多學科協作模式下案例教學法在傳染病臨床教學中的應用

李小溪 譚文輝 王仲霞 李波 董景輝 謝英 黃磊 張昕*

（1.解放軍總醫院第五醫學中心檢驗科，北京 100039； 2.解放軍總醫院第五醫學中心衛勤部，北京 100039； 3.解放軍總醫院第五醫學中心肝病醫學部，北京 100039； 4.解放軍總醫院第五醫學中心放射科，北京 100039； 5.解放軍總醫院第五醫學中心藥劑科，北京 100039； 6.解放軍總醫院第五醫學中心感染病醫學部，北京 100039）

與其他臨床學科相比，傳染病學存在著涉及交叉學科內容多、概念抽象、需記背的內容占比大、病種相對少見等教學難點，亟待對傳統的理論授課和臨床見習、實習教學方法進行改革。解放軍總醫院第五醫學中心自2021年開始，嘗試在傳染病臨床教學中使用多學科協作（multidisciplinary team，MDT）模式下案例教學法（case-based learning，CBL），本文對這一教改方案進行闡述。

1 問題與困境

1.1 教學內容陳舊、臨床病種受限[1]

我國目前使用的幾套不同培養層次的傳染病教材，其整體架構仍以傳統的傳染病為主，很多病種已經罕見，而大量新發、再發傳染病沒有納入其中；在臨床學習階段，因傳染病發生的地區性、季節性特點，在短則1周而長至1～2個月的臨床學習中，部分病種很難見到。

1.2 學科間融合不足[2]

傳染病學與免疫學、臨床微生物學和寄生蟲學、臨床檢驗醫學、醫學影像學、臨床藥學等相關學科密切相關，而在教學時間和順序安排上，往往與這些基礎、橋梁學科割裂開來。如就瘧疾來說，學生在大一時學習寄生蟲學卻對疾病沒有概念，而到大四時學習傳染病學時又對相關知識已經忘得一干二凈；檢驗醫學中瘧原蟲形態的鑒別、藥理學中抗瘧藥作用機制與瘧疾的診斷、治療沒有有機結合。在臨床教學層面，帶教老師主要從臨床診治角度對疾病特點進行講解，對病原的臨床檢驗技術、影像學表現和治療藥物使用等很難從更專業的角度進行傳授。

1.3 教學手段落后、學習效果欠佳[3]

研究［4］發現，傳統的講座式授課模式，學生的注意力很難連續集中超過20 min。近年來，醫學教育領域吸取國內外教育學發展前沿的理念、技術，應用到理論授課和臨床實踐教學當中，如CBL教學法、以問題為基礎的教學法（problembased learning，PBL）、以團隊為基礎的教學法（team-based learning，TBL）。但相對而言，多數用在教師資源充足、教改動力較強的基礎學科和優勢臨床學科當中，而相當多的醫學院校附屬醫院沒有傳染科，教學依托當地的傳染病?？漆t院進行，教師授課能力、教學手段和附屬教學醫院存在較大差距。加之學生普遍對傳染科興趣不大，臨床實習階段走馬觀花，教學效果普遍不滿意。

2 CBL教學法和MDT

2.1 CBL教學法

CBL是通過使用真實的臨床病例，將理論與實踐聯系起來，將知識應用于案例，并鍛煉自主學習相關知識能力的學習方法［5-6］。其優勢在于學生更積極主動地參與學習；有效地促進了知識的應用和整合，以及與合作伙伴的協作；允許對案例研究提供反饋，并有機會與該領域的專家討論問題［7-8］。

2.2 MDT

1997年，美國MD安德森癌癥中心（University of Texas MD Anderson Cancer Center）在腫瘤治療領域率先開展了現代意義上的MDT，醫學教育學者嘗試將這一方法應用在臨床教學當中，聯合多個相關學科的教師共同展開教學［9］。MDT在臨床教學當中一般不單獨使用，而是融入CBL或PBL當中，在小組討論和點評環節，都有多學科的教師從不同專業角度給予指導，其優勢在于：同時得到多個學科的相關指導，知識的獲得感大為提升，激發學習興趣；多學科橫向聯系有助于融會貫通，在理解基礎上記憶；從不同專業的角度加深對疾病的認知和對臨床思維能力的培養［10］。

3 教學組織與實施過程

3.1 教學準備階段

召開教學動員會，按分工完成教學方案制定、師資培訓、病案庫建立、標準化病人培訓、考核方案制定和試題庫建立。

3.2 教學實施階段

（1）在前期集中理論授課的基礎上，下發教學病案和參考書目，提出臨床問題，指導學生利用文獻檢索工具，查閱相關基礎知識和循證醫學證據。

（2）課上首先采取集體復習病案，隨后由學生代表現場對典型患者進行病史采集和體格檢查，對于受季節性、地區性限制的病種，由標準化病人代替。

（3）每4～6名學生組成一個討論小組，在多學科教師現場巡回指導下對上述問題展開討論。

（4）每組推選一名代表，介紹本組討論的結果和意見分歧。

（5）主持教師分步給出檢查結果，提出新的問題：下一步檢查？目前診斷？發病機制和病理生理改變？輔助檢查結果與致病機制的內在聯系？應采取的治療手段？藥物的作用機制和可能出現的不良反應？應如何處理？可能使用的替代方法？并組織新一輪討論。以上流程循環進行，穿插各學科教師對涉及的本?？茊栴}即時講解，直至整個診療流程結束。

（6）各學科教師分別對本?？粕婕暗闹R點進行定義闡述和詳細解讀，其中檢驗學科重點講解項目原理、合理選擇、標本留取送檢注意事項、結果判讀、可能干擾結果的因素、假陽性和假陰性出現的原因及預防方法；影像學科重點解讀影像學表現特點，比較不同影像檢查技術的優缺點，對“同病異影”和“異病同影”重點展開討論；臨床藥學重點講解藥物的作用機制、藥代、藥效動力學特點、不良反應、藥物種類的選擇和同種類藥物間的區別；中醫學科重點分析病例的四診特點、辨病辨證等；護理學科主要提出護理問題、風險評估、飲食指導、生活指導等。

（7）主持教師對病例診治情況進行系統性總結，詳細講解相關知識重點，對各組課前文獻查閱、小組討論和代表發言情況進行點評，指出優點和不足。

教學準備與實施流程見圖1。

圖1 MDT模式下的CBL教學法流程圖

3.3 教學效果評價

3.3.1 教師自評

通過填寫教師自評表，對以下問題進行半定量評估：是否有利于構建理論體系？學生能否按預期完成課前準備？能否充分參與討論？是否明顯增加了教師工作量？對教師自身提高是否有幫助？在實踐能力培養上是否優于傳統方法？是否愿意推廣使用新方法？同時設置一個開放性問題，征求其他意見。

3.3.2 學員評價

采用匿名問卷調查方式，主要針對下列問題：是否有助于激發學習興趣？能否通過課前自學掌握相關知識？能否提高團隊協作能力？能否跟上教學節奏？是否有助于掌握相關學科知識？是否提升了臨床思維？是否提升了自主制定診療計劃的能力？是否加深了對理論的理解和記憶？是否愿意繼續使用這種方式？同時設置一個開放問題，征求學生對課程存在的其他問題和改進意見。

4 結 果

4.1 教員反饋意見

教師自評表共回收有效問卷15份，結果詳見表1。通過教學實踐，教員們普遍認為，通過MDT模式下應用CBL的教學方法，課堂氣氛明顯活躍，學員參與度普遍大幅度提高，但需要學員在課前進行更多的準備和更多地參與討論。此外，目前在傳染病教學領域CBL的開展還存在著一定的困難和不足，包括：標準病例庫的建立和標準病人的培訓有待進一步完善；教師教育能力培訓不足；需要較長的實施周期等。

表1 教員自評情況［n=15，n（%）］

4.2 學員反饋意見

學員評價問卷共回收有效問卷28份，結果詳見表2。從學員反饋來看，普遍認為新方法對提高團隊協作能力（71.4%）、掌握相關學科知識（71.4%）、加深理解記憶（67.9%）和提高綜合能力（64.2%）有幫助，但半數學員認為課前自學效果不理想，在步進式的模擬診療環節難以跟上節奏。從學員層次的區分情況來看，實習生（18名）在加深對理論知識的理解和記憶這個問題上有更好的反饋，而進修生、規培生（10名）在提煉病例特點和形成鑒別診斷思路的能力、自主制定診療計劃的能力提升等問題上收獲更多。而對MDT有助于掌握相關學科知識這個問題普遍有較好反饋，開放式問題提出的不足還有：學考目標不統一，新模式下獲得的能力提升在應試中不能得到相應的體現；學情基礎不一致，實習生、進修生、規培生不同的教育背景和臨床經驗對教學重點的需求不同等。

表2 學員反饋意見［n=28，n（%）］

5 討 論

CBL教學法的主要優勢包括充分動員學生的學習積極性，鍛煉總結和表達能力，把書本知識與臨床病例有機結合。其核心理念在于：以患者為中心、以學生為導向、整合臨床和理論知識學習、發展團隊合作［11］。目前，國內多家醫學院校已經在嘗試CBL教學法在傳染科臨床教學中的使用［12-14］。與最早開展臨床MDT會診的是腫瘤學科一樣，在臨床教學層面，較早開展MDT模式的也多在腫瘤?？疲?5-16］。但在傳染病學領域，MDT模式的應用少見報道。在我們的教學實踐中，發現了以下一些尚待解決的關鍵問題。

5.1 標準病例庫的建立和標準病人的培訓

CBL教學法的基礎在于符合教學需要的合適案例，能夠讓學生對疾病特點建立標志性的認知，而部分病例合并的基礎疾病過多過重，或進展過程不典型，或缺乏一些重要的癥狀、體征、少見但重要的嚴重并發癥等。這些問題均需對真實病例做出適當的修訂，目前國內已有部分單位在做有益的嘗試［17］。與之相應，標準病人也需要經過專門的培訓才能符合教學要求。

5.2 教師教育能力培訓不足

新模式實施過程中，主導教師要對課前準備、小組討論兩個重點環節進行啟發式指導，總結點評環節對討論中的不足及時指出；而MDT環節中，交叉學科教師要把握臨床難點、重點，臨床教師要把控相關學科介入的時機和程度。相對于教學醫院的骨干優勢學科，傳染科和傳染病?？漆t院普遍對教學重視程度不高，投入不足，教師專業化程度不高，亟待改進。

5.3 需要較長的實施周期

與傳統的講授學習法（lecture-based learning，LBL）相比，CBL需要較長的“準備-討論-總結-點評-回顧-強化”的認知周期，而一般院校分配給傳染科理論授課的時間為40課時，在傳染科臨床輪轉的時間也較短。

5.4 受傳統的教學機制制約

缺少行政層面的協調和激勵機制，很難動員其他相關科室教師參與教學，特別是在傳染病?？漆t院，除了傳染科定期有教學任務之外，其他科室往往從不承擔本專業學生的教學任務（如檢驗、放射等專業實習生一般在綜合醫院相關科室實習），既沒有教學經驗，也沒有相應的政策導向鼓勵教師鉆研教學業務。

5.5 學考目標不統一

對于學生來說，自身關注的重點是理論考試成績，新模式教學雖然對教學病例涉及的病種和知識點學習效果有明顯的提升，但畢竟在考核范圍中占比不大，而新模式需要在課下投入大量時間查閱資料和討論，學生認為“性價比”不高。這是不得不正視的一個現實問題。

5.6 學情基礎不一致

由于組織一次MDT牽扯到多個學科教員，需投入大量精力進行前期籌備和組織協調，因此，每次教學活動我們都會組織實習生、進修生、規培生盡量參加。沒有臨床經驗的實習生很難在短時間內建立起系統的臨床思維模式，討論時往往思路不清晰，抓不住重點，而高年資的進修生雖然臨床經驗豐富，能夠在討論環節緊跟教員思路，但基礎知識遺忘較多。因此，在條件允許的情況下，應盡量提高教學對象針對性。

6 結 語

傳染病臨床教學實踐初步表明，MDT模式下的CBL教學法，能夠有效地激發學習興趣，加深知識理解，增強綜合分析能力和實踐應用能力，同時也促進了教師知識和能力提高。未來的工作，還需要在深入分析學情、針對性制定教學方案、充實完善教學資料、細化教學實施環節等方面持續改進。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明李小溪、譚文輝：分析數據，撰寫論文；王仲霞：采集、匯總、分析數據；李波、董景輝、謝英：設計多學科教學方案，實施教學過程，撰寫論文部分內容；黃磊、張昕：提出研究思路，設計研究方案，總體把關，審定論文。