五星教學原理視角下推拿學課程在住院醫師規范化培訓中教學模式構建

郝唯 馬彥旭

（首都醫科大學附屬北京中醫醫院推拿科，北京 100010）

推拿學是一門融合骨傷科、兒科等多科室知識的交叉學科，是針灸推拿專業學生銜接基礎與臨床的主要學科［1］，對于學生今后從事中醫專業尤為重要。推拿學本身實踐性較強，臨床應用需要因人而異、隨癥變化，學生目前的推拿臨床教學存在著理論與實踐脫節、課堂授課與臨床見習割裂的情況［2］。有研究［3］表明，應用傳統教學模式于實踐應用型課程的教學效果有限。因此，如何完善教學模式，激發學生學習積極性，活躍教學氣氛，成為所有教師在教學過程中不可避免的問題。自2003年盛群力教授將五星教學模式理念引入國內，各專業教師在實踐應用型課程中進行了本土化改造試驗，并取得了顯著成效［4-6］。為了豐富推拿學的教學模式，提升教學效果，我們嘗試在住院醫師規范化培訓（簡稱住培）的教學過程中，開展推拿學課程五星教學模式的構建，并取得良好的成效。

1 五星教學模式概述

五星教學模式也稱“首要教學原理”或“五星教學設計”，是當代國際著名教育心理學和教學設計理論家梅瑞爾教授提出的教育理念，提出該模式的出發點是加涅的教學設計思想，即人類活動有不同的知識技能，每一種知識技能學習與掌握都需要相應的學習策略。梅瑞爾指出一個有效的教學策略必須提供所教知識技能類型相一致的演示、練習和指導，否則就不能促進學習，也就沒有教學的價值；主張五星教學模式更適宜于組織概括化技能的教學（即“講解示范”類教學的統稱），通過聚焦實際問題的教學方案，并以激活舊知識、展示新知識、嘗試實踐應用以及融會貫通4個環節形成的有效學習模式［7-8］。五星教學原理主張所提出的教學模式應該置于循序漸進的實際問題解決情境中，即教師應該先向學生呈現所要解決的問題，然后圍繞解決問題展開教學，并逐步引導學生達到融會貫通地運用新知識解決問題的目的，強調教學過程與學習過程同等重要［9］。這才是符合學生心理發展要求的優質、高效教學，才能實現“以學生為中心”的教學目標，獲得高質量的教學效果［10］。

2 推拿學在住陪中的現狀

2.1 對學科重視程度不足

2.1.1 學時少

目前高校中醫專業推拿學課程學時安排少、課程時間緊張，存在教學內容大量壓縮現象，學生沒有充足的課堂時間記憶、思考、交流，以致學生掌握推拿學的基礎知識不夠扎實。

2.1.2 開課晚

推拿學開課時間多在高年級，此時學生多忙于畢業論文及考研任務，因學業繁重致精力有限，且課程內容以理論課為主，考核形式以筆試為主，多數學生僅為完成學科任務。

以上兩點是學生在后期的住陪中，表現出對中醫推拿十分生疏狀態的主要原因。另外，住陪期間，中醫專業學生在推拿學科輪轉時間較短，一般不超過1個月，學生往往走馬觀花，無法深入學習和掌握專業技術。

2.2 理論與實踐銜接脫節

2.2.1 臨床實踐機會少

住陪學生在高校已完成推拿學課程，具備一定基礎知識，希望實現應用所學知識解決臨床問題的價值感，但由于課堂教學以交接理論知識及觀摩演示手法為主［11］，實際上臨床實踐機會甚少，以致學生常出現對所學知識僅停留在理論層面，或者無法將所學知識串聯應用，導致學生產生學習挫敗感、主動學習積極性下降。

2.2.2 無相關職業規劃

中醫專業學生后期無從事推拿的職業規劃，知識僅在理論層面既已知足。由于規范化的學生已經選擇導師，學習方向趨于專業化，一方面確有助于專業知識的精益求精，但另一方面，也帶來臨床綜合思維能力的片面化。

2.2.3 教師未起到正確引導

學生問題根本在于教師引導，這一點無可否認。重理論輕實踐，一直是應試教育思維的弊端，教師如何解決理論與實踐的脫節問題，將臨床思維貫穿于實踐操作的整個教學過程［12］，是實踐性教學的核心關鍵，但目前仍在探索實踐中。

2.3 考核模式單一

目前推拿學出科考核多以單一手法演示和敘述的形式為主，與輪轉期間實踐表現以及臨床應用結合少，沒有正確發揮實踐性教學考核的引導性作用，學生為了考試而學習，很難培養學生臨床思辨及創新能力。

3 基于五星教學原理的推拿學教學模式構架與應用研究

3.1 教學模式構架

五星教學模式構架是實現推拿學實踐性教學的路徑，構架以聚焦實際問題為核心，分為教學前端、教學過程及教學反饋3個部分。教學前端通過分析學習者特質確定教學目標以及重點難點；教學過程以激活舊知、示證新知、應用新知、融會貫通4個環節構成；教學反饋通過臨床考核和座談會形式，與學生探討教學過程中的感受，總結并反思教學問題，進一步完善教學過程（圖1）。

3.2 五星教學模式的應用研究

3.2.1 教學前端

進入住陪的醫學生前期已完成推拿學理論課程學習，已具備推拿常見疾病和常用手法的理論基礎，但由于前文中所述的現狀問題，導致學生手法操作較為生疏，診療的臨床思維尚未構建，缺乏實踐能力與思辨能力?；趯W習者以上特性，教學目標以增強實踐與思辨能力為核心，最終達到獨立完成疾病診療過程的要求，其中理論與實踐的銜接是本次教學活動的難點，培養臨床思辨能力是本次教學活動的重點。

3.2.2 教學過程

（1）聚焦問題。聚焦問題是五星教學模式的重中之重，以實際臨床中的待解決問題為出發點，通過引導學生積極主動地參與到聚焦任務的教學策略中來促進學習，從而活躍學生的學習思維，提高其學習效率［13］。推拿實踐操作是推拿學的臨床治療核心，在臨床診療中必不可少，也是中醫專業醫學生重點掌握的臨床技能之一。在臨床中，推拿治療涉及對不同疾病的辨證、診斷和對不同手法的選擇、操作，是從診到療的全體系醫療過程。因此，在聚焦問題設置中要關注兩點：①幫助學生將以往所學手法理論銜接轉化為動手操作能力；②將推拿常見疾病的診斷與手法治療選擇及操作相結合，建立臨床思辨能力。

根據實施五星教學模式的需要，我們首先設置了推拿臨床住陪完整任務的聚焦問題——在結束本次教學活動后，期望學生能夠獨立完成頸椎病診療全過程和一份完整的臨床診療病例，包括頸椎病診斷和手法治療需要的推拿臨床知識。后面4個學習環節的問題設置及教學內容均圍繞完整任務展開，幫助學生在臨床實踐中綜合新知識來促進學習。

（2）激活舊識。激活舊識是通過幫助學生激活原有知識來促進學習的階段。前期理論課程中的教學重點往往是疾病手法的簡單刻板描述和圖片展示，沒有情景設定和臨床動作演示，學生缺乏融入感，對于手法一知半解，理解也各有不同。在激活舊識階段，我們期望通過觀看具有臨床情境的多媒體視頻，并依據視頻內容設置循序漸進的聚焦問題，從而激活學生以往所學推拿知識，為后續展示新知識奠定基礎。

在回顧學習過程中，設置的任務問題包括兩大類：常用基礎性手法和推拿科優勢病種（本文以頸椎病為例），由科室提供情景視頻資料及每段視頻需要完成的任務問題，學生于跟診前自行完成學習并提交答案（表1）。學生在學習常用基礎性手法的過程中，從初步回顧臨床常用手法到思考不同基礎手法間的區別與操作要領，最后升級到嘗試演示，任務問題難度逐步增加。對推拿科優勢病種（以頸椎病為例）的學習可以幫助學生初步建立頸椎病臨床診斷思維，引導學生思考診與療之間的關系。

表1 激活舊識階段的任務問題與學習形式

（3）示證新知。示證新知是幫助學生關注展示論證來促進學習的階段，通過圍繞完整任務設置具體臨床案例的診療過程而展開施教。學習形式為臨床跟診，以教師講解、演示、提問和學生觀摩、思考、回答為主，重點是理論與臨床疾病治療做好銜接的基礎過程，教師要起到引導、指導作用，使學生不僅掌握手法理論知識點，更重要的是了解臨床實踐中的診療思維。

教師在臨床診療時，要善于結合臨床實際就診案例提出引導性問題，如頸椎病治療過程中，教師都用了哪些手法？這些手法的作用是什么？如果不用這個手法你還能想到哪些手法？如此層層遞進地提問，有問有答，增強學生參與性、互動性，幫助學生建立將所學手法理論與臨床疾病相結合的臨床思維模式，培養學生臨床治療的思辨能力。在學習過程中，教師針對操作過程中的關鍵步驟與易錯手法進行重點講解與演示，進一步加深學生對知識的理解程度（表2）。

表2 示證新知階段的任務問題與學習形式

（4）應用新知。應用新知是幫助學生運用新知識來促進學習的階段，通過圍繞完整任務設置具體臨床案例而展開模擬操練，此階段是理論與實踐轉化的關鍵環節，將新學習的診療思維應用于臨床模擬實踐中，也是教師臨床演示指導的反饋。學習形式為模擬臨床診療，兩人為一組，相互上手操作。應用新知的聚焦問題則是將著重點轉移到動手操作能力的融入，進一步拉近理論與現實的距離，教師針對不同學生提出的疑問，及時了解學生對知識點的掌握情況，發現學生的錯誤操作動作，并給予及時糾正，以免學生后期將錯就錯地練習［14］。

此階段分為兩部分：模擬操作與模擬診療。模擬操作任務是要求學生在跟診時，模仿老師治療的手法進行小組練習，彼此體會手法的輕重，有助于增強學生參與性與主動性，幫助學生掌握手法實操技巧，教師對學生的動作進行及時指導；模擬診療任務是教師分享典型頸椎病案例，其中包含不同證型頸椎病的診斷、鑒別診斷與手法選擇，學生以組為單位進行討論和模擬診療，幫助學生增強動手能力，以及將初步建立的診療思維嘗試應用于實踐（表3）。

表3 應用新知階段的任務問題與學習形式

（5）融會貫通。融會貫通是幫助學生綜合運用新知識解決實際問題來促進學習的階段，通過圍繞完整任務設置具體臨床案例而展開實際操練。此階段要求學生通過臨床思辨、提出具體診療方案，獨立完成整個診療的過程，也是教學成果的真實反饋。在融會貫通階段，教師提供門診患者信息，讓學生自主完成診療過程，并及時給予指導，最終完成一份診療病例。安排學生完成病歷書寫，也是幫助學生更好地理清診療思路，構建清晰的臨床診療知識體系。臨床患者的反饋更為真實，學生會面臨解決特殊癥狀的實際問題，如上肢酸痛發麻明顯者、肩部活動受限、眩暈明顯者等對癥治療方案，通過思考實際臨床問題，進一步激發學生臨床自主思辨的能力，提升學生臨床整體素質（表4）。

表4 融會貫通階段的任務問題與學習形式

3.2.3 教學反饋

五星教學法重視教學過程，據此教研室將學習過程中的每個環節給予對應考核成績，由三部分組成：①“視頻學習+跟診表現”成績，通過視頻資料客觀題目的作答情況和跟診互動表現給出成績，體現學生在激活舊識與示證新知階段的學習情況；②“模診操作能力”成績，通過對聚焦問題的掌握情況和臨床手法操作的動手情況給出成績，體現學生在應用新知的學習情況；③“綜合疾病診療能力”成績，通過學生完成整體診療過程的表現及病歷書寫給出成績，體現學生在融會貫通階段的綜合掌握情況（表5）。

表5 五星教學臨床考核方案

通過臨床考核方案，發現參加住陪的醫學生均能完成教學活動的完整任務要求，多數能取得滿意的考核成績，其中“視頻學習+跟診表現”成績均表現優異，但模擬診療操作能力參差不齊，且與綜合疾病診療能力呈正相關性。由此，認為應用新知階段是構建實踐應用型教學的關鍵環節，是決定完成教學完整任務質量的重要階段，有必要在后期教學實踐中進一步探索與改進。

通過座談會反饋，發現學生的積極性、互動性方面較以往得到明顯提升。學生反饋參與完整疾病診療的學習過程，對疾病的辨證思維更系統化、清晰化，在手法實操方面能夠得到充分練習，并能夠靈活運用所學的新舊手法來解決臨床實際病癥，很有參與感、成就感。本項目嘗試構建推拿學課程五星教學模式的教學效果反饋較為滿意，尤其在提升學生動手能力及解決臨床實際問題方面成效顯著，但未與傳統教學效果進行客觀比較，應在后期進一步明確優勢環節。

4 結 語

目前，推拿學的教學模式正處于“以教師為主”轉向“以學生為主”的教學改革征程中，培養理論基礎知識扎實、臨床實踐操作能力強的創新人才，是醫學教育教學改革的當務之急［15］。本文中的五星教學法構建以聚焦問題為中心，在教學過程通過設定層層遞進的學習任務，引導學生自主思考學習，循序漸進地接受和應用新知識，其中應用新知階段在解決理論與實踐斷層問題及提高完成完整任務質量等方面起重要作用，融會貫通階段則能夠幫助學生提高解決實際臨床問題思辨能力，在完成臨床診療過程中，有利于學生構建完整的知識體系，綜合性提升學生的臨床素質能力。在今后的推拿學五星教學實踐中，應設置每個環節的教學反饋，以提高對教學質量的把控，著重探究應用新知階段的構建，以期對提高實踐應用型教學效果做出貢獻。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明郝唯：提出研究思路，設計研究方案，撰寫論文；馬彥旭：總體把關，審定論文。