左側大腦頂葉膠質母細胞瘤合并左側腦干、丘腦多發性腦梗死1例并文獻復習

杭航，王麗琨，毛遠紅，任思穎，伍國鋒

膠質母細胞瘤是中樞神經系統最常見和發展最迅速的原發性惡性腫瘤，其具有特征性磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）影像，在膠質母細胞瘤患者的診斷和治療后管理中有重要作用[1]。腦梗死作為神經系統常見疾病，影像學在其診斷過程中占有重要地位[2]，但臨床上仍有很多病例不能靠單一影像學技術來診斷。立體定向腦活檢術是一種可明確顱內病變性質的方法，其定位準確、取材少、創傷小、恢復快、并發癥低，目前已逐漸成為顱內病變性質明確的首選技術。筆者報道1 例經過立體定位腦活檢術診斷的腦膠質母細胞瘤合并腦梗死病例，并對相關文獻進行復習及分析。

1 資料與方法

1.1 病例資料

中年女性，51歲，因“突發右側肢體無力1 月余”入院?；颊? 月余前出現右側肢體無力，表現為右上肢可持物但持物不穩，右下肢可站立，但行走困難，伴右下肢感覺異常，表現為麻木和冰冷，感頭部沉重感，記憶力減退、反應遲鈍，無頭昏、惡心、嘔吐，無大小便失禁等不適。入院后查體：心、肺、腹未見明顯異常。神經系統：神清語利，對答切題，無中樞及周圍性面舌癱，右上肢肌力4級，右下肢肌力3 級，左側肢體肌力5 級，四肢肌張力適中，四肢腱反射（+++），右下肢巴氏征陽性，右下肢痛觸覺減退。輔助檢查：血常規、肝腎功、電解質、血脂全套、心肌酶譜、凝血全套、大小便常規、HIV+梅毒均無特殊。腦脊液常規、生化、抗酸+革蘭、墨汁染色等相關檢查無明顯異常。長程腦電監護提示監測期間于清醒、睡眠時見少量尖波及尖慢波；中度異常腦電圖視頻監測。外院頭顱CT提示左側頂葉見片狀低密度影，密度不均，其內見斑片狀稍高密度影，邊緣不清（圖1A-B），考慮左側頂葉梗死后出血。于當地治療1 周后未見明顯好轉，復查頭顱CT提示左側頂葉片狀低密度影同前，其內斑片狀稍高密度影較前減少；同時行頭顱增強CT提示左頂葉類圓形低密度影輕度強化，邊界欠清晰，考慮左頂葉占位可能性大（圖1C-D）。

圖1 患者頭顱CT及增強CT影像

入院后行頭顱MRI 提示：左頂葉見類圓形等T1長T2信號影，信號不均勻，T2FLAIR 病灶呈高信號（圖2 A1、A2）；左側丘腦及腦干見T1低信號，T2高信號（圖2 B1、B2、C1、C2）。頭顱MRI 增強：左頂葉見條索狀高信號影（圖3）。頭顱MRA：頸內動脈顱內段、大腦前中后動脈、基底動脈及其主要分支無明顯狹窄及減少。

圖2 患者頭顱MRI影像

圖3 患者頭顱MRI增強影像

患者顱內病變性質未明，經患者本人及家屬知情同意，在立體定向儀及頭顱MRI指引下行“立體定向微創穿刺顱內病灶活檢術”。局麻下分別取左側丘腦（A）及左頂葉（B、C）共3處腦組織（圖4）。

圖4 立體定向微創穿刺顱內病灶活檢術取材部位

腦組織送檢單純皰疹病毒（Herpes Simplex Virus，HSV）-Ⅰ、HSV-Ⅱ、結核分枝桿菌、弓形蟲、EB病毒、人類巨細胞病毒，均無明顯異常。

左側頂葉病理檢查結果示腦組織內見膠質細胞增生伴明顯異型性，核分裂，其內微血管增生，部分呈腎小球樣，可見灶性壞死。在蘇木精-伊紅染色（hematoxylin-eosin staining，HE）高倍鏡下可觀察到細胞核異型性明顯，核分裂較多，故考慮高級別膠質瘤可能性大；且行膠質纖維酸性蛋白（glia fibrillary acidic protein，GFAP）、波形蛋白（Vimentin）、P53、Olig-2、異檸檬酸脫氫酶-1（isocitrate dehydrogenase-1，IDH-1）免疫組化標記均為陽性，Ki-67標記可見腫瘤細胞增值約10%；結合HE形態特點及免疫組化標記考慮為膠質母細胞瘤（WHO Ⅳ級），見圖5。

圖5 左側頂葉腦組織活檢HE及免疫組化染色結果

左側丘腦穿刺腦組織內見神經元變性，膠質細胞增生，細胞核呈圓形，桿狀，具輕度異型性，但在HE染色下未發現明顯異性細胞；免疫組化GFAP 標記為陽性，但不同于腫瘤表現模式，且Vimentin、IDH-1標記均為陰性，P53標記大部分為陰性，部分為弱陽性，GFAP標記陽性膠質細胞，但著色均勻，不是腫瘤陽性表達模式，見圖6。

圖6 左側丘腦組織活檢HE及免疫組化染色結果

因此，判定左側丘腦與左側頂葉處病變性質不同。結合HE 形態特點及免疫組化標記考慮為神經細胞變性、膠質細胞增生性病變，病理診斷為左側丘腦多發性腦梗死。

1.2 方法

收集資料并分析。通過PubMed 數據庫，檢索2009 年至2020 年發表的文獻，輸入關鍵詞“glioblastoma with cerebral infraction，glioblastoma combined cerebral infraction， glioblastoma with ischemic stroke，glioblastoma combined ischemic stroke”搜集相關文獻，得到有關腦膠質母細胞瘤合并腦梗死的相關病例報道。采用描述統計對符合條件的所有病例從年齡、性別、臨床表現、發病部位、MRI表現及病理結果進行總結分析。

2 結果

根據相關檢索文獻結果，通過“glioblastoma with cerebral infraction、glioblastoma combined cerebral infraction”檢索共18 篇文獻，通過“glioblastoma with ischemic stroke、glioblastoma combined ischemic stroke”檢索52 篇文獻。其中符合病例15 例[3-15]。年齡分布32～82歲，平均年齡60歲；女性8例，男性7例；所有病例均發生在大腦半球內；MRI提示病灶典型強化7例，提示腦梗死4例，提示血管堵塞并缺血病灶4例。進行病理活檢12例，全部明確診斷為膠質母細胞瘤；其中，1 例HE 染色提示內皮增生和局部和假髓性壞死、有明顯的有絲分裂象，GFAP 突出，P53 和IDH-1 免疫抗體陽性，EMA 呈陰性，Ki-67 增殖指數約為5%～10%；1例HE染色提示細胞核呈不規則深染、無數細胞有絲分裂、血管增生，GFAP、IDH1、P53 陰性，PTEN 弱陽性，內皮細胞呈強陽性，EGFR 弱陽性，大約15%～20%的細胞核中Ki-67呈陽性；1例HE染色提示內含不規則的深染核，Ki67 增殖指數高達40%的腫瘤細胞染色陽性，ATRX、GFAP、PDGFR-A、Olig2和P53呈陽性，CK 和IDH-1 陰性，R132H 突變，腫瘤EGFR 擴增陰性，未檢測到MGMT啟動子甲基化。

3 討論

該病例頭顱CT（圖1）可見左頂葉低密度，混雜高密度影，增強可見左頂葉邊緣強化。2周后行頭顱MRI（圖2）可見3處病灶：左頂葉、左丘腦、左腦干。左側丘腦及腦干病變在頭顱MRI上為T1低信號，T2高信號，考慮腦梗死可能性大。左側頂葉的病灶頭顱CT 顯示在低密度中混雜有高密度影，且患者發病有1月余，肢體無力逐漸加重，復查頭顱CT 病灶沒有明顯的減輕，增強CT可見環形強化。頭顱MRI不符合腦血管病的表現，頭顱MRI增強未見左側丘腦及腦干病灶有強化，僅見左頂葉條索狀高信號影。綜上，故考慮左側頂葉病灶為本次發病責任病灶。該患者無腦血管危險因素，故該病灶混合性腦卒中的可能性較小，腫瘤可能性大?；旧峡擅鞔_左側丘腦、腦干的病變和左側頂葉的病灶的性質在頭顱CT 和MRI 上的表現是不一致的，故需要考慮的問題是患者左側丘腦及腦干的病灶和左側頂葉的病灶是否為同一病變性質。

對于腦梗死在頭顱CT 上的表現為均勻片狀的低密度梗死灶；而在MRI 上，發病的早期表現為T1低信號，T2高信號，隨著時間的增加，腦組織水腫演變為血管源性水腫，且蛋白質滲出量變大，T1、T2相時間的延長變得不明顯[16]。而膠質母細胞瘤部位常位于深部腦白質，在頭顱CT 上大多表現為低密度病灶，少數為混合密度灶，有明顯的占位效應，若病灶內部出血可呈高密度影，壞死及囊變；頭顱CT增強邊緣明顯強化，呈厚薄不一的不均勻環形強化。在MRI 上的表現為T1不規則低信號，T2較高不規則混雜高信號，水腫及占位效應明顯，DWI呈混雜高信號。增強掃描病灶顯示病灶實質部分強化呈不規則環狀或斑片狀強化，與鄰近組織有明確分界，囊性變區，壞死區無強化。與腦梗死有相似之處，有時臨床難以鑒別。

結合本例患者的左側頂葉的病灶頭顱CT 有混雜密度，增強僅見條索狀高信號影，但CT和MRI均沒有提示有明確的占位效應及水腫表現，沒有出現病灶邊界不清，與一般的膠質母細胞瘤的影像學特征有一定的區別。特別是該患者同時發生腦梗死和膠質母細胞瘤，這種病情比較少見，特別容易誤診和診斷困難。因此，本例患者的病理診斷有賴于立體定向微創活檢術，該技術準確度高、創傷小、并發癥少。最終該患者行立體定向腦活檢術明確診斷為：①左側腦干、丘腦多發性腦梗死；②左側頂葉膠質母細胞瘤。

膠質母細胞瘤為成人常見的中樞神經系統原發腫瘤[17]，約占顱內腫瘤的12%～15%，是惡性程度最高的星形細胞瘤[18]。目前診斷腦腫瘤的標準是基于腦活檢或瘤組織的組織學特征[19]。膠質母細胞瘤患者免疫組化為腫瘤學細胞具有多形性、未分化，有明顯的核異形、核分裂的特點。GFAP為陽性，提示其星形細胞來源；Vimentin陽性、ki-67表達提示腫瘤細胞分裂增殖能力很強，惡性程度很高，預后較差；P53 過表達是一個重要的預后不良指標[20]。本例患者這4 個指標均為陽性。而腦梗死的病理變化僅有神經元變性，膠質細胞增生，細胞核輕度異型性，雖GFAP 為陽性，但不同于腫瘤表現模式，且Vimentin、IDH-1，P53 和Ki-67 標記均為陰性，故左側丘腦的病灶考慮為腦梗死。臨床上該類病例較為少見，希望通過報道此例病例結合文獻復習，啟發膠質母細胞瘤與腦梗死之間關系的進一步研究，同時，為今后的臨床診療提供新的思路。