經尿道前列腺等離子剜除術治療小體積前列腺增生的療效分析①

黃 波,張 君,王朝陽,王俊勇,謝 坤,付天龍

(鄭州大學附屬鄭州中心醫院泌尿外科,河南 鄭州 450000)

前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)是中老年男性常見疾病,容易引起下尿路梗阻等癥狀,影響患者生活質量[1]。手術和藥物均為BPH常見治療方式,但藥物治療僅能減輕臨床癥狀,復發率較高,臨床更趨向手術治療。經尿道前列腺電切術(transurethral resection prostate,TURP)對體積較大的BPH可獲得確切療效,但在小體積BPH患者治療中手術時間可能會延長,手術創傷性更大,術后易復發,臨床應用受到一定限制[2]。經尿道前列腺等離子剜除術(transurethral plasma enucleation prostate,PKEP)對TURP進行了改進,能減輕手術對患者造成的創傷,逐漸應用于BPH的治療中[3]。但臨床關于PKEP治療小體積BPH的相關研究較少,具體應用價值還有待進一步研究?；诖?本研究分析TURP、PKEP在小體積BPH患者中的治療效果,旨在為臨床提供參考。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究經醫學倫理委員會批準,選取2018年3月至2021年6月本院收治的70例小體積BPH患者,按照隨機數字表法分為觀察組35例、對照組35例。觀察組中年齡41～67歲,平均(53.08±5.46)歲;體質量指數18.5～28.6,平均(23.35±1.76);BPH病程10～29個月,平均(19.06±4.43)個月;前列腺大小24.4～29.1mL,平均(26.84±1.18)mL;血清前列腺特異性抗原1.57～3.56ng/mL,平均(2.43±0.32)ng/mL。對照組中年齡38～68歲,平均(52.85±5.33)歲;體質量指數18.2～28.8,平均(23.29±1.81);BPH病程9～27個月,平均(18.97±4.76)個月;前列腺大小24.6～28.9mL,平均(26.81±1.20)mL;血清前列腺特異性抗原1.54～3.65ng/mL,平均(2.39±0.33)ng/mL。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標準

(1)納入標準:①符合《良性前列腺增生中西醫結合診療指南(試行版)》[4]中BPH診斷標準;②超聲檢查顯示前列腺體積≤30mL(屬于小體積BPH);③有排尿不盡、排尿困難等癥狀;④患者簽署知情同意書;⑤前列腺特異性抗原≤4ng/mL,且國際前列腺癥狀評分(IPSS)[5]為8～35分;⑥美國麻醉協會分級Ⅱ-Ⅲ級。(2)排除標準:①合并前列腺炎、尿道結石等其他生殖系統疾病;②合并泌尿系統感染;③合并惡性腫瘤;④前列腺疾病治療史;⑤存有精神疾患或溝通障礙,難以配合進行研究者。

1.3 方法

(1)入院后進行常規檢查,手術前需進行禁食和禁水,消毒備皮,實施手術治療。(2)觀察組實施PKEP:選擇連續硬膜外麻醉或蛛網膜下隙麻醉,取膀胱截石位,使用等離子體雙極汽化切割系統(設置電切功率為160W,電凝功率為80W),使用生理鹽水在40～60cm H2O壓力下沖洗膀胱,以精阜為解剖參照,在5-7點處點狀切開前列腺尿道黏膜,收縮電切環,尋找外科包膜,使用電切鏡鞘以逆行的方式推切前列腺兩側葉和中葉至膀胱頸鈍性分離腺體及包膜,推切的同時切開黏連組織并進行止血,保證手術視野的清晰。剜除后將增生腺體快速切除,清除結石并進行創面修整,檢查修整膀胱頸,電凝止血,沖洗前列腺碎塊。留置F20三腔導尿管,氣囊注水30mL,接膀胱持續沖洗(24h內停止沖洗,2～7d拔除導尿管)。(3)對照組實施TURP:選擇連續硬膜外麻醉或蛛網膜下隙麻醉,取膀胱截石位,在5-7點處點狀切開前列腺腺體至環形纖維的外科包膜,切除精阜周圍增生的腺體,電凝止血,沖洗前列腺碎塊。留置F20三腔導尿管,氣囊注水30mL,接膀胱持續沖洗。

1.4 觀察指標

(1)圍術期相關指標:包括術中出血量和手術、導尿管留置的時間。(2)尿動力學指標:術前、術后6個月,采用多通道尿動力儀器檢測兩組的尿動力學指標并比較,包括最大尿流率(Qmax)和殘余尿量(PVR)。(3)膀胱活動癥狀:術前、術后6個月采用膀胱過度活動癥狀評分(OABSS)[6]評估,共4個項目,均按照頻率次數進行評分,總分0～15分,評分越高表示膀胱活動癥狀越嚴重。(4)前列腺癥狀:術前、術后6個月采用IPSS評估,共7個項目,每個項目對“沒有”、“5次中少于1次”、“少于半數”、“大約半數”、“多于半數”、“幾乎每次”分別計為0分、1分、2分、3分、4分、5分,總分0～35分,評分越高表示前列腺癥狀越嚴重。(5)生活質量:術前、術后6個月采用生活質量指數(QOL)[7]評估,從高興到很糟計為0～6分,評分越高表示生活質量越差。(6)并發癥發生情況:統計圍術期并發癥發生頻次,包括膀胱痙攣(患者主訴膀胱痙攣性疼痛)、尿道狹窄(尿道造影檢查發現)、包膜穿孔(B超檢查確定)、繼發性出血(患者主訴)等。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組圍術期相關指標比較

兩組手術時間比較,差異無統計學意義(P>0.05);觀察組術中出血量少于對照組,導管留置時間均短于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組圍術期相關指標比較

2.2 兩組尿動力學指標比較

術前,兩組Qmax、PVR比較,差異無統計學意義(P>0.05);術后6個月,兩組Qmax均更高,且觀察組高于對照組,兩組PVR均更低,且觀察組低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組尿動力學指標比較

2.3 兩組前列腺癥狀、膀胱活動癥狀、生活質量比較

術前,兩組OABSS、IPSS、QOL比較,差異無統計學意義(P>0.05);術后6個月,兩組OABSS、IPSS、QOL均降低,且觀察組低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組膀胱活動癥狀、前列腺癥狀、生活質量比較分)

2.4 兩組并發癥發生情況比較

觀察組并發癥發生率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較[n=35,n(%)]

3 討論

BPH在泌尿系統外科疾病中發病率較高,發病后增生的組織會壓迫膀胱和尿道,引起尿頻、尿急等尿道癥狀,甚至造成尿路感染等,影響患者健康和日常生活。臨床對于BPH患者多選擇手術治療,TURP為常用術式,效果確切,但術后易復發[8]。而開放手術的復發率較低,但是創傷性較高,增加了并發癥的發生。如何改善BPH患者的手術治療方案,提升手術效果和安全性,仍是目前亟待解決的問題。

PKEP是以TURP為基礎發展而來的術式,采用等離子切割系統,通過低溫切除減少手術的損傷[9]。PKEP結合了TURP和開放性手術兩者的優勢,能夠更多的切除增生組織,且創傷性相對更小,但目前關于PKEP治療BPH的研究多針對大體積的BPH,應用于小體積BPH患者中的相關研究較少。本研究比較PKEP與TURP兩種術式治療小體積BPH的效果,以期為后續小體積BPH患者治療方式的優化提供參考。本研究結果顯示, PKEP相較于TURP減小創傷,可減少術中出血量,縮短術后恢復時間。其原因為TURP使用高頻電熱能切割,熱穿透損傷重,容易增加出血量,且術后愈合較慢,致使患者恢復時間延長。而PKEP通過高頻電流釋放的射頻能量,可使動脈、靜脈、毛細血管等快速閉合,從而在一定程度上減少出血量。同時,PKEP能夠對增生的腺體和前列腺外科包膜間隙進行精確分離,保持包膜完整性,從而減少術中出血量,且手術視野清晰,能減輕周圍組織損傷,進一步減少出血量,有利于術后恢復,進而縮短導管留置時間。本研究結果顯示,觀察組術后6個月Qmax高于對照組,PVR低于對照組,說明PKEP治療小體積BPH患者療效確切,能有效改善尿動力學。其原因為PKEP通過等離子體雙極汽化切割系統,在高清可視內窺鏡的引導下經尿道進入前列腺體,視野更為清晰,可更為精確的完成手術操作,更徹底的切除增生組織,從而有效改善尿道功能,且鈍性分離前列腺尖部可減少對尿道外括約肌收縮功能造成的損傷,故對患者尿動力學影響較小,利于術后尿動力學的改善[10]。本研究結果顯示,觀察組術后6個月的OABSS評分、IPSS評分、QOL評分均低于對照組,說明PKEP可有效減少小體積BPH患者前列腺癥狀、膀胱活動癥狀,并提升生活質量。其原因為PKEP能更徹底的切除增生組織,并能夠在內窺鏡下進一步切除結節樣增生,手術效果更佳,從而減輕前列腺癥狀、膀胱活動癥狀。PKEP不僅解決前列腺腺管堵塞問題,還能減輕炎癥反應,進一步改善前列腺癥狀,避免殘余組織對患者造成影響,從而提升生活質量。本研究還發現,PKEP治療小體積BPH安全性較高,可減少并發癥的發生。其原因為PKEP術中操作精準性更高,微創性更好,減少對周圍組織造成的損傷,低溫切割則可減輕熱損傷,有利于術后損傷處修復,進而降低并發癥發生風險。但本研究中兩種術式的手術時間無明顯差異,可能與樣本量不足有關。

綜上所述,PKEP治療小體積BPH患者療效確切,具有手術創傷更小、術后恢復快等優勢,能有效改善尿動力學,減輕患者前列腺和膀胱活動癥狀,提升生活質量,且并發癥少,安全性更高。