青少年慢性疲勞綜合征的診斷現狀分析

陳濤，孫忠人，李彬彬，馮楚文,2,3，屈媛媛，王慶勇，李超然，楊添淞,2,3

慢性疲勞綜合征（chronic fatigue syndrome，CFS）是以患者出現不明原因的疲勞為主要特征，伴隨記憶力下降或注意力不集中、咽喉腫痛、淋巴結大、肌肉酸痛、沒有紅腫的多關節疼痛、其他形式的頭痛、不能解乏的睡眠、運動后的疲勞持續超過24 h等癥狀，影響患者正常工作和生活的慢性綜合性疾病。CFS 可在任何年齡段發病，發病高峰年齡為20～45歲，男女比例為3∶1。據統計在青少年群體中的發病率為1%～2.4%，與成年人CFS 0.92%～5%的發病率相對比，青少年也同樣屬于高發病率人群[1]。CFS 的診斷主要以患者的自我報告為主，借助量表進行評估和衡量，易造成漏診和誤診。青少年作為一個特殊群體，在臨床癥狀等發面存在一定差異，因而更容易造成漏診和誤診，并且存在較成年人而言更加不良的預后。近年來CCFS 發病率呈上升趨勢，需引起廣大神經病學醫務工作者的注意[2]。

1 青少年CFS的發病特點

首先，因為CFS 患者在臨床中的診斷主要以臨床癥狀和自我報告為主，并沒有特異性的實驗室檢查，所以患者在一開始尋求治療的過程中，大部分人并非在神經科就診，而是以軀體的其他癥狀在其他科室就診，因而會導致比較高的誤診率，可見CFS是一個極易被患者群體所忽視的疾病。青少年作為一個特殊的群體，早期的疲勞癥狀并不明顯，導致專家學者一度認為青少年CFS 的發病率很低，不屬于CFS 的高發人群和主要研究人群，從而早期CFS 的研究患者群體較為單一化，青少年群體CFS 的研究重視程度不高。同時在全球青少年當中，部分患者因慢性疲勞相關癥狀在醫院首次就診時，并未被直接診斷為CFS，而是以其他疾病進行診斷和治療，在誤診率較高的情況下，CFS的發病率仍然高居不下，說明CFS在兒童及青少年這個群體中需要引起廣大醫務工作者的注意[3]。

第二，CFS 在不同年齡人群中的癥狀會有差異性。Chalder 等[4]研究發現，青少年患者更容易出現沮喪的情緒特點。也有研究顯示，青少年患者更加容易出現易怒的情緒特點[5]。在蘇州大學醫學院對蘇州市的一部分高中生進行了一項橫斷面研究，數據分析發現，沮喪和易怒的癥狀高度相似于既往研究[4,5]，同時還更容易出現皮疹、腹痛的伴隨臨床癥狀以及對上學事件恐懼的特點。而成年人的睡眠不足和淋巴結壓痛這2個常見癥狀卻在青少年CFS患者中并不多見。

第三，在CFS 的青少年患者群體中，與抑郁共病的人群發病率高達30%，遠遠高于正常人群。并且抑郁與疲勞共病相比于其他伴隨癥狀的臨床共病，更影響兒童的生活和身體狀態。根據調查研究，與抑郁共病的疾病對青少年的影響極大?；糃FS的青少年預后不佳，缺課率高，給家庭和社會增加了很大的負擔[6]。首都醫科大學附屬北京天壇醫院孫瑄等[7]利用韋氏兒童智力表對CFS患兒進行智力測試，結果雖然提示CFS患兒總體智力水平在正常范圍，但與對照組相匹配，卻發現患兒存在智力結構不平衡，可能存在以短時記憶為主的記憶力或者注意力缺陷。后期CFS患兒智力結構的恢復是否良好，CFS是否會影響到患兒的智力發育，值得神經病學領域的重視。

2 診斷標準

從1986年Ramsay發表第一個診斷標準至今[8]，已有多種診斷標準應用于臨床當中，見表1。眾多的診斷標準應用于青少年群體中的并不多，本文將就應用于青少年群體CFS診斷中較為普遍的標準進行詳述。

表1 CFS診斷標準

2.1 加拿大（Canada）標準

加拿大標準提出的目的之一是想提高國際上對成人和兒科患者診斷的一致性。該標準對兒童及青少年的關注程度較高。與其他標準相比，該標準提出該群體的癥狀可能比成年人更加緩慢，除此外還伴隨有頭痛、認知障礙、睡眠障礙、閱讀障礙等神經癥狀。許多突出癥狀的波動性和嚴重程度等級往往比成人變化更迅速和顯著。由于父母雙方都可能記得不同的癥狀，這些可能有助于確定疾病的發生以及疾病何時開始影響日常功能。不能通過兒童用現有功能進行疾病發病前的功能評估，應該通過比較兒童在生病前參與的愛好、教育、社交和體育活動的現狀來評估影響。發現兒童及青少年患病后的情緒變化，例如當孩子們被要求做某事時，他們可能會顯得易怒。除此之外還存在對學校的恐懼感。預后無法確定[9]。

2.2 美國疾病控制預防中心（CDC）標準

CDC 標準包括CDC-1988 標準和CDC-1994 標準。該病第1次以“慢性疲勞綜合征”的病名出現在神經內科學臨床工作者的視野當中是在1988 年CDC 專門針對CFS 的討論會議中，因而此標準是真正意義上第一個“慢性疲勞綜合征”的診斷標準。到了1994年，Fukuda意識到CFS的復雜性，提出需要一種全面、系統和綜合的診斷標準來評估、分類和研究這種疾病。緊接著Fukuda 的課題組就提出了基于CDC-1988 標準之上優化后的CFS-1994標準。在該團隊的指南當中，Fukuda對CFS的定義做出了修改，因而對該疾病的診斷也隨之進行了改變。Fukuda首次提出了CFS的鑒別診斷，也就是CFS的診斷必須在排除由其他疾病或者精神原因導致的疲勞之后才能做出。并且神經精神綜合征的患者所表現出的癥狀和CFS患者非常相似，應該對這2 種疾病加以鑒別。在2005 年，Reeves 在CDC-1994 標準上再次進行了修改，提出了自己的經驗性診斷標準。

對于CDC 標準而言，主要經過了2 次修改，形成了有些許差異的3套標準，但Fukuda提出的CFS-1994標準是目前世界上使用最廣泛的CFS的診斷標準，同樣也廣泛應用于青少年CFS的診斷當中。蘇州大學醫學院在對蘇州市青少年CFS 患病率及其相關因素的調查中，也對近些年來世界各地對青少年CFS發病率的14 項調查數據進行了總結，其中12 項調查都使用了CDC標準[10]。

該標準在成年人中的適用性良好，在沒有青少年專門的診斷標準時，世界上也主要是應用該標準來診斷青少年CFS，但該標準的缺陷在于患有此病的青少年可能表現出不同于成人CFS的癥狀。例如，皮疹和腹痛等癥狀在青少年CFS中可能經常出現，但在成人中可能不常見。如果沒有適當的診斷標準，有多種癥狀的青少年可能被誤診為CFS，而其他患有CFS的青少年也可能無法被識別。但CDC標準較牛津標準而言，對于疲勞程度的描述和界定并不清晰。

2.3 國際CFS協會標準

2006 年，國際CFS 協會發布了ME/CFS 兒科病例的診斷標準。要被診斷為CFS，受試者需要在過去3 個月內有不明原因的、持續的或復發的慢性疲勞，這些慢性疲勞不是持續運動的結果，也沒有通過休息得到顯著緩解?；颊弑仨氃诮逃?、社會和個人活動水平方面精力大幅下降?；颊咝枰C明自己具備6種典型CFS 癥狀中的1 種或多種癥狀，這些癥狀需要在過去3 個月疾病期間持續或復發，但可能早于報道的疲勞發作。他們需要報告中度或重度的發病頻率和嚴重程度（4 級或更高，1～7 級）。癥狀類別包括疲勞、運動后不適、睡眠不醒或睡眠量紊亂、疼痛（肌筋膜痛、關節痛、腹痛和/或頭痛）、2 種或2 種以上神經認知表現，以及以下3種癥狀中至少2種癥狀：自主表現、神經內分泌表現或免疫表現。

該標準是基于美國CDC 標準和加拿大標準之上提出的專門針對青少年CFS的第1個診斷標準，該標準較其他標準而言，將青少年CFS的疲勞時間從之前的6個月修改為3個月。原因是有研究發現8歲和17歲在患有3個月和6個月慢性疲勞的兒童之間并沒有顯著差異[11]。

除此之外，提出該標準的專家學者認為，疲勞確實可能是伴隨該種疾病全過程的癥狀，但是并不能只將疲勞作為關注的焦點，同時應該關注其他癥狀。該標準中就減少了疲勞癥狀的顯著性，更明確地強調了頭暈等癥狀的重要性。因為疲勞對于青少年家長而言并不能明顯發現，但是像咽喉痛或記憶障礙等癥狀，更有利于家長識別到。

標準中還加大了對青少年興趣愛好、社交和休閑活動影響時間相關方面的評估。專家學者發現根據以上的評估，可以對青少年在什么時間開始日?；顒邮艿搅擞绊懹兴私?。所以在青少年和家長無法確定何時發病的時候，可以通過該項評估，往往可以確定疲勞開始干擾兒童日常功能的時間點。

3 治療現狀

目前對于青少年CFS的治療，使用較為廣泛的是認知行為療法（cognitive behavior therapy，CBT）。2004年Stulemeijer等[11]的研究發現，CBT 治療組的身體機能、疲勞以及其他癥狀方面的明顯改善，在學校出勤率等生活質量方面也有所改善。除CBT療法之外，國際上對改良后CBT療法以及免疫球蛋白療法也有所嘗試。Viner等[12]使用改良后的CBT療法發現，CBT治療組干預后的效果更好。Rowe 等[13]對免疫球蛋白療法進行了研究，發現治療組的功能改善良好，并且在治療過程過沒有出現不良反應。但是在免疫球蛋白等血液制品的使用中，仍然存在風險，所以該療法的使用應該慎重選擇[14]。

4 討論

于任一疾病而言，診斷是首要的。青少年CFS的研究仍舊存在著發病機制不明、缺少直接的實驗室指標、診斷標準不統一且沒有專門的青少年診斷標準的相關問題。

首先，青少年就目前的認知功能可能還無法給自己設置一個明確的健康基線，從而將自己目前的功能和基線進行比較，所以大部分青少年并不能確定自己是否確切發病或者何時發病。第二，青少年較成人而言，對環境或某一狀態的適應能力更強，因此有可能雖然已經在患者身上出現某一或某些癥狀，但是并不能明顯察覺，導致診斷困難、漏診或者誤診。

第三，基于青少年CFS 的發病特點，兒童和成人的在首發癥狀上存在一定的差異性。在歐洲一項對7～12歲兒童的研究顯示，只有2%的兒童以嗜睡為主訴，11%的兒童以其他癥狀為主訴[15]。診斷標準中如果未考慮到首發癥狀不是疲勞的情況是否對疾病評價和診斷產生影響可見值得引起臨床工作者的思考。

第四，基于直觀實驗室量化指標缺少的現狀，本病主要是通過相關量表等工具進行癥狀的輕重評估。量表在臨床中使用起來具有簡單易操作、成本低的優點，同時對該病主要癥狀及抑郁、焦慮、疼痛等伴隨癥狀的衡量，還幾乎完全依靠于疲勞量表，量表已經成為CFS 診斷的必備工具。但量表在使用過程中因臨床醫生及患者的主觀性所造成的漏診及誤診是臨床中面臨的一大難題。在青少年這個特殊群體中，該工具的弊端則更加突出。對于低齡的兒童，大部分患兒都需要家長代主訴，因此存在他人的主觀性，他人主觀感受的準確性及其表達的準確性，直接影像量表積分評價的有效性，從而導致量表便捷和實用的特點在此類特殊人群中無法體現。

第五，臨床中使用的量表種類較多，相同癥狀的不同量表，其側重點也存在差異，在進行診斷時，量表的選擇尚無判斷標準，何種情況選擇何種量表，特異程度如何，是否可以更好的體現出患者此時的身體及心理狀態？量表的選擇不佳是否會對疾病造成誤診以及漏診？以上問題均需要我們進行思考。

針對CFS標準不統一的情況，應該建議將CFS的診斷僅作為一個初步診斷，而不是確定診斷。對于CFS 的青少年而言，最重要的是持續性的診斷和評估。在該過程中持續尋找引起疲勞的主要原因和潛在過程的其他癥狀或并發癥以逐漸明確診斷，提高CFS青少年診斷的準確率。

綜上所述，對于兒童及青少年CFS 的診斷和治療，具有較大的研究前景，仍然存在很多問題需要之后在臨床工作中進一步探究。