心血管?？漆t院臨床藥學專業實踐教學改革探索

莫小鳳,李特,李海志,屈銘鴻,李娟

1云南省阜外心血管病醫院 (昆明 650011);2鳳慶縣人民醫院 (臨滄 675900)

我國臨床藥學起步較晚,臨床藥學教育發展較為緩慢。臨床藥學是指藥學與醫學相結合,以“病人為中心”,直接面向患者,實踐與研究臨床藥物治療,從而不斷提高藥物治療和評價水平的綜合性應用學科。隨著我國醫療衛生制度改革的不斷推進,臨床藥學的發展迎來前所未有的契機,在原衛生部、國家中醫藥管理局、原總后勤部衛生部頒發的《醫療機構藥事管理規定》中,明確了醫療機構藥師的工作職責、臨床藥師的概念和醫院臨床藥師的配備數量要求等,臨床藥師愈發受到重視。目前各醫療機構都在積極建立臨床藥師制度,提升藥學服務人才的整體素質,為醫療機構培養和輸送臨床藥學專業人才。

2009年新醫改方案明確指出,要建立國家基本藥物制度,建立健全藥品供應保障體系,實行醫藥分開,通過實行藥品購銷差別加價、設立藥事服務費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策等等?！耙运庰B醫”的局面將徹底改變,藥學的服務模式將由傳統的“藥品供應型”逐步向“臨床藥學服務型”轉變?！夺t療機構藥事管理暫行規定》指出醫院藥師要參與臨床藥物治療,向藥學技術服務于患者為宗旨的臨床藥學工作內容和藥學保健工作模式轉變,臨床藥學將成為未來我國醫院藥學的主要發展方向?！丁敖】抵袊?030”規劃綱要》以及《國務院辦公廳關于促進醫藥產業健康發展的指導意見》要求“加強藥學隊伍建設,提升執業藥師服務能力,促進安全合理用藥”。但是,我國平均每萬人口執業藥師人數僅僅為3.2人[1],這與世界藥學聯合會公布的每萬人口執業藥師人數標準仍有較大的差距[2],且更是大大低于發達國家水平[3]。解決臨床藥師缺乏的問題已成為新世紀我國醫院藥學工作模式能否順利轉型的關鍵,培養臨床藥師成為藥學教育的迫切任務[4]。

臨床藥學是研究藥物臨床應用安全性、有效性、合理性、經濟性以及開展藥物安全性和藥效臨床評價的藥學分支學科。是實踐性和技能性很強的專業,不僅要求學生掌握醫藥專業相關知識以及臨床治療相關理論,還要通過實踐教學,培養學生運用專業理論知識,發現、解決、預防臨床實際用藥問題的能力。臨床實習是培養臨床藥學專業學生成為一名合格臨床藥師的重要階段,是學生將前期課堂所學專業知識與臨床實踐相結合的重要途徑和必經過程[5]。因此全面的專業培養至關重要。

目前國內臨床藥學本科生的培養模式仍然存在某些不健全的狀況,臨床藥學專業畢業生缺乏臨床理論基礎和臨床思維模式,不能將藥學理論知識與臨床充分結合,缺乏實踐鍛煉的機會,學生畢業后不能很快地融入醫院臨床藥物治療的團隊中,不能與醫師、護士和患者很好地交流和溝通,導致他們不能及時地分析和解決臨床上出現的用藥問題[6]。心血管病?？漆t院臨床藥學基本集中于心血管相關疾病的研究,對其他疾病的用藥研究相對較少,導致實習學生攝取的知識面較窄。剛進入該院實習的學生,面對患者不知如何開口,不知如何進行用藥宣教,雖一直跟隨教師學習如何進行藥學查房、用藥教育,但實習結束后仍然不知道如何進行藥學查房、用藥教育。欠缺臨床醫學知識與臨床思維模式,面對患者提出的問題,束手無策。學生實踐學習的積極性與參與度不高,教師教學效率較低。

角色扮演法是1960年美國精神病學家Moreno創建的一種社會心理學技術,通過扮演他人的社會角色,增進對他人社會角色及自身的理解[7]。近年來,著名教育學家Fred Abbert將角色扮演融入教學中,并將該法設定為24種教學方法之一[8-9]。角色扮演也可以應用于醫學教學[10-14],由于基礎醫學教學注重理論知識的積累,角色扮演應用比較局限。角色模擬教學法是模擬真實情景的課堂教學活動[15],是一種以學生為主體的新型教學方法。在準備模擬任務的活動中,學生需查詢大量藥學相關信息,設計模擬“劇本”,鍛煉主動學習能力;在角色模擬過程中,學生要對自己準備的相關專業性知識進行表達,可鍛煉表述能力,促進學生理論聯系實際能力的形成。有報道顯示,模擬查房可以激發學生學習的興趣,還可以培養學生的自主學習意識,因為學生要想表達更專業的技術知識,就要查閱比較多的相關專題,拓寬自己的知識面,也可以加深理論知識的印象[6]。

筆者考慮目前臨床藥師培養弊端,結合角色扮演法,針對心血管?？漆t院臨床藥師實踐教學進行了以下幾點改革探索。

1 外院聯合案例分析、病例討論

心血管病?？漆t院,治療疾病均集中于心血管方面,臨床藥學基本集中在心血管相關疾病的研究,對其他疾病的用藥研究相對較少。為了拓展學生專業知識面,增加他們對非心血管?？萍膊〉牧私?本院聯合省內三甲綜合醫院的藥師、臨床藥師進行病例討論和案例分析。讓學生探索非心血管?？萍膊∮盟?了解腎內科、內分泌、呼吸內科、消化內科、神經內科、抗感染專業等方面疾病,由外院臨床藥師與實習學生共同找出病例討論與案例分析的病例,提出需要討論和分析的問題,制作PPT,與三甲綜合醫院的藥師進行網絡與現場互動,使學生深入學習其他?？萍膊∮盟幹R,拓展專業知識面。實習期間一共開展聯合案例分析、病例討論各10次。涉及的疾病有醫院獲得性肺炎、彌漫性肺炎伴呼吸衰竭、病毒性腦炎繼發癲癇、泛耐藥鮑曼不動桿菌顱內感染、帕金森病、慢性腎小球腎炎、腎功能衰竭伴痛風、社區獲得性肺炎、難治性腹瀉、腦梗死伴心房顫動、心肌梗死伴腎功能不全、腦出血伴肺部感染、慢性阻塞性肺病急性加重并發肺真菌病、急性腦梗死伴感染性心內膜炎、腹膜透析伴急性腦梗死等。

2 模擬教學查房

教學團隊提前1周確定模擬查房的患者,讓學生熟悉患者的相關信息,鼓勵學生利用圖書館、互聯網等獲取相關資料、信息,對背景知識進行準備。提前1周選擇學生扮演臨床藥師,教師扮演患者或患者家屬,扮演角色的學生需要充分了解患者信息。模擬查房過程中,學生詢問患者相關信息,了解患者的用藥情況,及時針對患者不合理用藥情況進行糾正。教師為了加深學生對患者情況的印象,幫助學生更好地理解并靈活運用相關知識,及時對模擬教學查房中出現的問題組織現場討論,最后根據討論結果進行總結。教師對學生在整個模擬教學查房表現進行評分,主要針對學生對理論知識的掌握、溝通交流、團隊協作等方面,引導學生認識到自身的不足之處,期望在下次的角色扮演中表現更加出色。實習期間一共開展模擬教學查房20次。

3 模擬用藥教育

教師提前1周確定模擬用藥教育的患者,讓學生熟悉患者的相關信息,鼓勵學生利用圖書館、互聯網等資源獲取相關資料、信息,對背景知識進行準備。書寫患者用藥教育方案,并上交教師審核,再針對問題及時修改。模擬用藥教育過程中,學生扮演臨床藥師向患者交代藥物服用時間、服用劑量、與進餐的關系、服用注意事項(能否自行停藥、能否突然停藥、能否掰開、嚼碎)、不良反應、與藥物、食物的相互作用、監測指標等。教師對于模擬用藥教育中出現的問題,及時進行現場討論,允許學生攜帶相關書籍、電腦,可以及時查詢遇到的問題。教師對學生在整個模擬用藥教育表現進行評分,主要針對學生對理論知識的掌握、溝通交流、團隊協作等方面,引導學生認識到自身的不足之處,期望在下次的角色扮演中表現更加出色。一共開展模擬用藥教育20次。

4 結果

筆者針對外院聯合案例分析、病例討論、模擬教學查房、模擬用藥教育教學效果設計了問卷調查,具體見表1、表2。共有20名學生參與了問卷調查,其中90%以上學生認為外院聯合案例分析、病例討論是有必要和可行的,并且有助于拓展心血管?？仆庀嚓P理論知識。80%以上學生認為模擬教學查房、模擬用藥教育是有必要和可行的,可以加強相關知識的學習與聯系,課前準備與課后討論有利于自身專業知識掌握、可以提高學習的積極性。

表1 臨床藥學實習學生對外院聯合案例分析、病例討論的評價

表2 臨床藥學實習學生對模擬教學查房、模擬用藥教育的評價

5 討論

《教育部關于全面提高高等教育質量的三十條意見》中明確指出:要把促進人的全面發展和適應社會需要作為衡量人才培養水平的根本標準,要加大應用型、技能型、復合型人才的培養力度?！秶抑虚L期教育改革和發展規劃綱要(2010—2020年)》提出了“優先發展、育人為本、促進公平、改革創新、提高質量”的工作方針,強調教育的根本在于育人。面對這一新形勢,我國高等教育需要相應地調整人才培養目標及培養理念,以服務社會經濟發展需求為目標,大力培養各類科學人才,尤其是滿足生產生活需要的應用型人才。隨著我國高等教育步伐的加快,以應用型人才培養為突出特征的本科教育成為地方高等教育的發展趨勢。

臨床藥學是一門臨床藥師通過直接參與醫師對患者的臨床治療,向患者提供多方位的藥學服務,并研究藥物臨床合理應用的綜合性學科,目的是為發揮藥物在人體內的最佳療效提供方法和理論支持,主要考察藥物本身、藥物與人以及給藥方式等方面的內容。在教學改革中,應用型人才培養需要加強各種實踐環節的教學,學校通過減少理論課學時來增加學生的自主學習時間,從而賦予學生更多的主動權。目前有些學生畢業后無法快速有效地融入醫院臨床藥物治療團隊,主要是由于缺乏融合臨床實踐與藥學理論知識的能力,欠缺臨床醫學知識與臨床思維模式。這些問題的出現,可能與我國臨床藥學發展起步較晚,特別是國內教學實踐培養模式還不夠完善有關,如理論與實踐脫節等。正如只有下到水中去才能學會游泳,同樣,只有下到臨床中去才能學會臨床知識[16]。

心血管?？漆t院的臨床藥學實踐教學改革,突破了傳統的培養模式。模擬教學查房和模擬用藥教育,其實與角色扮演如出一轍。模擬真實情景的課堂教學活動,可鍛煉學生主動學習能力,讓理論與實踐相結合,以更好地培養復合型臨床藥學人才。模擬教學查房和模擬用藥教育對指導教師要求也很高,教師既要精通生理學、病理生理學、藥理學3個學科的理論知識,了解臨床疾病的發生、轉歸,還要善于引導學生,控制局面,防止角色演練脫離主題,更要在討論中抓住關鍵問題,循循善誘,并在討論時始終以學生為中心,保持教師的輔助地位。與傳統教學相比,模擬教學查房和模擬用藥教育要求指導教師的知識面更廣,更了解教學心理學與教學技巧。這需要指導教師不斷學習,提高自身素質。

本研究中,90%的實習學生表示外院聯合案例分析、病例討論可以彌補心血管?？漆t院的不足,可增加對各種疾病的認識,學習不同疾病的用藥知識。模擬教學查房及模擬用藥教育可以提高他們的參與性與積極性,可以讓學生更快進入臨床藥師角色,而不是一味觀察教師與患者交流,可自主參與藥學查房與用藥教育,提前發現專業實踐中的不足,提高臨床藥學服務能力。討論結束后,教師及時總結,鞏固學科知識點,可以幫助學生更好地理解并靈活運用知識,提高教學效率。