合痔手術患者長期效應有待闡明。