MRI對膽管內乳頭狀腫瘤侵襲性的評估價值

張曉慧, 穆晶, 袁穎, 趙凡, 張文靜

膽管內乳頭狀瘤是以乳頭狀或結節狀方式生長于膽管腔內的膽管腫瘤,是一類特殊的、罕見的、上皮來源膽道腫瘤[1]。膽管內乳頭狀瘤最早于1894年報道,早期有膽管內乳頭狀黏液癌、高分泌黏液型膽管腫瘤、膽管乳頭瘤病、產黏液型膽管癌等多種命名,直至2010年世界衛生組織才將其規范為膽管內乳頭狀瘤[2]。膽管內乳頭狀瘤多同時伴發有增生性膽管內炎癥、膽管內結石、膽管閉塞等,故其自身臨床表現不明顯,容易出現誤診,而影響患者預后[3]。近年來,膽管內乳頭狀瘤被證實為誘發膽管上皮性癌變的主要危險因素之一,引起了臨床的高度關注[4-5]。手術是治療膽管內乳頭狀瘤的主要手段,而術前進行準確的影像學診斷,對判定腫瘤侵襲性,制定手術方案,提高治療效果具有重要意義[6]。臨床研究證實,MRI無輻射性,能夠多次重復進行,且能夠進行多系列以及多參數成像[7-8]。本研究分析MRI在膽管內乳頭狀腫瘤侵襲性評估中的應用價值,以期為該疾病的診斷提供參考,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

便利抽樣法選取2019年1月至2023年8月首都醫科大學附屬北京友誼醫院、承德醫學院附屬醫院、重慶兩江新區人民醫院3家三甲醫院收治的100例膽管內乳頭狀腫瘤患者為研究對象。納入標準:經過根治術后病理檢查,確診為膽管內乳頭狀腫瘤;術前均進行了MRI檢查;具有較為完整的臨床資料及實驗室檢查資料。排除標準:MRI影像質量欠佳,不能用于本研究數據分析。本研究經首都醫科大學附屬北京友誼醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 MRI檢查

1.2.1 圖像采集 采用 Prisma 3.0T MRI掃描儀(德國,西門子公司)行一次性屏氣上腹部常規平掃以及胰膽管增強掃描,脂肪抑制快速自旋回波以及橫斷面上的T2WI自旋回波平掃序列層間距設置為1.0 mm、層厚設置為5.5 mm、TE設置為94.00 ms、TR設置為2 800.00 ms,橫斷面上的單次激發自旋回波-平面DWI回波加權成像序列層間距設置為1.0 mm、層厚設置為5.0 mm、TE設置為67.00 ms、TR設置為8 000.00 ms、b=0.500 s/mm2。橫斷面上的三維容積內插快速擾相T1WI梯度回波增強掃描序列層層間距設置為0、厚設置為3.0 mm、TE設置為1.40 ms、TR設置為3.55 ms,以2 mL/s流率注射對比劑Gd-DTPA 0.1 mmol/kg。動脈期圖像開始采集時間定在對比劑到達升主動脈時,門靜脈期圖像開始采集時間及延遲期圖像開始采集時間分別定在動脈期圖像采集完成后30 s、90 s時,各期時間分辨率均為14 s。

1.2.2 圖像分析 繪制表觀擴散系數(apparent diffusion coefficient,ADC)值相對較低且高信號彌散加權成像(diffusion weighted imaging,DWI)實質病灶感興趣區域(避開出血、壞死以及膽汁分泌區域),測量病灶的ADC值,測量2次取平均值(病灶在ADC圖上不可標識者,統計時取各組其余患者ADC值的平均值)。測量平掃期、動脈期、門靜脈期以及延遲期病灶對比噪聲比。繪制動脈期、門靜脈期、延遲期以及平掃期病灶感興趣區域,測量信號的強度,均進行2次測量取平均值;計算動脈期、門靜脈期、延遲期病灶強化率,病灶強化率=(增強后信號強度-平掃信號強度)/平掃信號強度×100%[9]。

分析腫瘤位置、病灶最大徑、病灶形態(分為沿管壁型、鑄狀、囊狀、結節狀4種類型)、受累膽管的擴張程度、肝葉是否存在萎縮、是否存在條紋征、是否存在腹腔或者肝門的淋巴結腫大、是否存在膽管結石、是否侵犯大血管等。

所有數據均由2名具有主治醫師職稱并且從事腹部影像診斷的放射科醫師通過PACS系統閱片進行采集,且采集數據時并不知道患者的具體病理診斷結果,意見不一致時與第三人協商決定。

1.3 患者分組

根據根治術后病理學檢查結果將腫瘤具有侵襲性的患者設為侵襲組,腫瘤不具有侵襲性的患者設為非侵襲組,收集兩組患者性別、年齡、MRI檢查結果等資料。侵襲性病變包括膽管內乳頭狀瘤惡變(膽管內乳頭狀瘤內伴有膽管腺癌)、膽管內乳頭狀瘤伴癌變(病變侵及膽管肌層、全層其周圍組織),非侵襲性病變包括原位癌、膽管內乳頭狀瘤伴中或重度不典型增生。

1.4 統計方法

2 結果

2.1 兩組患者單因素分析

100例膽管內乳頭狀腫瘤患者術后病理檢查結果顯示,具有侵襲性56例,其中膽管內乳頭狀瘤惡變26例、膽管內乳頭狀瘤伴癌變30例,設為侵襲組;不具有侵襲性44例,其中原位癌25例、膽管內乳頭狀瘤伴中或重度不典型增生19例,設為非侵襲組。

侵襲組患者ADC值低于非侵襲組(P<0.05),而噪聲比(除平掃期)、病灶強化率、病灶最大徑均高于非侵襲組(P<0.05),侵襲組肝門或腹腔淋巴結腫大患者比例高于非侵襲組(P<0.05),黏液型患者比例低于非侵襲組(P<0.05);而腫瘤位置、病灶形態、受累膽管擴張程度、是否存在肝葉萎縮、是否存在條紋征、是否存在膽管結石、是否侵犯大血管情況,差異無統計學意義(P>0.05),見表1。侵襲組、非侵襲組典型MRI影像學表現見圖1～2。

圖1 患者男,侵襲性膽管內乳頭狀瘤MRI平掃期、增強期、ADC影像圖 1A:平掃期MRI影像圖,左半肝肝內膽管多發擴張伴其內異常信號,膽管壁稍增厚,平掃期稍高信號;1B:增強期MRI影像圖,左半肝肝內膽管中度強化;1C:ADC影像圖,左半肝肝內膽管低信號,彌散受限

圖2 患者男,非侵襲性膽管內乳頭狀瘤MRI平掃期、增強期、ADC影像圖 2A: 平掃期MRI影像圖,左半肝斑片狀異常信號伴肝內膽管擴張,平掃期呈稍高信號;2B:增強期MRI影像圖,左半肝肝內膽管擴張輕度強化;2C:ADC圖,左半肝肝內膽管呈稍高信號,彌散受限

表1 膽管內乳頭狀腫瘤侵襲性影響因素的單因素分析

2.2 MRI診斷膽管內乳頭狀瘤侵襲性價值分析

取ADC值、門靜脈期對比噪聲比、門靜脈期病灶強化率繪制ROC曲線,結果顯示,ADC值、門靜脈期對比噪聲比、門靜脈期病灶強化率診斷膽管內乳頭狀瘤侵襲性的ROC曲線下面積(area under curve,AUC)為0.813、0.797、0.753,當臨界值為0.8×10-3mm2/s、135.8、146.9%時,敏感度為87.8%、85.9%、83.5%,特異度為85.7%、83.2%、81.4%;而三者聯合診斷膽管內乳頭狀瘤侵襲性的AUC為0.864,敏感度為91.3%,特異度為86.8%,詳見表2、圖3。

圖3 ADC值、門靜脈期對比噪聲比、門靜脈期病灶強化率診斷膽管內乳頭狀瘤侵襲性的ROC曲線圖

表2 MRI診斷膽管內乳頭狀瘤侵襲性的ROC曲線分析

3 討論

膽管內乳頭狀瘤可發生于包括肝外膽管、肝內膽管的膽道系統任何部位,部分腫瘤可分泌黏液,導致梗阻性黃疸及膽管炎反復發作,且治療不及時易發展為膽管癌,發病機制尚不完全明確,通過手術治療獲得長期無瘤生存是臨床的治療目的[10]。相關研究數據顯示,約90%的膽管內乳頭狀瘤可進行手術切除,術后整體復發率為13%～29%,其中1、3、5年患者生存率分別為96%、79%、61%,浸潤性膽管內乳頭狀瘤術后復發率高達47%～62%[11-12]。膽管內乳頭狀瘤具有獨特的生物學行為,易出現浸潤性生長,可漸進性發展至侵襲性癌,其間可經歷不典型增生、原位癌和侵襲性癌3個過程[13]。然而,目前有關膽管內乳頭狀瘤的病理學特征雖然已有了基本的認識,但通過影像學表現難以明確其病理學級別及病灶范圍,不利于術前手術方案的制定[14-15],如何在術前給予膽管內乳頭狀瘤的病灶類型予以準確評估,以制定合理的手術方案,提高該類患者手術效果仍是目前研究的重點。

膽管內乳頭狀瘤的實驗室檢查主要表現為AST、ALT等肝功能指標異常,但此類指標無特異性[16];超聲檢查診斷膽管內乳頭狀瘤,靈敏度較高,但檢查準確度依賴于操作者水平[17]。隨著醫療技術的不斷發展,使用CT、MRI的橫斷面成像逐漸成為診斷膽管內乳頭狀瘤的主流手段,尤其是MRI無輻射性,應用更為廣泛[18-19]。MRI檢測過程中組織間彌散加權成像形成對比主要依靠組織間水分子無序活動的受限程度,而且對于微小的浸潤以及病灶診斷敏感度較高,故ADC值能夠對細胞密集程度進行定量反映,且其值越大組織彌散權越大,即組織細胞密度越小[20]。膽管內乳頭狀瘤良性病變為疏松組織,隨著惡性程度的不斷增高,細胞排列越緊密[21],故ADC值可用于評價膽管內乳頭狀瘤的侵襲性。Yoon等[22]研究顯示,與單純增強MRI診斷準確度47.8%相比,聯合DWI診斷膽管內乳頭狀瘤侵襲性的準確度為73.9%,診斷準確度提高。本研究結果顯示,侵襲組患者ADC值低于非侵襲組,進一步經ROC曲線分析顯示,其診斷膽管內乳頭狀瘤侵襲性的AUC為0.813,敏感度為87.8%,特異度為85.7%,表明侵襲組腫瘤組織惡性程度較高,細胞排列較緊密,故ADC值相對較低,其原因考慮與非侵襲組患者中黏液型膽管內乳頭狀瘤比例較高,而黏液型膽管內乳頭狀瘤患者的局部梗阻及炎性反應較非黏液型膽管內乳頭狀瘤更明顯,患者就醫更早,故惡性程度相對較低有關。

臨床研究證實,部分膽管內乳頭狀瘤實質成分較小或僅表現為膽管擴張,ADC值獲取困難[23]。本研究鑒于膽管內乳頭狀瘤惡性程度越高其血管越豐富,而對比噪聲比與病灶強化率能夠作為判定血管密集程度的指標[24],同時探討了對比噪聲比與病灶強化率評價膽管內乳頭狀瘤侵襲性的價值。結果顯示,侵襲組患者對比噪聲比(除平掃期)、病灶強化率均高于非侵襲組,進一步經ROC曲線分析顯示,門靜脈期對比噪聲比與病灶強化率診斷膽管內乳頭狀瘤侵襲性的AUC為0.797、0.753,敏感度為85.9%、83.5%,特異度為83.2%、81.4%,其原因考慮與侵襲組腫瘤組織惡性程度較高,內含血管較非侵襲性腫瘤組織內豐富,血管更密集有關。但考慮到臨床工作中膽管內乳頭狀瘤還需與其他疾病進行鑒別,而本研究納入患者均為膽管內乳頭狀瘤確診病例,分析了對比噪聲比、病灶強化率與ADC值聯合用于膽管內乳頭狀瘤侵襲性的診斷價值,結果顯示,三者聯合診斷膽管內乳頭狀瘤侵襲性的AUC為0.864,敏感度為91.3%,特異度為86.8%,高于任一指標的單獨應用,故建議臨床中采用三者聯合的形式判定膽管內乳頭狀瘤的侵襲性。

綜上所述,MRI在評價膽管內乳頭狀瘤侵襲性時,侵襲性膽管內乳頭狀瘤ADC值、對比噪聲比、病灶強化率與非侵襲性膽管內乳頭狀瘤差異較大,三者聯合診斷膽管內乳頭狀瘤侵襲性的價值較高。