急性冠狀動脈綜合征心電圖de Winter ST-T改變伴下壁導聯改變一例?

翟惠奇 康亮 褚慶民 李榮

患者男性,32歲,因“胸痛36 h”入院?；颊哂谧蛉丈衔?0時左右出現胸骨后疼痛,無放射痛,無胸悶氣促,不伴出冷汗,持續約15 min左右,經休息后逐漸緩解,患者未予重視及就醫。及至今日下午16時左右,患者再次出現胸前區疼痛,仍沒有明顯伴隨癥狀,但休息后不能緩解,為進一步診療,遂于今日22時左右來廣州中醫藥大學第一附屬醫院急診就診?；颊呒韧哐獕翰∈?收縮壓最高達200 mm Hg,未規律服藥及監測血壓。體格檢查:體溫36.3℃,脈搏90次/分,呼吸20次/分,血壓122/80 mm Hg。心肺體格檢查未見明顯異常,血氧飽和度97%。急診心電圖:竇性心律,Ⅱ、Ⅲ、a VF導聯ST 段壓低,廣泛前壁T 波高聳,V2～V6導聯J點壓低(0.1～0.5 m V)、ST 段呈上斜型壓低、T 波高尖對稱,a VR 導聯ST 段抬高約0.2 m V(圖1)。急診查肌紅蛋白260.6 ng/m L(0～154.9 ng/m L),超敏肌鈣蛋白0.570 ng/m L(0～0.04 ng/m L)。初步診斷為急性心肌梗死(簡稱心梗),予阿司匹林腸溶片300 mg,氯吡格雷300 mg,阿托伐他汀鈣片40 mg口服,同時配合護胃等藥物對癥處理,并邀請心內科醫生急會診。此心電圖表現為急性冠狀動脈綜合征心電圖de Winter ST-T改變,考慮患者為“急性非ST 段抬高型心?！?遂立即與患者家屬溝通病情獲取知情同意后,立即送介入室進行冠狀動脈造影術。造影示前降支(LAD)近段狹窄約95%(圖2),血流通暢;回旋支(LCX)近段管狀狹窄約50%,血流通暢,右冠狀動脈(RCA)未見明顯狹窄(圖2)。術中開通LAD,在LAD近段植入火鳥(3.0 mm×18 mm)支架一枚(圖2)。術后胸痛緩解,LAD 近段狹窄消失,遠端TIMI血流Ⅲ級,復查心電圖:竇性心律,Ⅲ、V1、V2導聯Q 波,V3導聯ST段未完全恢復,胸導聯V1～V4T波明顯恢復(圖3)。

圖1 患者門診急診心電圖

圖2 患者冠狀動脈造影影像

圖3 患者支架植入后復查心電圖

討論患者因胸痛入院,急診心電圖顯示胸導聯廣泛T波高聳,J點壓低1～5 mm,aVR導聯的ST段抬高(0.2 mm),符合急性冠狀動脈綜合征心電圖呈de Winter ST-T 改變的診斷標準,后經造影顯示此患者LAD近段約95%狹窄,急性心梗診斷明確。de Winter綜合征是由荷蘭心內科醫生de Winter在回顧分析1 532例左前降支近段閉塞患者心電圖時,發現其中30例未表現出典型的ST段抬高型心梗圖形而總結出來的,其經典心電圖改變為[1]:①胸前導聯J點壓低1～3 mm,ST 段呈上斜形下移,隨后T波對稱高尖;②QRS波通常不寬或輕度增寬;③部分患者胸前導聯R波上升不良;④多數患者aVR導聯ST段輕度上抬。據臨床報道顯示,de Winter綜合征心電圖是介于心梗超急性期和急性期之間的,存在時間短暫的一個時相,對早期識別急性心梗具有重要意義[2]。此外,發生de Winter綜合征的患者多為患有高膽固醇血癥的年輕男性,其發生心梗時癥狀往往和心電圖表現不同步,其典型心電圖改變常常晚于癥候而發生,且其病變動脈往往在LAD,呈現閉塞或次全閉塞,其中近2/3患者為LAD的單支病變[3]。

對于de Winter綜合征與相關病變血管之間的關系,已有較多研究證實其不止局限于LAD的病變,LCX、RCA、雙支病變、三支病變等都有可能是de Winter樣心電圖改變的罪犯血管,但是以LAD近段閉塞為多見[4]。在臨床上,除單獨de Winter樣心電圖改變外,合并其他導聯的心電圖改變亦為常見,比如楊曉帆等[5],多支血管病變的病人的心電圖常合并下壁導聯ST 段的改變或低電壓,其中尤其以aVF低電壓明顯,而當≥6個導聯發生ST-T改變時,對預測多支病變亦有較大價值。此外,當心電圖顯示為胸前導聯ST段下斜型壓低伴下壁(Ⅱ、Ⅲ、aVF)導聯J點壓低,ST 段呈上斜型壓低并伴T波高聳和aVR導聯ST段輕度抬高時,提示LCX或RCA 近中段閉塞的可能性大[6]。但在本案例中,患者的急診心電圖除典型de Winter樣改變外,下壁導聯心電圖亦顯示J點壓低(0.1～0.3 mm),Ⅱ、aVF導聯的ST段呈現了類似魚鉤樣改變的圖形,T 波未見高聳,呈現類de Winter樣改變,后經造影顯示為以前降支為主的雙支病變,狹窄波及LAD和LCX近段,故臨床上見此種類型時,或許需注意雙支病變的可能。

綜上所述,在急性ST段抬高心梗(STEMI)的診斷過程中,肌鈣蛋白的升高雖然具有更高的診斷特異度,但肌鈣蛋白升高常存在延遲性,而心電的改變往往早于血清生化指標的變化。因此,心電圖作為檢測心臟電生理變化的記錄,在診斷STEMI方面具有預先判斷、價廉、便捷、方便易行等重要價值。因此,在對于以胸痛為主訴,心電圖未見明顯ST段抬高或壓低的患者,也應考慮到心梗的可能,及時進行相關生化檢查和動態復查心電圖以作為明確診斷的依據。當見到de Winter ST-T樣改變的心電圖時則應當等同于STEMI進行救治,完善生化檢查,明確診斷,立即進行經皮冠狀動脈介入術(PCI),開通閉塞血管,避免不良心血管事件的發生。對于de Winter ST-T樣改變的心電圖合并其他導聯改變,則應考慮到多支病變的可能,其中在伴下壁導聯ST段壓低或抬高、T 波高聳、J點壓低或病理性q波中的一種或多種的情況下,均有提示LAD合并LCX或RCA或三支病變的可能,故于臨床診療時,切不可掉以輕心,應快速識別此類心電圖,以搶救心肌,挽救患者生命,最大程度的改善患者的遠期預后。