初中新生對立違抗性障礙影響因素的結構方程模型研究*

李 芳, 岑漫球, 李會茹, 趙思琪, 付璽行, 宋玲玲, 吳 靜△

1武漢市疾病預防控制中心,武漢 420100 2華中科技大學同濟醫學院公共衛生學院,武漢 430030

青春期是從兒童向成人過渡的關鍵時期,青春期的學生經歷著身心快速發展。對立違抗性障礙(oppositional defiant disorder,ODD)是一類以對權威人物抗拒、挑釁、不順從和敵對等長期行為模式為基本特征的行為障礙[1]。ODD患兒容易出現攻擊、對抗、情緒不穩定等外化性問題,并伴有抑郁、焦慮、退縮等內化性問題,會影響其人際交往和學習等社會功能[2]。隨著病情的不斷發展,將會轉化為品行障礙,甚至反社會性人格障礙,給家庭和社會帶來許多負面影響[3]。ODD在兒童和青少年群體中較為常見,以《精神疾病診斷與統計手冊》第4版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders—4th Edition,DSM-Ⅳ)為診斷標準,國內外調查報告其患病率為2%～16%[4]。目前針對我國中學生ODD的研究較少,大部分研究為早期在我國某些地區開展的對兒童青少年ODD的調查,且各地區發生率不同(1.21%～3.60%)[5-8]。研究表明,臨近青春期是心理健康發展的重要轉折點,且臨近青春期和青春早期學生的心理健康狀況優于青春中后期學生[9]?，F有研究大多采用傳統回歸模型分析ODD的社會、家庭、學校等影響因素[10],但不能較好解釋各因素之間的相互作用及對ODD的影響路徑,因此本研究采用了結構方程模型(structural equation model,SEM),以臨近青春期和青春早期的初中新生為研究對象,綜合分析初中新生ODD的發生情況、影響因素及其對ODD的影響路徑,以期更深入了解疾病的本質,為制定ODD的防控策略提供參考依據,從而對其進行早期干預。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用整群隨機抽樣方法,根據樣本量計算公式計算樣本量:

其中p為2.98%[6]。使用PASS 25軟件計算樣本量為332,考慮整群抽樣還要增加50%的樣本量,最后擬納入700名調查對象。于2019年11月在武漢市隨機抽取2所初級中學,共698名初一新生參加本次調查,回收有效問卷670份,有效回收率為95.99%。

1.2 調查工具

①ODD量表:采用DSM-Ⅳ中ODD的8條癥狀學標準作為診斷標準,包括經常發脾氣、經常與成人爭辯、經常主動對抗或拒絕順從成人的要求或規定、經常故意惹怒別人、經常自己做錯了事卻責怪別人、經常為小事生氣或容易被別人惹怒、經常發怒或怨恨、經常懷恨在心或意圖報復。凡滿足以上癥狀至少4條,且癥狀持續6個月以上者被診斷為ODD[4]。②父母教養方式量表[11](EMBU):父親教養方式共包含58個條目,6個維度,分別是情感溫暖理解、懲罰嚴厲、過分干涉、偏愛被試、拒絕否認、過度保護;母親教養方式共包含57個條目,5個維度,分別是情感溫暖理解、過分干涉過度保護、拒絕否認、懲罰嚴厲、偏愛被試。采用4點計分法。③受欺凌量表:采用Olweus欺凌問卷中文版受欺凌部分[12],共有9個條目,采用5點計分法。1個月受欺凌行為發生兩三次及以上為受欺凌。④青少年心理韌性量表[13]:共有27個條目,包括目標專注、情緒控制、積極認知、家庭支持和人際協助5個維度,采用5點計分法。分數越高表示心理韌性水平越高。⑤心理亞健康量表:采用《青少年亞健康多維評定問卷》的心理亞健康分量表[14],共有39個條目,包括情緒問題、品行問題和社會適應問題3個維度。采用6點計分法。得分越高表示心理亞健康問題越嚴重。⑥自行設計調查表:內容包括年齡、性別、戶口類型、是否獨生子女、家庭人均年收入、父母受教育程度及職業、父母關系等。上述量表Cronbach α系數在0.791～0.962之間,具有良好的信效度。ODD量表由父母填寫,其余量表均由學生填寫。

1.3 質量控制

調查前,對參加本次調查的人員進行統一培訓。調查時,以班級為單位,由調查員現場發放問卷并講解填寫注意事項,學生問卷由學生填寫后直接現場收回,家長問卷由學生帶回家父母填寫后上交給班主任收回。問卷收回后,調查員對所有問卷逐一過目,按照統一標準檢查問卷,并剔除無效問卷。對所有有效問卷進行統一編碼,并對數據進行雙錄入和核查。

1.4 統計學方法

計量資料以均數±標準差表示,計數資料以百分比表示,率的比較采用卡方檢驗;采用Spearman相關分析研究主要變量之間的相關性。父母教養方式量表由父親和母親教養方式兩部分組成,考慮到父母教養方式不同,因此分別構建父親和母親教養方式的ODD結構方程模型。由于父母教養方式量表中父母偏愛被試這一維度的數據缺失較為嚴重,因此未將這一維度的數據納入統計分析中。采用最大似然估計法(maximum likelihood,ML)對模型進行參數估計。采用AMOS 24.0軟件進行模型構建,其余數據分析均在SPSS 26.0軟件中進行處理。

2 結果

2.1 基本人口學特征及家庭情況

調查對象年齡10～14(12.32±0.50)歲,其中男生360人(53.7%),女生310人(46.3%);獨生子女380人(56.7%),非農業戶口426人(63.6%)。此外,父親、母親受教育程度主要是高中(含中專),分別為252人(37.6%)和246人(36.7%);家庭人均年收入2萬元以上者占比77.6%;父母關系融洽者占比77.8%。

2.2 初中新生ODD的檢出情況及人群特征

本次調查的670名初中新生中,符合ODD診斷標準的共有64人,ODD檢出率為9.55%。農業戶口者ODD的檢出率顯著高于非農業戶口者(P=0.018);父親無固定工作者ODD檢出率顯著高于父親有固定工作者(P=0.033);父母關系緊張和父母分居或離異的學生,其ODD檢出率顯著高于父母關系融洽者(P=0.003)。詳見表1。

表1 不同特征初中新生對立違抗性障礙情況比較

2.3 父母教養方式、受欺凌、心理韌性、心理亞健康與ODD的Spearman相關分析

相關性分析結果顯示,積極教養方式(父親/母親情感溫暖理解)與心理韌性正相關,與ODD負相關;消極教養方式(父親/母親懲罰嚴厲)與心理韌性負相關,與受欺凌、心理亞健康和ODD正相關。受欺凌與心理韌性負相關,與心理亞健康和ODD正相關。心理韌性與心理亞健康和ODD負相關。心理亞健康與ODD正相關。ODD與積極教養方式和心理韌性負相關;與消極教養方式、受欺凌和心理亞健康正相關。見表2。

表2 父母教養方式、受欺凌、心理韌性、心理亞健康與ODD的Spearman相關分析

2.4 受欺凌、心理韌性和心理亞健康在父母教養方式與ODD關系中的作用

采用最大似然估計法對模型進行參數估計,使用t值和修正指數(modification indices,MI)對模型進行修正,最終確立的模型見圖1、圖2。由表3可知,模型擬合效果均達到標準,說明模型擬合良好。

圖1 父親教養方式模型(模型1)

圖2 母親教養方式模型(模型2)

表3 模型擬合度評價結果

由父母教養方式模型可知,教養方式不僅可直接影響ODD,也可通過心理韌性、受欺凌和心理亞健康對ODD產生間接影響。在模型1中,父親教養方式對ODD影響的間接路徑主要有2條,即父親懲罰嚴厲→心理韌性→心理亞健康→ODD、父親拒絕否認→受欺凌→心理韌性→心理亞健康→ODD。在模型2中,母親教養方式對ODD影響的間接路徑主要有3條,分別是母親懲罰嚴厲→心理韌性→心理亞健康→ODD、母親拒絕否認→受欺凌→心理韌性→心理亞健康→ODD、母親情感溫暖理解→心理韌性→心理亞健康→ODD。父母教養方式對ODD的影響存在一條路徑上的不同。見圖1和圖2。

模型1中,根據各變量對ODD總效應影響的絕對值進行排序:ODD的正向影響因素依次為:父親懲罰嚴厲(0.191)>心理亞健康(0.171)>受欺凌(0.071)>父親拒絕否認(0.010);負向影響因素為心理韌性(0.097)。模型2中,ODD的正向影響因素依次為:母親懲罰嚴厲(0.215)>心理亞健康(0.163)>受欺凌(0.067)>母親拒絕否認(0.010);負向影響因素為心理韌性(0.092)>母親情感溫暖理解(0.012)。見表4。

表4 初中新生ODD影響因素的效應分解表

3 討論

目前,我國針對兒童青少年ODD患病現狀的研究較少,僅有幾項青少年精神障礙患病率的研究,結果顯示不同地區青少年ODD的檢出率不同,如2008年中國東北地區[5]、2010年四川省[7]和2015年湖南省[6]中小學生ODD檢出率分別為1.21%、3.01%和2.98%。最近一項基于全國6～16歲兒童青少年精神病流行現狀的調查顯示,ODD患病率為3.60%[8]。本次調查發現武漢市初中新生ODD檢出率為9.55%,與已有研究結果不一致,其可能原因在于不同研究使用的ODD測量工具各異,本研究采用的是國際通用ODD診斷標準的DSM-Ⅳ量表;此外,本次調查對象為處于青春期的初中生,由于面臨學習環境和身心變化以及更多學業壓力,所以其ODD的患病率可能要高于以兒童青少年為對象的其他研究。

本研究發現,農業戶口、父親無固定工作、父母關系緊張是初中新生發生ODD的潛在危險因素,這與其他研究結果一致[15-16]?？赡芘c農村兒童移居城市面臨文化適應、經濟狀況和周圍歧視的壓力有關[17]。此外,父親無固定工作的家庭,面臨的生活壓力較大,更容易出現父母關系緊張,使得孩子缺乏安全感,產生孤僻等負面情緒,進而加重孩子的ODD癥狀[18]。相關分析發現,ODD與消極的教養方式、受欺凌和心理亞健康正相關,與積極的教養方式和心理韌性負相關,與已有的研究結果一致[19-20]。SEM結果顯示,父母教養方式可直接影響ODD,也可通過心理韌性、心理亞健康和校園受欺凌間接影響ODD,且父母教養方式對ODD的影響路徑基本一致,只存在一條路徑上的差別,即母親情感溫暖理解→心理韌性→心理亞健康→ODD,說明母親情感溫暖理解對孩子心理韌性有直接正向影響。相比于父親,母親與子女的情感更親近,交流更密切,從而能更多地感受到母親的關愛[21]?？偟膩砜?父母懲罰嚴厲對ODD發生的影響最大,這與其他研究結果一致[22]。嚴厲的父母教養方式不僅會直接影響孩子ODD癥狀,還會通過父母親懲罰嚴厲→心理韌性→心理亞健康→ODD這一路徑間接影響孩子的ODD癥狀。研究表明,初中生心理尚未成熟,個體的心理品質和行為與環境相關,父母教養方式作為家庭環境的一部分,可直接影響子女的心理韌性水平[23-24]。在兩種模型中,拒絕否認的教養方式作用于ODD的路徑相同。父母采取拒絕否認的教養方式,子女容易形成自卑懦弱和敏感退縮的特質,而不能與他人形成良好的人際關系,從而成為被欺凌的對象,進一步加重孩子的不良心理狀況,從而表現出ODD癥狀[25]。

ODD的其他影響因素包括心理亞健康、心理韌性和受欺凌。心理亞健康可直接影響ODD,而教養方式、受欺凌和心理韌性等均可通過心理亞健康間接影響ODD。心理亞健康與家庭的親密度和適應性呈顯著負相關[26],不良的教養方式會阻礙青少年的心理發展,可能形成偏激、沖動的性格,誘發ODD。受欺凌對ODD的影響路徑主要有兩條:即受欺凌→心理韌性→心理亞健康→ODD、受欺凌→心理亞健康→ODD,受欺凌作為一種負性生活事件,可削弱個體的心理韌性水平,而心理韌性是個體積極的心理資源,可負向預測心理亞健康,心理健康狀況又可預測青少年的健康危害行為[20]。受欺凌的孩子會缺乏安全感,對外界和他人持有懷疑[27],易出現伙伴關系不良,人際關系表現為敵對、攻擊等,繼而誘發ODD的癥狀。心理韌性作為ODD的負向影響因素,提高中學生的心理韌性,有助于減少ODD癥狀發生。

本研究發現,父母教養方式對初中新生ODD的發生發展有較大的影響,心理亞健康、心理韌性和校園受欺凌在其中發揮中介作用。因此,針對以上影響ODD的因素,我們提出以下幾點建議:對家庭而言,建議父母(尤其是父親)采取積極的教養方式,增加陪伴子女的時間,理解、關心子女,營造和諧溫暖的家庭氛圍,增進成員間互動和交流,有助于改善ODD患兒的癥狀;對學校而言,可開展形式多樣的活動,加強學生心理輔導和團體活動建設,從而提高學生的心理健康水平,此外,加強校園欺凌事件的管理,促使同學之間互相了解、友善相處,減少校園欺凌的發生,可有效預防或減少ODD的發生。

本研究采用的SEM是一種廣泛應用于醫學和社會心理學等研究領域的統計分析方法,SEM不僅能研究變量間的直接影響,還可研究變量間的間接影響,通過路徑圖直觀地顯示出變量間的關系,一定程度上彌補了傳統統計方法的不足[28]。本研究不足之處在于僅選取武漢市兩所中學的初中新生,其代表性不足,且未使用DSM-Ⅴ量表作為ODD的調查工具,后期需要使用DSM-Ⅴ量表在大樣本人群中進行深入研究。另外,本研究為橫斷面研究,無法進一步推斷因果關系,后續可進行更為深入的研究,以驗證因果關系。