薩提亞模式干預對抑郁伴自殺意念或自殺行為青少年的短程康復作用*

王 強 胡春紅 王璐瑤 夏曉琴 王柏根

①杭州薩提亞心理咨詢服務中心 310051 E-mail:hlwq2008@126.com ②吉林建筑大學 ③紹興市第一中學

青少年心理健康問題在全世界范圍內呈持續上升趨勢。針對中國大中小學學生心理問題檢出率橫跨10年的元分析研究項目,總人數達到3248179名學生的研究結果提示,大學生抑郁和自殺意念檢出率分別是20.8%和10.8%,高中生抑郁和自殺意念檢出率分別是28.0%和17.1%,初中生抑郁和自殺意念檢出率分別是24.0%和17.0%,小學生抑郁檢出率是14.6%[1]。根據世界衛生組織(World Health Organization,WHO)統計分析提示,抑郁癥已經是全世界疾病負擔的第二名,預測到2030年,抑郁癥將成為全世界疾病負擔的第一大疾病,其嚴重風險就是自殺[2],有研究發現15%～25%的抑郁癥患者死于自殺,抑郁癥患者自殺人數約占總自殺人數的50%[3-5],自殺是全世界15～29歲人群的第二大死亡原因[6]。由此可見,抑郁已經成為我國青少年常見的心理健康問題,同時也增加了青少年自殺危機事件發生的概率。盡管獨生子女政策已經取消,目前還有許多青少年家庭是獨生子女家庭,青少年抑郁和自殺危機事件的發生對其家庭和社會都會產生重大的影響。

針對中國知網分別以“青少年、大學生、中學生抑郁自殺和干預、咨詢、治療”為主題詞進行檢索,大部分是青少年抑郁自殺的相關因素研究和中介因素研究,以及理論研究,僅有少量青少年抑郁自殺干預的實證研究。例如:常向東等人[7]對某所初中的609名初中生進行自殺意念的調查,發現在1年內自殺意念檢出率為14.61%,針對檢出的初中生經系統心理干預后自殺意念檢出率減少到40.43%,與干預前比較差異有統計學意義。王玉萍等人[8]對40例抑郁障礙伴非自殺性自傷(NSSI)青少年患者的研究認為,應用監護人參與的團體心理干預有助于緩解患者的抑郁程度,減輕NSSI行為。梁巧玲等人[9]針對38例抑郁障礙伴非自殺性自傷行為青少年患者的研究認為,積極心理干預對抑郁障礙伴非自殺性自傷行為青少年可降低抑郁程度,減輕自我傷害行為,提升情緒控制能力。張平等人[10]對32名有抑郁情緒的大學生采用希望團體干預有效降低了大學生的抑郁癥狀。賀方等人[11]對44名青少年抑郁癥患者應用優勢認知行為治療有效改善青少年抑郁癥患者的抑郁、焦慮情緒。積極正向的心理干預對青少年抑郁和自殺的預防是有效的。

薩提亞模式是以積極關注提升個人自尊,更好的對自己負責任,為自己做更好的選擇和促進內在和諧一致的心理成長模式,致力于培養個體積極正向的認知模式和應對方式的心理治療模式。已有一些應用薩提亞模式心理干預提升青少年心理健康水平、自尊、人際關系、學業成績和成熟型應對方式的研究[12-17]。應用薩提亞模式心理干預青少年抑郁自殺的短程康復研究論文少見。

本研究應用薩提亞模式心理咨詢對抑郁伴自殺意念或自殺行為青少年進行體驗性心理干預,旨在探索薩提亞模式心理干預對抑郁伴自殺意念或自殺行為青少年的短程康復作用。

1 對象與方法

1.1 對象

采用方便取樣的方法,對咨詢案例參照以下標準納入研究對象。其中包括大學生6例,中學生45例,年齡11～20歲,男性19例,女性32例。

研究組納入標準:①年齡在25周歲以下的青少年;②符合抑郁的癥狀表現,包括情緒低落、興趣和動力減退、失眠早醒、自我否定,有“我不夠好”的想法,學習效率降低;③有自殺意念或自殺行為;④癥狀持續2周以上;⑤SCL-90量表總分>206分;⑥接受3次以上連續系統薩提亞模式認證咨詢師的心理咨詢干預;⑦評估終點標準:第一,抑郁癥狀和自殺想法消失,SCL-90總分<160分,按照實際咨詢次數作為評估終點統計;第二,抑郁癥狀或自殺想法持續存在,SCL-90總分沒有減少到160分以下,薩提亞模式心理咨詢干預每周1～2次,連續15次后,作為評估終點;第三,連續接受3次以上薩提亞模式認證咨詢師的心理咨詢干預。共計納入研究組35例,其中男性16例,女性19例。年齡12～20歲,平均年齡16.49±2.33歲。

對照組納入標準:①年齡在25周歲以下的青少年;②符合抑郁的癥狀表現,包括情緒低落、興趣和動力減退、失眠早醒、自我否定,有“我不夠好”的想法,學習效率降低;③有自殺意念或自殺行為;④癥狀持續2周以上;⑤SCL-90量表總分>206分;⑥沒有接受薩提亞模式認證咨詢師的心理咨詢干預,部分有藥物治療和非薩提亞模式認證咨詢師心理咨詢干預;⑦評估標準:至少2周以上間隔的SCL-90量表評估結果為觀察的起點和終點。共計納入對照組16例,其中男性3例,女性13例。年齡11～19歲,平均年齡15.88±2.06歲。研究組和對照組的年齡差異沒有統計學意義(t=0.899,P=0.373)。

1.2 方法

1.2.1 癥狀自評量表(Symptom Checklist 90,SCL-90) 該量表是目前測量心理健康水平的常用量表,共計90個項目。量表包括10個因子,分別是:軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執、精神病性和其他(飲食和睡眠狀況),填表者根據自己的實際情況給予1～5分評價,因子分超過3分可以作為判斷心理障礙的標準[18]。該量表的信度系數為0.96[19],有較好的效度[20]。按照量表協作組的參考標準,總分超過160分、或陽性項目數超過43項,或任一因子分超過2分,可以考慮篩查陽性。根據統計學的方法,常?？偡旨?個標準差的結果包含95.44%的人數,超出95.44%以外的人群是4.56%,可以考慮屬于心理問題嚴重的個體,本研究中以總分超過206分的案例作為嚴重心理問題案例統計[18]。

1.2.2 干預方法 應用薩提亞模式作為心理干預理論,由薩提亞模式認證咨詢師對研究組青少年案例作連續系統薩提亞模式心理咨詢干預。薩提亞模式是由維吉尼亞·薩提亞女士(1916-1988)創立的一種家庭治療模式,簡稱薩提亞模式,薩提亞模式的核心是愛和關系[21]。應用薩提亞模式的個人內在隱喻的冰山理論、溝通姿態、天氣報告、雕塑等多種心理治療工具,通過體驗性訓練,提升個體對個人的行為、應對、感受、觀點、未滿足期待、渴望和生命力的覺察和體驗,在體驗過程中從內在做出改變和成長的決定,進一步促進外在行為的改變,并且保持改變的持續性。心理咨詢干預計劃每周1次,根據情況及時調整咨詢頻率每周2次。每次咨詢根據當時的情況需要結合多個主題綜合應用,見表1。

表1 薩提亞模式心理干預的設置

研究組青少年中有31例接受了連續系統15次薩提亞模式認證咨詢師的心理咨詢,這31例青少年中有4例在咨詢前已經接受了藥物治療,在心理咨詢過程中由于狀況改善,醫院復診時精神科醫生給予減少藥物治療劑量。另有4例青少年在接受了連續系統3次薩提亞模式認證咨詢師的心理咨詢后,抑郁情緒減少,自殺意念和自殺行為消失,來訪者自動終止咨詢。對于咨詢未到15次,已經恢復健康狀況,SCL-90總分低于160分的案例,按照實際咨詢次數統計。

對照組青少年在觀察期3個月內沒有接受過連續系統的薩提亞模式認證咨詢師的心理咨詢干預,其中9例應用藥物治療;5例接受過非薩提亞模式認證咨詢師的心理咨詢,其中4例在醫院接受過1～2次咨詢,另1例在其他咨詢機構接受過10次咨詢,效果不明顯;另外2例在觀察期內沒有處理。本研究是根據方便取樣的方式分組,確定研究組的入組標準以后,根據研究組的標準來確定對照組,研究組是符合入組標準的接受薩提亞模式咨詢的案例,對照組是沒有接受薩提亞模式咨詢或者低于3次咨詢的案例,并且用回顧的方式來確定對照組案例,通過對對照組案例過去咨詢治療病歷的回顧來確定符合對照組的案例。所以,案例就會有在過去的治療經歷中接受過的各種治療咨詢情況。收入對照組的案例需要在過去醫院檢查中有2次以上的SCL-90測量報告;只有1次SCL-90測量報告的案例,需要再做1次SCL-90測量后才能收入對照組。

1.2.3 干預效果評估標準 干預有效:抑郁癥狀明顯改善,自殺意念和自殺行為消失,SCL-90總分低于206分。其中干預后達到健康水平的評估標準:抑郁癥狀消失,自殺意念和自殺行為消失,SCL-90總分<160分。

1.3 統計處理

采集的所有數據均采用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析。計數資料采用率描述和χ2檢驗,變量加權后,選擇描述性統計中交叉檢驗的卡方檢驗。組間比較采用獨立樣本的t檢驗,組內比較采用配對樣本的t檢驗,以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 研究組青少年干預有效率統計

研究組青少年有31例抑郁癥狀消失或改善,自殺意念和自殺行為消失,SCL-90總分低于206分,有效率為88.57%;其中25例抑郁癥狀消失,自殺意念和自殺行為消失,SCL-90總分低于160分,達到健康水平,占研究組總人數的71.43%。

2.2 兩組青少年干預效果比較

研究組青少年經過薩提亞模式連續系統咨詢干預,其中25例(71.43%)青少年抑郁癥狀消失,自殺意念和自殺行為消失,SCL-90總分低于160分,達到健康水平;有6例(17.14%)青少年抑郁癥狀改善,自殺意念消失或明顯減輕,自殺行為消失,SCL-90總分在160分到206分之間;另有4例(11.43%)青少年連續咨詢3次以上但自動終止咨詢,盡管抑郁癥狀和自殺意念明顯減輕,自殺行為消失,雖然SCL-90總分有減少但依然大于206分,所以作為效果不明顯案例統計。

對照組青少年沒有給予薩提亞模式心理干預,僅有2例(12.50%)癥狀改善,SCL-90總分減少到160～206分,作為有效改善統計,其余14例(87.50%)抑郁自殺癥狀沒有明顯改善,部分還有加重的情況。兩組抑郁自殺青少年干預后SCL-90總分降低程度差異有統計學意義,見表2。

表2 干預后兩組青少年SCL-90總分低于160分和160分到206分之間的人數統計[n(%)]

2.3 研究組青少年咨詢后SCL-90量表總分降低到160分以下案例的咨詢次數統計

研究組青少年心理干預后,抑郁癥狀消失,自殺意念和自殺行為消失,SCL-90總分降低到160分以下的共計有25人,占研究組總人數的71.47%,咨詢次數1～12次,平均咨詢次數4.24±2.80次。

2.4 兩組青少年心理干預后自殺意念消失人數的比較

研究組青少年咨詢后,自殺意念消失27例,占研究組人數的77.14%,還有自殺意念的人數是8例,占22.86%。對照組自殺意念消失2例,占12.50%,其余14例有自殺意念,占87.50%;兩組差異有統計學意義(χ2=18.706,P<0.001),見表3。

表3 兩組青少年干預后自殺意念消失的人數比較[n(%)]

2.5 研究組青少年心理干預后自殺意念和自殺行為消失案例的咨詢次數統計

研究組青少年咨詢后,自殺意念消失,沒有“想結束自己生命”意念的人數共計27人,占研究組總人數的77.14%,咨詢次數1～7次,平均咨詢次數3.52±1.89次。

2.6 兩組青少年心理干預前后SCL-90量表總分和各因子分的比較

兩組青少年干預前SCL-90量表總分和各因子分差異均無統計學意義;兩組青少年干預后SCL-90量表總分和各因子分差異均有統計學意義(t=-9.491～-3.242,P<0.001～0.01)。干預前后研究組青少年SCL-90量表總分和各因子分差異均有統計學意義(t=4.399～11.011,P<0.001);干預前后對照組青少年SCL-90量表總分和各因子分差異均無統計學意義(P>0.05),見表4。

表4 研究組和對照組青少年干預前后SCL-90量表各因子分比較t檢驗

2.7 典型案例

從厭學、休學、抑郁伴自殺傾向到高考超常發揮。

高三女生,18歲,抑郁伴自殺傾向,休學半年。情緒低落、厭學、自我否定,加重2周。該學生自高一開始,學習成績全班倒數。高二下半年渴望有一個好成績,期待高考有一個好成績,盡管努力學習,成績還是沒有多大改變,情緒低落,興趣減退,學習動力缺乏,失眠早醒,有時甚至整夜失眠,精神萎靡不振,注意力分散,記憶力下降,自我否定,學習效率低,內心痛苦,悲傷、恐懼、生氣,失望,厭學,害怕去上學。SCL-90總分299分。給予連續系統薩提亞模式心理咨詢,沒有藥物治療。第一次咨詢結束,自殺意念評估從4分減少到2分(評估標準:5分最嚴重,1分沒有)。SCL-90總分:9月6日299分,9月29日158分,10月16日125。咨詢后,該學生情緒穩定,內心愉悅,積極主動,自信心提升,學習興趣提升,睡眠狀況良好。復學:咨詢1個月后,主動提出去復學,嘗試半天自己覺得堅持不了,繼續休學。次年3月,復學成功,繼續學習。情緒穩定,睡眠狀況好,自信心強,自我管理能力強,人際關系好,內心愉悅,自主學習,學習興趣和動力良好,學習效率高,學習成績穩步提升。順利參加高考,高考成績是高中三年最好的成績,順利考入自己心儀的大學和專業學習,見表5、圖1～3。

圖1 咨詢前后SCL-90量表總分的改變

圖2 咨詢前后SCL-90量表各個因子分的改變

圖3 咨詢過程中自殺意念的改變

表5 咨詢前后心理狀況和社會功能的變化

3 討 論

3.1 薩提亞模式咨詢是預防抑郁伴自殺意念和自殺行為青少年發生危機事件的有效途徑

本研究結果提示,薩提亞模式心理咨詢對抑郁伴自殺意念和自殺行為青少年的干預有效率是88.57%,其中77.14%的抑郁伴自殺意念和自殺行為青少年經過薩提亞模式心理咨詢以后他們的自殺意念和自殺行為消失。周紅宇等人[22]對40例抑郁癥患者經過8周心理咨詢后有效率達到90%的研究結果是一致的。本文研究中應用薩提亞模式心理咨詢,平均4.24次咨詢達到抑郁伴自殺意念和自殺行為青少年的抑郁及自殺意念和自殺行為消失,SCL-90量表總分降低到160分以下的結果提示,薩提亞模式心理咨詢對抑郁伴自殺意念和自殺行為青少年是一個有效的心理咨詢模式,能夠有效促進抑郁伴自殺意念和自殺行為青少年的心理健康,達到康復的結果,薩提亞模式咨詢是短程高效的咨詢技術。本研究的結果對預防和干預青少年自殺的危機事件具有非常重要的價值。

3.2 薩提亞模式咨詢對重度抑郁青少年具有短程高效的康復作用

本文研究的薩提亞模式心理咨詢對抑郁伴自殺意念和自殺行為青少年的康復作用,就是薩提亞模式心理咨詢有力證明。針對抑郁伴自殺意念和自殺行為青少年,在臨床指導書中,常常將抗抑郁藥作為首選的治療方法。本文研究結果中對抑郁伴自殺意念和自殺行為青少年消除其自殺意念的心理咨詢次數平均為3.52次,其中有一部分抑郁伴自殺意念和自殺行為青少年在第一次咨詢結束時就消除了自殺意念。這個結果與DeRubeis等研究者[23]用“元分析”隨機比較的方法對比研究了認知療法與藥物治療對嚴重抑郁癥患者的療效后發現,在對嚴重抑郁癥患者的急性期治療中,認知療法與藥物治療沒有差異,已經有研究者建議將認知療法作為抗抑郁治療的首選療法,不僅僅是因為它的治療風險小,同時因為它具有更長期的療效。

由此可見,真正有效的心理咨詢和心理治療對嚴重抑郁癥的治療具有良好的效果。薩提亞模式是一種體驗性的系統轉化治療模式,不僅僅是在認知層面的心理咨詢和心理治療,而是對抑郁伴自殺意念和自殺行為青少年內在深層次的自尊、生命力、渴望、期待以及信念層面的轉化,是對抑郁伴自殺意念和自殺行為青少年由內而外的深層次心理咨詢和心理治療歷程,幫助青少年提升自尊,提升對自己負責任的能力,并且為自己做出更好的選擇,最終獲得內在和諧一致,達到情緒穩定和自信心提升,從而做出內在深層次的轉化過程[21]。所以,薩提亞模式心理咨詢對抑郁伴自殺意念和自殺行為青少年具有短程高效的康復效果。

3.3 薩提亞模式咨詢促進青少年的心理健康

本文研究結果提示,經過薩提亞模式心理咨詢后抑郁伴自殺意念和自殺行為青少年的SCL-90量表的總分和各個因子分均有顯著減少,心理健康狀況顯著改善,其中71.47%的抑郁伴自殺意念和自殺行為青少年的SCL-90量表的總分降低到160分以下,77.14%的抑郁伴自殺意念和自殺行為青少年的自殺意念消失。這個結果與胡春紅等人[13]應用薩提亞模式團體心理干預有效改善大學生的心理健康水平的結果是一致的。薩提亞模式心理咨詢是通過體驗性的覺察,促進個體的認知模式和應對方式的成長和改善,培養積極正向的認知模式和應對方式的結果,同樣,在本研究的案例咨詢中,也是促進抑郁伴自殺意念和自殺行為青少年在認知模式和應對方式的成長和改變的結果,這與胡春紅等人[12]應用薩提亞模式團體心理干預對大學生應對方式提升作用的研究結果是一致的。

3.4 薩提亞模式咨詢是青少年健康成長的保障

有效預防青少年抑郁的發生是避免青少年自殺危機事件的最重要途徑。青少年抑郁伴自殺意念和自殺行為的發生主要原因是個體的消極負面認知模式和應對方式的結果。由于青少年不僅僅是身體快速成長發展階段,也是心理快速成長發展階段,青少年心理成長發展的主要任務之一就是培養積極正向的認知模式和應對方式,加強在青少年心理成長階段培養其積極正向的認知模式和應對方式,青少年發生抑郁自殺的情況是可以避免或者減少發生的,即使有抑郁情緒產生,也可以自我康復或者在薩提亞模式心理咨詢幫助下快速康復。因此,薩提亞模式心理咨詢是幫助青少年健康成長的有效途徑,這個薩提亞模式咨詢的歷程將是青少年終身受益的歷程。Laura E.Berk的畢生發展心理學觀點認為,發展是一個從受精卵到死亡的不斷演進的過程,發展是持續終生的,發展是多維度、多方向的,發展是高度可塑的,發展受到多種相互作用因素的影響[24]。由于青少年的發展是高度可塑的,同時青少年階段也是其心理快速成長發展階段,當青少年發生心理問題的時候,積極關注青少年的高度可塑性,有利于幫助青少年穿越抑郁自殺的痛苦,促進青少年心理健康成長。David H.Barlow主編的《心理障礙臨床手冊》中已經指出,有一些研究認為,嚴重抑郁癥患者的急性期治療中,認知療法與藥物治療沒有差異,一些研究者建議將認知治療作為抗抑郁治療的首選療法[23]。薩提亞模式心理咨詢是對青少年內在心理歷程進行體驗性重塑的過程,具有改變迅速,改變效果明顯的特征,也可能是幫助抑郁青少年康復的首選方法之一。

3.5 幫助抑郁伴自殺意念和自殺行為青少年康復需要家長和老師的支持

生活中和青少年相處時間最多的是家長和老師,當青少年發生抑郁,尤其是伴有自殺意念和自殺行為的時候,為了盡早預防抑郁伴自殺意念和自殺行為青少年真正發生自殺事件,需要家長和老師保持對青少年的積極關注和陪伴。青少年時期是一個疾風狂濤的時期,家長和老師通常會低估青少年抑郁的嚴重性,為了防止青少年自殺,家長和老師必須接受培訓,及時了解有自殺意念青少年發出的信號[24]。

3.6 本研究成果推廣應用價值

預防青少年抑郁自殺是全社會十分重視的工作,目前存在的問題:①青少年抑郁的發病率在20%～30%,居高不下;②青少年自殺的危機事件時有發生;③有些青少年在醫院藥物治療的效果不理想,有的連續治療幾年后終身服藥,他們的學習能力和社會功能減退。

薩提亞模式咨詢干預的優點:①能夠促進抑郁青少年在短期內獲得顯著改變,是避免終身服藥的有效方法;②能夠幫助抑郁青少年恢復學習能力和社會功能,提升學習成績和高考超常發揮;③有效減少青少年抑郁自殺的風險,幫助青少年更好的回歸社會。

本成果推廣應用的價值:①有利于抑郁青少年的學習能力和社會功能的康復;②有利于更多的心理咨詢師和學校老師學習應用薩提亞心理咨詢技能,減少學生抑郁狀況的發生;③有利于減少青少年抑郁和自殺危機事件的發生;④有利于避免抑郁青少年的終身服藥治療,為國家節約醫療費用支出。

總之,薩提亞模式心理咨詢是短程高效的心理咨詢模式,不僅能有效干預抑郁伴自殺意念和自殺行為青少年的危機事件,而且能夠有效促進青少年的健康成長,促進學習能力和社會功能恢復。