闌尾結石對腹腔鏡闌尾切除術治療急性闌尾炎預后的影響:一項單中心回顧性分析

肖建

(南昌大學第一附屬醫院高新醫院普外科,江西 南昌 330000)

急性闌尾炎發病率較高,據研究統計[1],2019年全球范圍內估計有1 770萬例急性闌尾炎病例(總發病率為228/10萬),超過3.34萬例死亡(0.43/10萬)。荷蘭一項納入135 025例闌尾炎病例的隊列研究顯示,普通居民中闌尾手術切除率為81/10萬,由此帶來較大的臨床治療壓力及經濟費用壓力[2]。急性闌尾炎也是普外科常見的急腹癥之一,其治療的金標準是手術[3]。諸多因素可能影響急性闌尾炎手術預后,如年齡、基礎疾病、營養狀態、病程時間、手術時機、腹腔粘連積液[4]等;然而,闌尾結石對急性闌尾炎術后的影響卻鮮有報道。本研究旨在通過回顧性分析探討闌尾結石對腹腔鏡闌尾切除術治療急性闌尾炎預后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2022年3月至2022年11月間本院共收治闌尾疾病172例,其中急性闌尾炎手術治療165例,慢性闌尾炎保守治療3例,急性闌尾炎保守治療2例,闌尾周圍膿腫保守治療1例,闌尾腫瘤1例。165例急性闌尾炎手術病例中,均行三孔法腹腔鏡闌尾切除手術,其中中轉開腹1例,年齡不足18歲12例。納入標準:①以急性闌尾炎為主要診斷,且已行腹腔鏡闌尾切除術;②年齡滿18歲。排除標準:①首次入院輔助檢查已提示闌尾膿腫、闌尾周圍膿腫;②慢性闌尾炎、闌尾腫瘤;③合并盲腸憩室炎;④未行手術;⑤開腹手術或中轉開腹手術。根據納入標準及排除標準,最終152例納入本研究,其中無闌尾結石組73例、有闌尾結石組79例。全組病例男性70例(無闌尾結石組26例、有闌尾結石組44例),女性82例(無闌尾結石組47例、有闌尾結石組35例),兩組男女性別比例分別為0.6∶1、1.3∶1,差異有統計學意義(P<0.05)。全組年齡18～83歲,平均(39.84±16.21)歲,其中18～30歲50例(32.89%),30～40歲33例(21.71%),40～50歲23例(15.13%),50～60歲27例(17.76%),60歲以上19例(12.50%);全組有腹部手術史17例。兩組的平均年齡、腹部手術史差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組病例的一般臨床資料

1.2統計學方法 使用IBM SPSS 25.0 統計學軟件對數據進行分析,計量資料比較采用t檢驗,計數資料比較采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1臨床資料 通常根據闌尾尖端方位,將闌尾分為回腸前位、盆位、盲腸后位、盲腸下位、盲腸外側位及回腸后位等6種解剖位置。全組病例術前均獲得CT檢查,根據CT影像測量,全組闌尾盆位解剖位置最常見,其次為盲腸外側位,兩組差異無統計學意義(P>0.05);全組闌尾最大直徑為5～28 mm,其中有闌尾結石組平均闌尾最大直徑明顯大于無闌尾結石組(P<0.001),見表2。

表2 兩組病例的解剖學特征

2.2手術及預后 全組152例均行腹腔鏡闌尾切除術,手術時間11～85 min,兩組對比差異無統計學意義(P>0.05);術中共有55例(36.18%)放置引流管,無闌尾結石組18例,有闌尾結石組37例,兩組差異有統計學意義(P<0.05)。合并闌尾結石組術后肛門排氣時間晚于非闌尾結石組(P<0.05)。全組術后30天內并發癥92例(60.53%,92/152),包括術區積液39例,胸腔積液23例,膽汁淤積10例,不全性腸梗阻7例,切口感染5例,轉氨酶升高3例,粒細胞減少3例,闌尾殘端瘺1例,闌尾開口潰瘍出血1例,無手術相關死亡;按Clavien-Dindo 手術后并發癥分級系統:Ⅰ級并發癥83例(無闌尾結石組35例、有闌尾結石組48例),Ⅱ級并發癥9例(無闌尾結石組3例、有闌尾結石組6例),無Ⅲ級、Ⅳ級并發癥。術后并發癥發生率有闌尾結石組高于無闌尾結石組,差異有統計學意義(P=0.040)。全組術后住院時間2～26 d,兩組差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組病例的手術及預后情況

3 討論

急性闌尾炎是常見的外科急腹癥,普通人群中發病高峰年齡段是15～19歲[1],而本次研究發現急性闌尾炎好發于18～29歲年齡段(32.89%),其次是30～39歲年齡段(21.71%),結果與POTEY K等[5]的研究相似。文獻報道闌尾炎病例中闌尾結石出現率約34%[6],本研究中闌尾結石出現率約46.20%(79/171),且男性患者更易合并闌尾結石,高于文獻報道的闌尾結石出現率,分析原因可能是CT對闌尾結石的檢出率較高,因有研究[3]發現CT掃描對闌尾炎的術前精確診斷是十分必要的。闌尾炎合并闌尾結石常預示著病情復雜[6],同時闌尾結石嵌頓與闌尾炎保守治療失敗顯著相關[7-8]。闌尾根部結石是成人復雜性闌尾炎非手術治療失敗的獨立預測因素,有此危險因素的患者均應考慮手術治療[9]。此外,闌尾結石也顯著增加闌尾炎保守治療后6個月內復發的風險[10]。KUBOTA A等[11]研究表明闌尾結石的大小也會影響闌尾炎治療方式的選擇及預后,對于合并超過10 mm闌尾結石的闌尾炎均建議積極手術治療。

盡管闌尾結石在急性闌尾炎病例中有一定的出現率,但闌尾結石與闌尾炎本身發病機制之間的關聯仍存在爭議[6]。MLLINEN J等[8]從組織病理學上研究顯示闌尾結石性闌尾炎標本,中性粒細胞浸潤更為密集,多數病例炎癥細胞浸潤達到闌尾漿膜層,其結果提示合并闌尾結石的復雜性闌尾炎與非復雜性急性闌尾炎在組織病理學上存在差異。RUBéR M等[12]的研究表明,免疫反應的個體差異可解釋單純性和復雜性闌尾炎的病理生理差異。免疫系統由輔助性T細胞(Th)調節,根據不同的細胞類型,Th細胞可產生不同的免疫應答,即1型Th細胞(Th1)和2型Th細胞(Th2)。Th1細胞誘導吞噬細胞和細胞毒性細胞的活化,Th2細胞誘導抗體的分泌和肥大細胞、嗜酸性粒細胞和嗜堿性粒細胞的活化。在壞疽性闌尾炎個體中,IL-10和IFN-γ濃度明顯升高,而IFN-γ的升高很可能表明壞疽性闌尾炎產生了一種不受控制的Th1介導的炎癥反應,IL-10的升高則表明細胞毒性細胞參與了壞疽性闌尾炎的進展。SAHIN C等[13]的研究指出IL-6水平可以顯示出不同程度的急性闌尾炎的分層差異,單純檢測WBC或CRP不足以區分急性闌尾的具體病理類型。闌尾糞石的存在與急性闌尾炎較早且較高的闌尾穿孔率顯著相關[14]。因闌尾是一個盲端器官,推測闌尾結石可能增加闌尾管腔的壓力,進而增加闌尾穿孔的風險。這一點在近年新興起的內鏡逆行闌尾炎治療(endoscopic retrograde appendicitis therapy,ERAT)中可得到證明。因ERAT旨在解除闌尾炎的病因 (如闌尾管腔梗阻或狹窄),從而有效預防闌尾炎復發[15]。闌尾最常見的尖端方位是盆位、盲腸外側位,然而其與闌尾結石并無明顯相關性。但合并闌尾結石的急性闌尾炎,闌尾易腫脹、增粗,手術后并發癥也顯著高于非闌尾結石性闌尾炎。

對于腹腔引流管的放置,有Meta分析[16]指出,闌尾術后預防性放置腹腔引流管并無獲益,腹腔引流管反而會增加術后并發癥,意外拔管增加腹腔感染率、引起患者疼痛不適等風險,不推薦常規放置腹腔引流管。在一項納入1 241例急性闌尾炎的回顧性隊列研究[17]中顯示,整體急性闌尾炎術后腹腔引流管放置率為22.07%(274/1241),其中單純性闌尾炎和復雜性闌尾炎術后腹腔引流管放置率分別為10.00%(82/820)、45.61%(192/421)。本研究中全組闌尾炎術后腹腔引流管放置率為36.18%,其中闌尾結石組高于非闌尾結石組。

闌尾術后并發癥發生率約17.1%[3],常見并發癥包括切口感染、腹腔膿腫、小腸梗阻、腹腔感染、膀胱炎、出血、肺部感染、血栓形成、傷口裂開、殘端瘺等[3,17]。本研究中全組闌尾術后并發癥發生率要高于文獻報道,分析原因在于本研究將術區中微量積液及胸腔中微量積液均列為術后并發癥。按Clavien-Dindo并發癥分級,本研究闌尾術后Ⅰ級并發癥占54.61%,Ⅱ級并發癥占5.92%,Ⅲ級、Ⅳ級無并發癥,且術區積液、胸腔積液共占比40.79%,顯然,闌尾結石組術后并發癥要明顯高于非闌尾結石組。研究顯示腹腔鏡手術可以提高術后首次肛門通氣時間[18],但本研究中闌尾結石組術后腸道蠕動功能恢復較慢,術后肛門排氣時間要晚。闌尾結石組的平均手術時間和術后住院時間要高于非闌尾結石組,但兩組差異并無統計學意義。本研究也存在一些不足,為單中心的回顧性研究,樣本量偏少,對于闌尾結石導致闌尾增粗、腫脹的組織病理特征及原因還需更多的研究來探明。

綜上所述,闌尾結石易導致闌尾增粗、腫脹,同時也會增加腹腔鏡手術治療急性闌尾炎術后并發癥發生率。