三陰性乳腺癌的轉移情況對阿替利珠單抗聯合化療療效影響的Meta分析

馬雨欣, 施玥, 石鑫紅, 姜瑩瑩, 劉怡伶, 盧麟, 昌雨婷, 周飛, 王曉華, 陳誠, 馮繼鋒

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤,也是全球女性癌癥死亡的主要原因。根據全球癌癥統計數據,2023年美國預計新增乳腺癌病例高達297 790例,成為美國女性發病率第一的癌癥,約占31%,預計有43 170例患者死亡,死亡率第二,僅次于肺癌,約為15%[1]。2023年國家癌癥中心公布的數據表明,2016年乳腺癌已成為我國女性發病率第一,死亡率第五的惡性腫瘤,為 7.17/萬人[2]。

乳腺癌根據雌激素受體(estrogen receptor,ER)、孕激素受體(progesterone receptor,PR)、人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2,HER2)的表達狀態可分為4種亞型。其中,三陰性乳腺癌(triple-negative breast crancer,TNBC)約占所有乳腺癌的15%～20%[3-5],與其他亞型相比,TNBC具有分化程度低,惡性程度高,異質性強,轉移發生率高等特點[6]。且TNBC的高免疫原性導致了腫瘤的快速增長以及高腫瘤浸潤性淋巴細胞(tumor infiltrating lymphocyte,TIL)水平,促進了腫瘤復發,及肺、肝、腦等遠處部位轉移,從而降低了生存率[5-7]。約50%的早期TNBC患者會發生遠處轉移,遠處轉移發生率高于其他亞型[3-4]。

TNBC因ER、PR及HER2陰性表達而無法在內分泌治療及抗HER2靶向治療中獲益,目前治療方式仍以化療為主[8]。根據CSCO指南推薦,早期TNBC術后輔助治療首選蒽環類、環磷酰胺及紫杉類藥物聯合治療,晚期一線治療首選單藥或聯合化療。對于既往在新輔助治療或術后輔助治療中接受過蒽環類藥物治療失敗的患者,晚期一線通常選擇紫衫類藥物治療。由于目前指南中TNBC的新輔助及晚期一線治療策略推薦僅限于化療藥物,mTNBC患者的中位生存時間僅10～13個月,與此形成鮮明對比的是,晚期非TNBC患者經歷化療,抗HER2或者內分泌綜合治療后,其中位生存時間可長達48～60個月[9-10]。因此TNBC需要探索新的治療方式,來改善mTNBC患者的生存和預后。一項研究表明,程序性死亡受體配體-1(programmed death receptor-ligand 1,PD-L1)在乳腺腫瘤細胞和腫瘤相關炎性細胞(如免疫細胞、TIL和CD8+T細胞)中均表達。尤其是,TNBC的PD-L1表達率高于其他亞型的乳腺癌[11-13]。這些特征表明免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint inhibitor,ICI)是一種可行的TNBC的治療藥物[14]。ICI作為一類新型的抗腫瘤藥物,尤其是PD-1/PD-L1抑制劑,已應用于多種癌癥,免疫聯合化療的方案目前已在臨床上得到了廣泛的應用。

因此在這項研究中,我們對已經公布結果使用PD-1/PD-L1抑制劑治療晚期TNBC的隨機對照試驗結果進行Meta分析,評估在轉移部位不同的患者中免疫聯合治療的療效是否有所不同。

1 研究方法

1.1 搜索策略 本研究根據系統評價和Meta分析(PRISMA)的首選報告項目指南進行。通過PubMed、EMBASE和Cochrane Central Register of Controlled Trials數據庫檢索了轉移性三陰性乳腺癌(metastatic triple-negative breast crancer,mTNBC)免疫治療的隨機對照試驗(RCT)的原始文獻。兩位研究人員獨立的檢索了文獻,并最終進行了交叉核對,以達成一致。我們在PROSPERO中進行了注冊:CRD42023423916。

1.2 納入和排除標準 納入標準如下:① 受試者為mTNBC患者;② 實驗組接受免疫聯合治療;③ 研究為隨機對照研究(RCT);④ 每項研究有足夠的數據,如危險比(HR)和相應的95%置信區間(CI);⑤ 以無進展生存期(progression-free survival,PFS)和總生存期(overall survival,OS)為主要研究終點;⑥ 公開不同轉移部位的生存數據。排除標準包括:① 病例報告、綜述、Meta分析;② 患者數量低于40例;③研究對象為細胞及動物類研究;④數據缺失或不明確。另外,如果一個研究發表了多份結果,我們將采用最全的研究結果。

1.3 數據提取 研究嚴格按照入組和排除標準進行篩選,然后由兩位研究人員獨立提取數據。從原始文獻中提取以下信息:發表年份、研究階段、中位隨訪時間、PFS、OS、HR和95%CI。

1.4 質量評價 使用Cochrane偏倚風險工具評估每項隨機對照試驗的質量。Cochrane偏倚風險工具將偏倚風險表示為低、高或不明確的風險,包括選擇、表現、檢測、流失、報告和其他偏倚方面。兩名評審員進行了評估,不同意見的部分由第3名評審員進行評估。最后對所有隨機對照試驗進行評分和記錄。

1.5 數據分析HR、95%CI使用Review Manager[5.4版;Cochrane協作(http://www.cochrane.org)]中的固定效應模型進行Meta分析。HR<1的表明免疫聯合治療有生存益處,P<0.05被認為差異具有統計學意義。通過q檢驗評估研究之間的異質性,如P<0.05,或I2≥50%,則納入的研究之間存在異質性,此時采用隨機效應模型。

2 結果

2.1 文獻檢索和納入研究的特征 通過檢索PubMed、EMBASE和Cochrane電子數據庫(截至2023年5月),并閱讀了33篇研究全文,最終確定入組2項相關研究,IMpassion130和Alice研究(表1,圖1)。這2項研究發表于2018—2022年,樣本量分別為902和68例?？傆嫾{入970例患者進行分析,有491例(50.62%)參與者接受PD-1或PD-L1抑制劑聯合化療。而其余的患者(49.38%)則是單獨接受化療的。

圖1 文獻篩選流程及結果

表1 納入研究的基本特征

2.2 質量評價 偏倚評估結果如偏倚風險圖(圖2A)和偏倚風險匯總(圖2B)所示。2項隨機對照試驗均為雙盲設計,研究質量較高,總體被評估為低偏倚風險。

圖2 文獻質量評價結果 2A:偏倚風險圖;2B:偏倚風險匯總

2.3 IMpassion130研究中各轉移組PFS和OS的變化 我們對IMpassion130研究結果中2018年公開的中期PFS數據進行了分析,發現在任何一個分組中,免疫聯合治療均延長了患者的PFS。接受免疫聯合治療后,肺轉移組與骨轉移組的患者中位PFS均為5.7個月,僅有淋巴結轉移的患者中位PFS較對照組延長了7.2個月(12.7個月vs.5.5個月,HR=0.44,95%CI: 0.24～0.83)。肝轉移組中位PFS延長了1.6個月(5.3個月vs.3.7個月,HR=0.80,95%CI: 0.62～1.04),僅次于僅有淋巴結轉移組,其次是骨轉移組(5.7個月vs.5.2個月,HR=1.02,95%CI: 0.79～1.31)和腦轉移組(4.9個月vs.4.4個月,HR=0.86,95%CI: 0.50～1.49),均延長了0.5月。而肺轉移組PFS僅延長了0.2個月(5.7個月vs.5.5個月,HR=0.87,95%CI: 0.72～1.07),為聯合治療組中PFS延長最短的組別。而沒有肺轉移的患者接受免疫聯合治療后的中位PFS為8.2個個月,較對照組延長了2.7個月(8.2個月vs.5.5個月,HR=0.74,95%CI: 0.60～0.91),無肝轉移的患者延長了1.9個月(7.5個月vs.5.6個月,HR=0.79,95%CI: 0.66～0.94),無骨轉移(7.2個月vs.5.5個月,HR=0.73,95%CI: 0.61～0.87)、無腦轉移(7.2個月vs.5.5個月,HR=0.80,95%CI: 0.69～0.93)的患者均延長1.7個月。而有除淋巴結以外部位轉移的患者PFS延長最少,僅延長了0.9個月(6.4個月vs.5.5個月,HR=0.84,95%CI: 0.73～0.98)。轉移器官數量≤3的患者PFS延長了2.6個月(8.2個月vs.5.6個月,HR=0.76,95%CI: 0.64～0.91),轉移器官數量>3的患者PFS僅延長了0.3個月(4.0個月vs.3.7個月,HR=0.89,95%CI: 0.67～1.17)。

IMpassion130在2021年公布了的最終的OS研究結果中,對有明確轉移部位的患者進行了分組分析。骨轉移的患者接受免疫聯合治療的OS較對照組延長2.2個月(17.1個月vs.14.9個月,HR:0.86,95%CI: 0.67～1.11);肝轉移組(14.0個月vs.12.1個月,HR:0.82,95%CI: 0.62～1.07)OS延長時間相近為1.9個月;肺轉移組較對照組OS僅延長0.4個月(17.8個月vs.17.4個月,HR:0.95,95%CI: 0.77～1.17);腦轉移組相較于對照組(14.3個月vs.16.2個月,HR:1.16,95%CI: 0.66～2.04)及僅有淋巴結轉移組相較于對照組(34.3個月vs.34.7個月,HR:0.77,95%CI: 0.39～1.51)的患者中,并未觀察到中位OS的延長。在沒有分組部位轉移的患者中,無肺轉移的患者的中位OS相較于對照組在免疫聯合治療中延長了3.7個月(23.7個月vs.20.0個月,HR:0.83,95%CI: 0.66～1.04),是OS延長最多的組別;與無肺轉移組相反,無肝轉移組的OS延長時間最短,僅約1.7個月(23.7個月vs.22.0個月,HR:0.89,95%CI: 0.74～1.07)。轉移器官數量≤3的患者接受免疫聯合治療后相較于對照組OS的延長時間(24.1個月vs.21.1個月,HR:0.85,95%CI: 0.71～1.02)。轉移器官數量>3的患者OS延長了0.6個月(12.7個月vs.12.1個月,HR:0.94,95%CI: 0.71～1.25)。且與有肺、骨、腦、肝這些轉移部位的患者的OS延長時間相比,接受免疫聯合治療的無轉移者OS延長時間均更長。然而IMpassion130并未對各個組內OS延長的差異進行統計分析,我們難以從IMpassion130 的結果中判斷,OS延長時間的差異是否能為臨床診療中判斷能從免疫聯合治療中獲益的患者提供證據支持。

2.4 轉移部位對免疫聯合治療療效的影響 為了探究轉移部位對免疫聯合治療療效的影響,進一步對無肺、骨、肝、淋巴結轉移組的患者進行了Meta分析。如圖3所示,在無肺轉移及無肝轉移的隊列里,免疫治療聯合化療可改善患者的PFS。無肺轉移的患者中,有21%的患者的PFS獲益(HR=0.79,95%CI:0.69～0.91),差異有統計學意義(P=0.001),且異質性差異無統計學意義(I2=30%,P=0.23)(圖3)。與接受單獨化療相比,有23%的無肝轉移患者接受免疫治療聯合化療后PFS獲益(HR=0.77,95%CI:0.65～0.92,P=0.004),異質性差異無統計學意義(I2=0%,P=0.41)(圖3)。盡管有31%的無骨轉移患者在免疫聯合治療中獲益,但差異無統計學意義(HR=0.69,95%CI:0.43～1.10,P=0.12)(圖3)。在無淋巴結轉移組中,兩個研究間存在異質性(I2=79%,P=0.03),采取隨機效應模型進行分析,發現高達41%的患者的PFS在免疫聯合治療中獲益,但差異無統計學意義(HR=0.59,95%CI:0.26～1.37,P=0.22)(圖3)。

圖3 不同轉移部位的PD-1/PD-1免疫檢查點抑制劑加化療聯合療法和化療單一療法的無進展生存期(PFS)合并風險比森林圖

根據上述結果,進一步對轉移數量進行Meta分析。 我們將Alice研究中轉移器官數量≤2的患者及Impassion130研究中轉移器官數量≤3的患者歸入轉移數量有限組,將Alice研究中轉移器官數量>2以及Impassion130研究中轉移器官數量>3的患者定義為轉移廣泛組。分析結果表明,有限組有27%患者的PFS在免疫聯合治療中獲益,且差異具有統計學意義(HR=0.73,95%CI:0.62～0.91,P=0.000 3)。而廣泛轉移的組別中,免疫聯合治療與單獨化療對PFS的影響,差異無統計學意義(HR=0.92,95%CI:0.71～1.21,P=0.57)。亞組間差異比較結果顯示I2=50.9%,差異具有統計學意義(P<0.05),表明轉移累計范圍可直接影響免疫聯合治療在mTNBC患者中的療效(圖4)。

圖4 不同轉移部位數量的PD-1/PD-1免疫檢查點抑制劑加化療聯合療法和化療單一療法的無進展生存期合并風險比森林圖

3 討論

在當前的臨床治療中,TNBC的治療方式十分有限,主要是化療,如紫杉醇、蒽環類。與其他分子亞型相比,TNBC具有最高的PD-L1表達(約20%)。PD-L1在腫瘤細胞表面表達,可以逃避免疫監測。多個研究也報告了PD-L1的表達與免疫藥物在各種實體腫瘤(包括乳腺癌癥)中的療效相關[15]。當PD1與PD-L1結合時,它可以通過抑制T細胞功能和誘導T細胞凋亡來調節免疫系統并預防自身免疫性疾病[16-17]。因此,PD1/PD-L1抑制劑一直是目前免疫治療領域的研究重點,一些抑制劑已被確定可改善多種癌癥晚期患者的生存[18],如轉移性的非小細胞肺癌[19]、腎癌[20]、惡性黑色素瘤等[21]。免疫治療目前在乳腺癌中的作用也得到了初步探索[22-23]。

在免疫單藥治療時代,KEYNOTE-012、KEYNOTE-086 A和B試驗等多項隨機對照試驗表明,免疫單藥治療的生存獲益優于單獨化療[24]。然而,KEYNOTE-119 Ⅲ期臨床試驗報告發現[25],帕博利珠單抗單藥治療與化療相比未能改善OS,但化療聯合免疫藥物治療是一種潛在的治療方案。

有研究發現,免疫檢查點抑制劑如PD1/PD-L1抑制劑與化療可能在人體內具有協同作用[19, 26]。在化療聯合免疫治療時代,接受免疫藥物聯合標準化療的患者獲得了更高的OS以及可控的發生不良事件風險[27-28]。

2018年公布的Ⅲ期隨機臨床試驗IMpassion130的試驗結果表明mTNBC患者接受阿替利珠單抗與白蛋白結合型紫杉醇聯合治療比單用白蛋白結合紫杉醇治療,PFS得到了延長(7.2個月vs.5.5個月,HR=0.81,95%CI:0.70～0.93,P=0.002 5)。因此,2019年3月美國食品藥品監督管理局(FDA)批準阿替利珠單抗與白蛋白結合型紫杉醇聯合治療PD-L1表達陽性的mTNBC。這是第一個獲批用于治療mTNBC的ICI。KEYNOTE-355試驗也顯示與Impassion130相同生存益處。然而,在IMpassion131試驗中,與安慰劑加紫杉醇相比,阿替利珠單抗聯合紫杉醇治療并沒有改善PFS或OS,甚至獲得了更差的OS[27]。盡管IMpassion130和IMpassion131試驗均使用阿替利珠單抗聯合化療,但這些研究的結果不同。專家們認為,可能與兩者藥理學機制不同[29-30]、白蛋白結合型紫杉醇療效更好[31-32]、地塞米松預處理、實驗設計不同等因素有關。Impassion130與131相矛盾的試驗結果導致FDA撤回了阿替利珠單抗在mTNBC患者中獲批的適應證。

由于這些研究的結果未能取得一致性結論,我們考慮除了研究設計的原因,TNBC的異質性可能也是影響因素之一。我們進行了這項Meta分析,研究在轉移情況不同的mTNBC患者中,化療聯合免疫治療的益處。由于Alice試驗中尚未報道各遠處轉移組的OS,因此,目前尚不清楚聯合治療對各轉移組mTNBC患者OS的影響,我們選擇PFS作為本Meta分析的終點,對不同的轉移部位進行了研究分析。從IMpassion130的結果中,我們觀察到無分組部位轉移的患者療效好于有該部位轉移的患者。于是我們對兩個研究中無分組部位轉移的患者進行Meta分析,我們發現21%的無肺轉移患者及23%的無肝轉移患者在免疫治療聯合化療中獲益。而在無骨轉移及無淋巴結轉移的患者中,免疫聯合治療對PFS的延長并未觀察到統計學差異。在無淋巴結轉移的隊列中,入組研究間異質性(P=0.03,I2=79%)。這可能是由于兩個研究淋巴結轉移組的入組條件不同。Alice研究中淋巴結轉移組的患者只需有淋巴結轉移,而IMpassion130研究中需要有淋巴結轉移同時沒有其他部位轉移才可歸入僅有淋巴結轉移組。

在本研究中,這些患者分組部位以外的轉移情況難以知曉,我們默認分組因素以外的轉移情況是相仿的,并對這部分轉移情況按照默認方式處理。綜合考慮可以推斷,在mTNBC的患者中,累及范圍相對局限的患者在免疫聯合治療中獲益更大。于是我們將Alice研究中轉移數量≤2的患者及IMpassion130研究中轉移數量≤3的患者歸于轉移局限組,其余患者歸為轉移廣泛組。Meta分析結果顯示,局限組的患者在免疫治療中獲益,而廣泛組的患者的獲益并未觀察到統計學意義。這也驗證了我們的推測。既往多項meta研究表明,化療聯合免疫治療可能會增加不良反應發生的風險,不過均在可耐受范圍內[33-34]。

我們的研究結果表明,與單純化療相比,聯合阿替利珠單抗改善了腫瘤累及范圍有限的mTNBC患者的PFS,這可能有利于阿替利珠單抗在mTNBC患者的臨床應用,為mTNBC患者提供了一種新的選擇。

與早期TNBC相比,mTNBC的腫瘤細胞免疫特征發生了的改變。轉移瘤具有更高的免疫完整性,更少的免疫細胞,包括TIL、CD8+T細胞,并有更低的免疫相關基因的表達[35-38]。相反,轉移瘤中巨噬細胞的數量更多[38-39],并保留了參與各種免疫逃逸機制的基因的表達,且不同的轉移部位之間免疫情況也有不同[39]。例如,肝轉移具有明顯的免疫耗竭狀態,與其他轉移部位相比具有更少的TIL以及更高的PD-L1陰性的可能[40-41]?？傊?這些觀察結果表明,轉移過程中發生了腫瘤-免疫協同進化,導致癌癥細胞的免疫侵襲性表型增加,這與免疫重編輯假設一致[42]。原發性腫瘤和轉移性病灶之間的差異可能解釋了早期和晚期疾病環境中免疫治療效果的不同,并提高了針對特定疾病階段制定治療策略的可能性。

轉移瘤與原發灶以及轉移瘤之間的免疫狀態的不同,部分患者分子分型也不同,可能導致了不同階段的TNBC以及轉移情況不同的TNBC對免疫治療的反應不同。這也為我們的研究結果提供了理論支持,可能是免疫狀態的不同導致了不同的結局:病灶累及相對局限的患者免疫聯合治療療效好于累及范圍廣泛的患者。因此,需要更加深入地研究探討不同情況下的晚期TNBC患者的最優治療方案,探尋加用免疫治療的最佳時機。

本研究的優勢在于,首次Meta分析了免疫藥物聯合治療不同部位轉移的晚期TNBC患者的療效。創新點在于,本文分析統計了轉移情況對免疫治療療效的影響,這對于識別和篩選能在免疫治療中受益的患者人群至關重要。入組試驗均為研究轉移性的TNBC的免疫聯合治療的國際正式注冊的隨機對照試驗,從而最大限度地減少選擇偏差。

然而,本研究也有一些局限性。首先,這些免疫療法的隨機對照試驗數量有限,公布轉移部位生存情況的研究僅有兩個,這可能導致我們低估這一分析的有效性。其次,一些亞組中存在異質性,但因研究數量有限,我們難以進行敏感性分析,排除導致異質性的因素。第三,我們研究中包括的臨床試驗因隨訪時間不同,可能會導致最終結果的一定偏差。第四,病例報告的患者結局未知,無法獲得準確的PFS及OS。

綜上所述,我們通過Meta分析發現,阿替利珠單抗聯合化療可改善部分mTNBC患者的PFS,對于病灶累及范圍相對局限的患者,生存獲益更大。本研究結果可能為mTNBC患者的治療提供更多選擇。