過度診斷的概念及影響因素研究綜述

嚴俊濤，魏 艷，朱致旭，彭宇欣，陳英耀

1復旦大學公共衛生學院，上海，200032；2國家衛生健康委員會衛生技術評估重點實驗室(復旦大學)，上海，200032

隨著醫學研究成果和診療技術的更新以及疾病定義的擴大,越來越多的證據開始表明過度醫療正損害人群的健康,主要包括:過度用藥、過度治療和過度診斷等行為[1]。其中,“過度診斷”這一概念自2011年Welch等人的《過度診斷:追求健康卻使人患病(Overdiagnosed: Making People Sick in the Pursuit of Health)》一書出版后,才逐漸得到廣泛關注,并被患者、醫生、學者認定為全球公共衛生問題[2]。

目前,全球范圍內出現了嚴重的過度診斷現象,例如:惡性腫瘤篩查項目致力于檢測出無癥狀或不會導致死亡的早期惡性腫瘤[3];高敏感度的診斷技術可識別出極其微小且良性的“異?！钡萚4]。越來越多的證據表明,過度診斷易出現在惡性腫瘤篩查及部分慢性病(如高血壓、慢性腎病、肺栓塞等)領域[1]。以甲狀腺癌為例,《美國醫學會雜志》(JAMA)已將甲狀腺癌的過度診斷作為2018年度十大過度醫療行為之一[5],而在我國同樣存在此類過度診斷問題[6]。在全球多數國家中,甲狀腺癌的發病率高但死亡率普遍較低的流行病學模式在很大程度上被研究者歸因于過度診斷效應[7]。

鑒于過度診斷的普遍存在及潛在的嚴重危害,對這一醫學概念的學術討論和重視程度正在日益增加。近年來,國內外以“過度診斷”為主題的研究發表趨熱勢頭顯著,但由于過度診斷是醫學發展過程中難以避免的認知缺陷,當前醫療領域業內及學界尚未就過度診斷的定義和評價達成共識[8]。目前,美國、韓國等發達國家已有初步研究,而我國對過度診斷相關概念及后續過度治療的研究總體相對薄弱,處于起步階段且主要關注基本情況的定性梳理[9],國內研究主要涉及部分重點疾病(如腫瘤、出生缺陷、部分慢性病等)[10],總體上相對分散。因此,本文通過整理現有國內外研究文獻,綜合梳理過度診斷的概念及其影響因素,主要圍繞過度診斷的概念、影響因素等方面進行綜述,為后續研究提供參考和依據。

1 過度診斷的概念

1.1 過度診斷的定義

過度診斷(overdiagnosis) 這一概念可以追溯至 20世紀 50年代,雖然目前學術界尚未明確統一“過度診斷”的定義,但總體已形成較普遍的認識。結合現有研究,對“過度診斷”概念的定義作簡要梳理?？傮w上,過度診斷的發生應包含一個事實和兩個先決條件:①存在一個相對巨大的潛在患病群體;②篩查的普及度與發病率呈正相關關系;③診斷后的疾病可不急于處理而作必要的觀察,通常容易發生在慢性腎病、糖尿病和一些精神疾病領域[8]。

目前,國內外對過度診斷較公認的定義為:無癥狀的人被診斷患有不會導致癥狀或死亡的疾病[11],它可能會引起患者的焦慮情緒,并進一步導致過度治療和資源浪費。該定義得到較多學者的認同,如Moynihan等將狹義的“過度診斷”定義為:無任何癥狀的人被診斷出患病,而該疾病最終無法出現癥狀或導致早亡[2]。并將廣義的“過度診斷”歸納為:過度醫學化以及隨之引發的過度治療、診斷外延、閾值改變和疾病販賣等問題,這些都促使存在輕度健康問題或低疾病風險的人群被歸類為患者[12]。Rogers等人也提出了類似的概念:過度診斷指患者未從診斷中獲益,因為診斷出的“疾病”對該個體而言是“無害”的[13]。同時,腫瘤領域的過度診斷受到更多國內外學者的關注,Welch等人將被過度診斷的惡性腫瘤定義為不進展的惡性腫瘤,或者進展緩慢、不引發臨床癥狀和死亡的惡性腫瘤[8];滕衛平則將惡性腫瘤發病率增加而死亡率沒有增加的現象稱為惡性腫瘤的“過度診斷”,提出了“符合病理學惡性腫瘤的診斷標準,但沒有導致癥狀和死亡”的定義[14],在國內被相對普遍接受。因而,綜合國內外現有的研究,過度診斷概念的定義或可歸納為:無臨床癥狀的人被診斷出無進展且不會造成健康損害的疾病,而該疾病診斷未能對個體帶來凈健康獲益。

1.2 過度診斷的相關概念

過度診斷在現代醫療保健中危害較大,經常引發后續一系列過度治療等相關問題。目前國內探討過度診斷相關概念的研究較少,厘清過度診斷及其相關概念的關聯與定義,有助于后續研究更好地開展?！斑^度醫療”定義的涉及范圍極為廣泛,遠大于“過度診斷”[15],可涵蓋“過度檢查”“過度治療”“過度使用”等多個概念;而“過度診斷”的定義則更聚焦,亦可將其理解為屬于“過度醫療”領域下一個方面的概念。

雖然“過度診斷”與“過度檢查”“過度使用”和“過度治療”等概念相互關聯并存在重疊,但實質上有所不同[16]?！斑^度診斷”主要可通過擴大疾病定義和降低診斷閾值等方式創造出新的疾病診斷,從而給個體貼上疾病標簽,即使該疾病或異常不被發現也不會造成健康損害,因此,過度診斷對個體沒有帶來任何凈臨床獲益,還可能導致其遭受身體、心理或經濟上的損害,這與其他概念存在一定差異[17]。Carter等指出:狹義上的“過度診斷”通常由“過度檢查”導致,進而引發“過度治療”和“過度使用”等行為[18]。

此外,過度診斷因其概念的復雜性和廣泛性,往往難以將其與“誤診”和“假陽性”準確區分,尤其容易和“假陽性”的概念混淆。但結合有關的研究來看,兩者并不等同:“假陽性”是指經進一步檢查可確認不屬于疾病的異常檢測結果;而過度診斷則是將存在輕度健康問題或低疾病風險的健康人群歸類為“患者”[19]。

表1匯總梳理了“過度診斷”及其相關概念的含義,以及與其他概念的相互關聯[15,17-22]。若在確定特定目的和條件的情況下,需對特定疾病或項目的過度診斷提出精準定義和評價標準, 從而有利于辨別其與誤診、假陽性等概念的相互關聯,支持開展后續的相關研究。

表1 過度診斷相關概念的辨析

2 過度診斷的影響因素

由于醫學的不可測性、不確定性極高,至今尚無統一的標準用以判斷是否存在過度診斷,醫患群體對此也有不同的感知和評價。過度診斷的成因非常復雜,致使目前針對其形成機制的系統性分析有所欠缺,而國內外學者已對過度診斷的影響因素開展了相應的探索。Brodersen等認為過度診斷主要受到過度檢查和疾病過度定義這兩個因素的影響[16]。其中,過度檢查指識別出了永遠不會造成健康損害和進展、進展過慢且不會在個體剩余壽命中引發癥狀或傷害,或可自發消退的異常[23];疾病過度定義則由降低疾病風險因素的閾值標準和擴大疾病定義產生,形成疾病標簽并引發后續治療,導致過度診斷[16]。過度診斷亦可從醫療衛生系統、服務提供者和患者方3個層面入手,綜合梳理和分析其影響因素,以改善其現狀:①關注醫療衛生系統的激勵和反饋系統;②服務提供者層面,需要更好的工具評估醫療數據從而幫助醫生對臨床結果進行判斷分類,提高診斷精確性;③患者層面,亟待更有效的診斷方法區分生物學上的自限性腫瘤和進展中的惡性腫瘤[24]。

國內學者基于我國國情,也提出了相應的影響因素:①診斷技術的發展進步;②健康體檢的推廣及其商業化運作;③社會文化因素如社會和個體對健康的重視、防御性醫療及我國的醫療文化及人倫傳統觀念等[8]。結合國內外研究,過度診斷不同視角下的影響因素示例羅列于表2中[8,16,21,24]。

表2 過度診斷的影響因素

Carter等人認為過度診斷的影響因素主要包括:疾病販賣、擴大疾病定義、早期篩查項目、防御性醫療文化以及鼓勵檢查的臨床指南或相關激勵措施[18]。Bandovas等人將對于疾病診斷特征的擴大定義,以人為增加疾病流行程度、先進醫療診斷設備的普及和使用、公共衛生篩查項目、醫療衛生服務提供者和醫療消費主義等,視作過度診斷的影響因素[25]。Srivastava等人則將患有惰性疾病且無癥狀的患者群體的衛生服務需求作為影響過度診斷的主要因素[26]。由于非醫療干預對個體而言更有效或有益、疾病的惰性特征以及疾病標簽等原因,過度診斷將導致個體的健康狀況受損。表3匯總梳理了現有相關文獻中涉及過度診斷以及與過度醫療相關概念的影響因素及其潛在損害[8,18,25-26]。

表3 過度診斷與相關概念的影響因素及其潛在損害

3 過度診斷的危害

從已有文獻可以看出,過度診斷較易在腫瘤和部分慢性病領域中出現,且在惡性腫瘤病種居多,包括甲狀腺癌、前列腺癌、乳腺癌等,其中國內外文獻對于甲狀腺癌的關注度相對較高。1項研究分析比較了1988-2007年間不同高收入國家的甲狀腺癌發病率情況,結果顯示,在許多高收入國家甲狀腺癌的過度診斷都有所增加;而由于新型診斷技術的引入以及甲狀腺癌篩查項目的實施,美國、意大利、法國以及韓國等國家的甲狀腺癌病例數急劇增加,并隨時間推移呈現持續增長的趨勢[27]。而我國2003-2011年間的甲狀腺癌發病率年度變化百分比(annual percent change,APC)每年增幅高達20.1%,但甲狀腺癌死亡率年度變化百分比的增加卻僅為1.6%,提示我國可能同樣存在甲狀腺癌的過度診斷問題[28]。研究顯示,2008-2012年間,我國甲狀腺癌女性病例中的83.1%和男性病例中的77.3%屬于過度診斷,我國城市的過度診斷比例均遠高于農村,存在顯著地域差異[6]。惡性腫瘤的過度診斷是一個潛在的嚴重問題,對我國的醫療衛生服務公平性與醫療衛生系統可持續發展提出了嚴峻挑戰。成功的篩查可預防處于早期的惡性腫瘤,但也可能將一部分終身不會自然發病的潛在惡性腫瘤提前檢出,導致“患者”被過度診斷并接受后續的過度治療[20],因而,過度診斷是惡性腫瘤篩查潛在的最主要危害之一,過度診斷可產生諸多負面影響,可能造成巨大的醫療資源浪費[29]。過度診斷對于個體健康及社會經濟將產生多層次的影響,主要包括因給低風險人群貼上非必要的疾病標簽所引發的副反應,因非必要的檢查和治療造成的健康損害,由其引發后續過度治療及誤工的經濟負擔,及造成的社會醫療衛生資源浪費等。

3.1 患者個體層面

過度診斷產生不必要的醫療費用,造成直接的經濟負擔[30],與后續治療服務產生的危害[31]。德國的1項針對肺癌篩查過度診斷的研究顯示:在肺癌篩查中發現前置時間相對較長的腫瘤比例較高,預示著對預期剩余壽命較短的患者而言,過度診斷是1項主要風險和潛在危害[32]。此外,過度診斷可能因給低風險人群貼上了不必要的疾病標簽,對其健康行為偏好產生了影響,讓其中的多數人終身接受無法使其獲益的治療并承擔過度治療導致的副作用,從而造成焦慮、抑郁等嚴重的負面心理作用[1,30,32],影響其社會參與甚至使其活動受限,降低生活質量,和因此不得不放棄正常工作和生活所造成的高昂成本[1,33-34]。

3.2 社會層面

過度診斷將人為提高疾病發病率和患病率,增加患者焦慮和擔憂,導致非必要的社會恐慌和其他成本[34-35]。同時,過度診斷導致過度臨床干預并引發不必要的檢查程序,重復的檢查不僅浪費緊缺的醫療衛生資源,大大提升醫療費用,還將導致醫療資源的有效利用產生偏移,損害醫療保障體系,從而增加社會整體的機會成本,加劇醫療不公平[1,35]。有研究顯示:在美國,40-59歲女性每年因乳腺癌過度診斷導致的診療成本約為 40億美元[36]。我國的醫?；鹨舱媾R著巨大壓力,過度診斷可能導致社會將更多的資金和醫療衛生資源投入到某一發病率或患病率更高的疾病防治中,對醫療衛生體系發展和醫?？沙掷m產生極大的負面影響,不利于我國總體健康戰略規劃目標的實現[21]。

4 建議

4.1 進一步探索過度診斷的內涵界定、形成機制及其社會影響

過度診斷及其引發的過度醫療將造成巨大的醫療衛生資源浪費[37],可能會對社會的醫療衛生體系發展和醫?？沙掷m性產生較大的負面影響。因而,開展過度診斷的研究有較強的現實意義;同時,正確識別過度診斷的概念內涵、影響因素及其負面影響,并系統分析形成機制,對設計和實施過度診斷的預防與監管策略而言,也有重要的指導意義。由于過度診斷的影響因素較多、形成機制復雜,學界雖然目前已有一定探索,但多數研究為針對過度診斷的內涵、影響因素及其產生影響的定性評述,缺乏對發生機理與形成機制的深入剖析,且現有研究存在整合性不足、定量研究缺乏、內容分散等問題,不利于醫療衛生決策者全面地把握過度診斷,針對性地制定合理的應對策略與監管措施。

此外,在不同疾病或不同條件下,過度診斷的影響因素和潛在偏倚來源都有所不同,因此評價其是否存在過度診斷時,應考慮不同的疾病特征,及其影響因素、潛在偏倚和研究方法,例如:惡性腫瘤的過度診斷很大程度上是通過篩查項目驅動的,所以其潛在偏倚包括前置時間,混雜因素則包括相應的惡性腫瘤風險因素[4];而如高血壓、糖尿病和高膽固醇血癥等慢性病的過度診斷的主要影響因素則涉及頻繁的檢測以及診斷閾值的變化[38]。因而,需進一步探究和明確過度診斷的內涵定義,并在此基礎上以大樣本、多中心的前瞻性隊列研究或高質量的循證醫學證據作為支撐,組織專家研討,對臨床指南和診斷標準予以及時更新,將有助于防范過度診斷問題。同時,結合過度診斷形成機制和社會影響的分析,探究不同疾病的過度診斷現狀并定量測算其危害,對過度診斷的影響因素開展干預性研究,提供科學有力的決策依據,進而引起醫學會、衛生行政部門及社會各界的重視。

4.2 針對疾病高風險人群開展精準篩查,審慎使用有創檢查和治療

對疾病高風險人群開展針對性的精準篩查可減少過度診斷的發生,須避免對具有較低風險的大多數人群開展廣泛的篩查項目[24]。同時,不可濫用有創的診斷及治療方式,從而降低對患者造成的非必要損害。以甲狀腺癌為例,目前已有醫學組織關注到了廣泛人群篩查的不合理性并嘗試提出建議:2016年美國甲狀腺協會(American Thyroid Association,ATA)指南對甲狀腺癌的篩查采取了“既不反對,也不支持”的態度[39],而美國預防服務任務組(US Preventive Services Task Force,USPSTF)則直接發表聲明提出反對在無癥狀人群中篩查甲狀腺癌[14];而在國家衛生健康委員會2022年發布的《甲狀腺癌診療指南(2022 年版)》中明確指出,不推薦度一般人群行甲狀腺腫瘤篩查。與甲狀腺癌相類似,其他疾病在未來的篩查中也應基于高等級的證據識別出高風險人群,精準找到疑似患者,避免患者因過度診斷而貼上疾病標簽,減少負面影響。

此外,醫療服務提供者應審慎對患者使用侵入性診斷技術和后續治療。美國甲狀腺協會指南提出應嚴格掌握穿刺活檢的適應證,不對小于1.0 cm的甲狀腺結節行穿刺;同時,推薦低危甲狀腺微小癌的主動監測療法,采取定期隨訪觀察而非手術的方式,一定程度上降低了患者遭受過度治療和有創手術導致的損害[28]。鑒于侵入性檢查和治療對于被過度診斷的患者而言,并無確切臨床獲益,還會造成身體創傷,因而須遵循科學規律和高等級證據對篩查出的疑似患者予以檢查和治療,爭取患者的最大福祉。

4.3 促進醫患共同決策和培養正確的社會醫療文化

醫生和患者作為臨床決策的重要參與方,兩者間的互動可在很大程度上影響過度診斷的發生。醫患共同決策已被視為基于“以患者為中心”理念的醫療衛生保健中的關鍵要素,能幫助雙方達成臨床決策的共識,改進患者滿意度和診療依從性,臨床指南同樣重視患者參與及醫患共同決策的積極作用[38,40]。促進醫患共同決策有助于醫患間的溝通,對緩解過度診斷具有積極意義,可通過使患者參與到臨床決策與指南制定等方式,與臨床醫生一起做出理性的診療選擇,最小化過度診斷的不利影響[41]。

只有警惕過度診斷的發生,才有可能減少其發生的機會,否則一旦發生,參與臨床決策方會不知不覺地進入過度治療的階段[8]。因此,需要培養我國公眾形成正確的醫療文化。在我國的國情實際和醫療文化下,公眾普遍存在“有病即治”“惡性腫瘤等同于死亡”的觀念,容易對疾病過度擔憂,并希望獲取盡可能多、盡可能先進的診斷技術和醫療衛生服務?？赏ㄟ^新聞媒體等方式宣傳和科普已公認的疾病特征及監測疾病的方法,促進公眾的認知并形成醫學觀念,營造出科學的社會醫療文化氛圍,或將對過度診斷問題的緩解起到積極作用[28]。