機器人輔助下腎部分切除術后患者腎功能保留和三連勝結局的影響因素分析

朱森強, 郝元元, 畢 然, 王春喜, 胡敬海

（吉林大學第一醫院泌尿外科，吉林 長春 130021）

腎細胞癌（renal cell carcinoma，RCC） 簡稱腎癌，其患病率占成人惡性腫瘤的2%~3%，在泌尿系統腫瘤中患病率僅次于膀胱癌和前列腺癌，且呈持續增長趨勢［1］。目前，腎部分切除術（partial nephrectomy，PN）已經成為治療直徑<4 cm 腎腫瘤和部分直徑<7 cm 腎腫瘤的金標準［2］。機器人輔助下腎癌腎部分切除術（robot-assisted partial nephrectomy ， RAPN）是PN 術式的一種，PN 的理想手術效果是達成三連勝結局［3］，即完整切除腫瘤同時保證腫瘤切緣陰性、無嚴重并發癥和最大程度保留患側腎功能。PN 通過保留患側腎臟，降低遠期發生腎功能不全和相關心血管事件的風險［4］。因此，了解影響PN 術后腎功能保留和達成三連勝結局的影響因素，對RCC 患者手術方式的選擇及遠期隨訪有重要意義。

目前腎臟腫瘤解剖評分系統（Anatomical Classification System，ACS） 與PN 術后患者腎功能下降的關系是研究的熱點之一。研究［5-6］顯示：多種ACS 與PN 術中熱缺血時間（warm ischemia time，WIT）和術后腎功能保留有關，本研究回顧性分析111 例RCC 患者的臨床資料，評估患者5 種腎臟腫瘤解剖評分，分析影響患者RAPN 術后三連勝結局達成和腎功能保留的影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象和分組選擇2019年12月—2022年3 月于吉林大學第一醫院行RAPN 的111 例RCC 患者作為研究對象。納入標準：①單發腎腫瘤，術后病理結果證實均為RCC；②非功能性或解剖性孤立腎；③術中未中轉開腹手術；④有完整的術前影像學圖像和圍手術期檢驗生化結果。排除標準：①術前存在慢性腎衰竭或需要透析治療；②術中未阻斷腎動脈或部分阻斷腎動脈；③并發其他組織器官的惡性腫瘤。111 例患者根據是否達成三連勝結局分為三連勝組（n=73）和非三連勝組（n=38）；根據術前和術后24 h 估計腎小球濾過率（estimated glomerular rate，eGFR） 變化分為24 h eGFR 下降≤10% 組（n=85） 和術后24 h eGFR下降>10%組（n=26）。

1.2 一般資料記錄指標包括患者的年齡、性別、美 國 麻 醉 師 協 會 （American Society of Anesthesiologists， ASA） 評分、 體質量指數（body mass index，BMI）、高血壓、糖尿病、術前eGFR、術后24 h eGFR 變化百分率、腎門部腫瘤、腫瘤背腹側位置、腫瘤最大徑、手術路徑、WIT、估計出血量（estimated blood loss，EBL）、腫瘤病理類型和腫瘤TNM 分期。

1.3 腫瘤解剖評分的評估5 種腎臟腫瘤解剖評分均由同一名泌尿外科醫師通過術前CT 圖像進行評估：RENAL 評分內容包括腫瘤最大徑、腫瘤外凸率、腫瘤距集合系統距離、腫瘤背腹側位置和腫瘤與腎臟上下極的關系［7］。PADUA 評分內容包括腫瘤縱向位置、內外側、與腎竇關系、與集合系統關系、腫瘤外凸率和腫瘤最大徑［8］。中心性指數（centrality index，C-index）為腫瘤中心到腎中心的距離與腫瘤半徑的比值，C-index 為0 即腫瘤與腎臟中心同心［9］。腎臟腫瘤侵襲指數（renal tumour invasion index，RTII） ＝腫瘤侵襲深度（invasion depth， I）/實質厚度 （parenchymal thickness，PT）。I 是腫瘤垂直于腎臟表面向實質內侵襲的最大距離，PT 是腫瘤兩側腎表面至腎竇脂肪的距離［10］。腎臟腫瘤接觸面積（contact surface area，CSA）［11］=2πrd（r 代表腫瘤半徑，d 代表腫瘤實質內深度）。

1.4 治療方法所有患者均接受RAPN，且無中轉開腹和根治性腎切除。手術分別由4 名能夠熟練操作達芬奇機器人的泌尿外科主任醫師完成。

1.5 統計學分析采用SPSS 26.0 統計軟件進行統計學分析。采用K-S 檢驗對連續變量進行正態性檢驗，患者的年齡、BMI、術前eGFR 和腫瘤最大徑符合正態分布，以±s描述，組間樣本均數比較采用兩獨立樣本t檢驗。RENAL 評分、PADUA評分、C-index、RTII、CSA、術后24 h eGFR 變化百分率、WIT 和EBL 為非正態分布數據，以中位數（ 四分位數） 描述， 組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。性別、高血壓、糖尿病、ASA 評分、腎門部腫瘤、手術路徑、腫瘤病理類型和腫瘤TNM 分期以頻數（構成比）描述，組間比較采用χ2檢驗。分別以是否達成三連勝結局和術后24 h eGFR 下降是否>10%作為因變量，采用單因素線性回歸分析評估影響術后24 h eGFR 變化的指標，建立Logistic 模型，篩選單因素分析中差異有統計學意義且排除具有共線性的指標納入多因素Logistic 回歸分析，最終結果采用比值比（odds ratio， OR） 和95% 置信區間（95% confidence interval，95%CI）進行描述。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 影響RAPN 患者三連勝和術后24 h eGFR 下降>10%的單因素分析三連勝組患者所占百分率為65.8%（73/111），非三連勝組患者所占百分率為34.2%（38/111）。2 組患者性別、ASA 分級、BMI、糖尿病、術前eGFR、是否為腎門腫瘤、腫瘤背腹側位置、手術路徑、腫瘤病理類型和腫瘤TNM 分期比較差異均無統計學意義（P>0.05）。2 組患者年齡、高血壓、術后24 h eGFR 變化百分率、腫瘤最大徑、RENAL 評分、PADUA 評分、C-index、RTII 和CSA 比較差異均有統計學意義（P<0.05）。2 組患者的臨床特征和腎臟腫瘤解剖評分見表1。

表1 RAPN 術后患者三連勝結局和術后24 h eGFR 下降>10%影響因素的單因素分析Tab.1 Univariate analysis on influencing factors of trifecta outcomes and 24 h eGFR decreasing >10% of patients after RAPN

術后24 h eGFR 變化百分率>10% 患者占76.6% （85/111），術后24 h GFR 變化百分率≤10%患者占23.4% （26/111）。2 組患者年齡、性別、ASA 分級、BMI、高血壓、糖尿病、術前eGFR、是否為腎門腫瘤、腫瘤背腹側位置、手術路徑和腫瘤病理類型比較差異均無統計學意義（P>0.05）。2 組患者腫瘤最大徑、RENAL 評分、PADUA 評分、 C-index、 RTII、 CSA、 WIT、EBL 和腫瘤TNM 分期比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 影響RAPN 患者術后24 h eGFR 變化的單因素線性回歸分析年齡、性別、ASA、BMI、高血壓、糖尿病、術前eGFR、是否為腎門腫瘤、腫瘤背腹側位置、手術路徑、EBL 和腫瘤病理類型與術后24 h eGFR 變化百分率無關聯（P>0.05）。腫瘤最大徑、 RENAL 評分、 PADUA 評分、C-index、RTII、CSA、WIT 和腫瘤TNM 分期與術后24 h eGFR 變化百分率有關聯（P<0.05）。111 名RAPN 患者術后24 h eGFR 變化百分率與患者臨床特征和腎臟腫瘤解剖評分的單因素線性回歸分析結果見表2。

表2 RAPN 患者術后24 h eGFR 變化影響因素的單因素分析Tab.2 Univariate analysis on influencing factors of postoperative 24 h eGFR changes of RAPN patients

2.3 RAPN 術后患者三連勝結局多因素Logistic 回歸分析采用多因素Logistic 回歸分析，以是否達成三連勝結局作為因變量，以年齡、高血壓、腫瘤最大徑、RENAL 評分、PADUA 評分、C-index、RTII 和EBL 作為自變量，通過逐步回歸法構建Logistic 回歸模型，結果顯示：EBL 是RAPN 術后患者未達成三連勝結局的獨立影響因素，EBL增加RAPN 未能達成三連勝結局的風險（OR=1.006，95%CI=1.001—1.011，P=0.020）。見表3。

表3 RAPN 患者術后三連勝結局影響因素的多因素Logistic 回歸分析Tab.3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of postoperative trifecta outcomes of RAPN patients

2.4 RAPN 術后患者24 h eGFR 下降>10%的多因素Logistic 回歸分析多因素Logistic 回歸分析結果顯示：以術后24 h eGFR 下降是否>10%作為因變量，以腫瘤最大徑、RENAL 評分、PADUA評分、C-index、RTII、WIT、EBL 和腫瘤TNM分期作為自變量，通過逐步回歸法構建Logistic回歸模型，結果顯示：RTII是術后24 h eGFR 下降>10%的獨立影響因素，隨著RTII 增加，患者術后24 h eGFR 下降>10% 的概率增大 （OR=4.442，95%CI=1.049—18.806，P=0.043）。見表4。

表4 RAPN 患者術后24 h eGFR 下降>10%影響因素的多因素Logistc 回歸分析Tab. 4 Multivariate Logistc regression analysis on influencing factors of postoperative 24 h eGFR decreasing>10% of RAPN patients

2.5 RAPN 患者術后24 h eGFR 變化的多元線性回歸分析以術后24 h eGFR 變化百分率為因變量，以腫瘤最大徑、RENAL 評分、PADUA 評分、C-index、RTII、WIT 和腫瘤TNM 分期作為因變量，多元線性回歸分析結果顯示：RTII 與術后24 h eGFR 變化百分率呈負相關關系（B=－7.204，95%CI=－14.305－－0.102，P=0.047）。 腫瘤最大徑、RENAL 評分、PADUA 評分、C-index、WIT 和腫瘤TNM 分期與術后24 h eGFR 變化均無顯著相關關系。見表5。

表5 RAPN 患者術后24 h eGFR 變化影響因素的多元線性回歸分析Tab.5 Multivariate linear regression analysis on influencing factors of postoperative 24 h eGFR changes of RAPN patients

3 討 論

近年來，由于CT 和多普勒超聲的普及和人們體檢意識的逐步提高，RCC 多以局限性腎癌的形態被檢出， PN 已成為局限性腎癌治療的金標準。研究［12］顯示： 與腎根治切除術 （radical nephrectomy，RN） 比較，PN 可以更好地保護患者的腎功能，降低患者遠期進展為慢性腎臟疾?。╟hronic kidney disease，CKD）和發生心腦血管疾病的風險，盡管PN 可能導致腫瘤復發，但PN 術后患者遠期生存情況與RN 術后患者生存情況比較無明顯差異［13］。PN 術中應盡量保證腫瘤切緣陰性，在此基礎上盡可能保護患者腎功能及減少WIT 甚至采用選擇性阻斷腎動脈或者不阻斷腎動脈的方式。隨著微創技術的發展，目前腹腔鏡和機器人輔助手術的應用越來越多。達芬奇機器人可以通過減少縫合時間和WIT，最大程度保護患者的腎功能，降低發生遠期心血管系統疾病的概率，應作為腎腫瘤部分切除手術的推薦術式。研究［14-16］證實： 與開腹手術及腹腔鏡腎部分切除術（laparoscopic partial nephrectomy， LPN） 比較，RAPN 手術效果更好，同時可以降低切口并發癥和住院周期，但2 種術式患者的遠期生存及腫瘤復發情況比較無明顯差異。

在術前評估患者全身狀況和腎腫瘤解剖復雜程度對于指導患者圍手術期治療策略及提高患者遠期生存質量具有重要意義。目前認為PN 術后保留90%eGFR 較為理想［17］。而術后腎功能的保留取決于有功能腎實質保留的數量，采用軟件測定術前和術后正常腎組織的體積較為準確，但操作過程較為繁瑣，較難推廣應用［18］。既往研究［19］顯示：RENAL 和PADUA 評分可以同時評估腫瘤最大徑、外凸率、上下極位置、距離集合系統和腎竇的距離和腫瘤背腹側位置。盡管包含腫瘤解剖的多個方面，但其中腫瘤外凸率和距離集合系統的距離所占百分率降低，因此當腫瘤侵襲深度大而腫瘤最大徑小時，RENAL 和PADUA 評分無法準確地評價腫瘤的解剖復雜程度。本研究結果顯示：RTII 是術后eGFR 下降是否>10%的獨立影響因素，且RTII 與術后24 h eGFR 變化呈負相關關系。當腫瘤侵犯實質越深，RTII 越大，表明術中需要進行腎臟創面縫合的時間越長，術后保留存在功能的腎實質越少，導致術后腎功能損失更多。盡管CSA可以評估腫瘤與腎臟的接觸面積，但是當外凸率較大且腫瘤最大徑也較大時，CSA 較大而腫瘤侵襲深度相對較小，此時CSA 無法準確評估腫瘤的侵襲度。C-index 評估腫瘤中心到腎中心的距離，但無法評估腫瘤邊緣與集合系統的關系，當腫瘤侵犯集合系統但未到達腎中心時，C-index 不能完全體現腫瘤侵犯腎臟的嚴重程度，因此，對于評估腫瘤侵犯腎臟程度，RTII 可能優于CSA 和C-index。

既往對于腎門部腫瘤，外科醫師的治療策略相對保守，會傾向于RN。OHSUGI 等［20］報道：對于腎門部腫瘤和非腎門部腫瘤，實施RAPN 后，患者遠期eGFR 保留無明顯差異，且腎門部腫瘤并不會明顯增加術后腫瘤切緣陽性的概率。本研究中僅1 例患者切緣陽性，且為非腎門部腫瘤。三連勝組與非三連勝組患者腫瘤是否位于腎門情況比較差異無統計學意義；術后eGFR 下降>10% 組和≤10%組患者腫瘤是否位于腎門情況比較差異無統計學意義，且腫瘤位于腎門部與術后eGFR 變化無關聯，表明腎門部腫瘤不應是實施RAPN 的絕對禁忌證，在充分評估腫瘤解剖位置的情況下，即使是腎門部腫瘤選擇實施RAPN，依舊可以取得令人滿意的手術效果。目前外科醫師傾向于通過經腹入路實施RAPN，可以獲得更大的視野和操作空間，但術中存在損傷腹腔臟器的風險，可能影響術后胃腸道功能恢復，而腹膜后入路可以避免腹腔臟器損傷及既往手術病史所導致的腹腔黏連對手術的影響，對于位于背側的腫瘤術中暴露優于經腹入路，本研究結果顯示：腫瘤的背腹側位置和手術路徑并非RAPN 術后患者三連勝結局的達成及eGFR 保留的影響因素，表明經過術前影像學資料，評估腹膜后入路的RAPN 同樣可以取得良好的手術效果。

PN 最好的目標是達成三連勝結局：切緣陰性無嚴重并發癥和最大程度保留腎功能。CORRADI 等［21］和FURUKAWA［22］等研究顯示：EBL、腫瘤最大徑和腎門部腫瘤是PN 術后患者未能達成三連勝結局的獨立危險因素。本研究中，111 例患者行RAPN 術后僅1 例患者切緣陽性，該結果較令人滿意。多因素Logistic 回歸分析結果顯示：EBL 是RAPN 術后未能達成三連勝結局的獨立影響因素，而腫瘤最大徑和腎門部腫瘤并非影響因素，可能的原因是本研究中腫瘤最大徑為（3.21±1.37）cm 且腎門部腫瘤所占百分率較低。本研究中所有患者術中均采取阻斷腎動脈，EBL越大的患者術中腎臟缺血時間越長，達成三連勝結局的概率可能降低。與無阻斷或選擇性阻斷腎動脈比較，術中完全阻斷腎動脈時，EBL 越大，患者腎臟缺血程度也越嚴重，這可能對于腎功能的保留有遠期影響，可能增加遠期進展為CKD 的風險。研究［23-24］顯示：與阻斷腎動脈比較，在無阻斷或者選擇性阻斷腎動脈的情況下實施PN 可以獲得較好的腎功能保護效果，更可能達成三連勝結局。本研究的局限性：①本研究為單中心回顧性研究，研究結論需要多中心數據驗證；②本研究樣本量僅為111 例，納入樣本量較少；③未能獲取到患者術后1、3、6 和12 個月的eGFR。

綜上所述，EBL 是RAPN 術后患者未能達成三連勝結局的獨立影響因素，可以指導RCC 患者的術后治療和遠期隨訪。RTII 與RAPN 術后24 h eGFR 變化呈負相關關系，可用于術前評估腫瘤的解剖復雜程度。