地方政府的競爭對我國醫療服務效率的影響

吳慶玲，舒 燕

廣州中醫藥大學公共衛生與管理學院，廣東廣州，510006

醫療服務效率關乎醫療衛生供給能力,在應對我國人口老齡化、疾病年輕化等問題方面有突出作用。醫療服務效率是指在既定醫療衛生資源投入下的醫療服務產出最大化,反映衛生服務系統的資源配置能力以及利用程度[1]。政府財政投入作為推動我國醫療衛生事業發展的物質保障,對醫療服務效率的影響毋庸置疑。根據我國財政部2015年發布的《財政收支分類科目》,財政醫療衛生支出是指政府投資于醫療衛生領域的財政資金,其規模受地方政府競爭的影響。地方政府間競爭是指地方政府為實現其自身利益最大化而展開的競爭,這里的利益包括經濟利益、政治利益和生態效益等[2]。在我國,以經濟績效考核為主的官員晉升機制會激勵地方政府展開激烈的“經濟競賽”角逐。地方政府為實現經濟趕超,將更多的關注度投向生產性領域,醫療衛生服務的供給演變為一筆“良心賬”,嚴重影響醫療衛生事業的正常、高效運轉[3]。在這種情況下,地方政府的競爭、財政醫療衛生支出的異化是否會對醫療服務效率產生負面影響,這值得探討,它們三者之間存在何種作用機制,同樣值得深究。

縱觀已有文獻,學界普遍認為我國醫療服務效率水平整體得到提高但提升動力不足,存在效率下行的問題[4]。為解決效率低下的困境,國內外研究從宏微觀角度尋找影響醫療服務效率的關鍵因素。在微觀層面,學者們更多將焦點集中在醫療體系內,如醫院規模、醫療服務市場化程度、醫療技術進步等方面[4-5]。在宏觀層面,已有研究多聚焦于經濟發展、人口特征、衛生政策改革等角度探究影響醫療服務效率的因素[6-7]。但是,已有研究對財政系統內部的因素關注度不高,針對地方政府競爭視角更是少之又少。在效率的測算上,研究主要采用DEA、SFA和Malmquist指數3種方法對醫療服務效率進行評估[8-9],但其與客觀情況存在兩點不符。其一,傳統測量方法無法直接測算如平均住院日、死亡率等負向指標。其二,傳統測算方法的假設前提不符合我國各地區醫療衛生服務體系基礎條件不同的客觀現實。而在測算技術的選擇上,多以產出為導向測算效率[10],但是相較于投入端,服務產出效果是難以控制的,這不便于決策者精準施策。因此,本研究以2010-2021年為考察期,運用非期望產出的(slacks-based measure,SBM)模型對中國31個省份(港澳臺除外)的醫療服務效率進行測度[11],其后構建面板Tobit模型實證檢驗地方政府的競爭、財政醫療衛生支出對我國醫療服務效率的影響,以期為政府推進財政體制改革、建設優質高效的醫療衛生服務體系提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 數據來源與變量選取

1.1.1 數據來源。限于數據的可獲取性以及可比性,本研究選取新醫改以來我國31個省份(不包括港澳臺)為研究對象,樣本期為2010-2021年。研究數據來源于2011-2012年《中國衛生統計年鑒》,2013-2017年《中國衛生和計劃生育統計年鑒》,2018-2022年《中國衛生健康統計年鑒》,2011-2022年《中國統計年鑒》和《中國保險業數據》。

1.1.2 被解釋變量:醫療服務效率。醫療服務產出效果主要有2個評價維度,分別為醫療服務數量與醫療機構運轉速度[12-13]。其中,醫療服務數量能夠從絕對量角度反映醫療服務供給水平,醫療機構運轉速度能夠從相對量角度反映醫療服務質量,一般而言醫療服務質量越高,醫療機構運轉速度越快。故選門診診療人數、手術人次和入院人次作為衡量醫療服務數量的產出指標;選取病床使用率和平均住院日作為衡量醫療機構運轉速度的指標。在投入指標方面,已有研究既有從單一投入的財政視角,也有從勞動力、資金、物品等綜合角度構建指標體系[14-15]?？紤]到醫療服務生產過程中需要各種生產要素的配合,故選取醫療機構數、醫療機構病床位數和衛生技術人員數作為投入指標。經Pearson檢驗,非期望產出(平均住院日)滿足數理上的負向性,因此使用非期望產出SBM模型進行效率測算具有科學性。

1.1.3 解釋變量:地方政府競爭度。由于中央對省級官員的考核不僅依據本省的絕對經濟績效,而且還會參照其鄰近地區的平均GDP增長績效[16]。因此,參考以往研究[17],選擇相鄰省份維度和全域省份維度共同決定的各省份經濟趕超水平作為地方政府競爭的代理變量,以量化地方政府的競爭激烈程度。

(1)

1.1.4 中介變量:財政醫療衛生支出。在我國政府財政投入通過影響醫療服務的供方和需方進而影響醫療服務效率。一方面,增加財政對供方(醫院)的投入力度,能夠產生“虹吸效應”使得高素質醫療衛生技術人才和高端醫療設備向本地區聚集,提升醫療救治效果和效率[18]。另一方面,增加財政醫療衛生投入對醫保(需方)的支持力度,可以減輕人們的醫療費用負擔,增強其醫療衛生服務購買力,提高醫療資源的利用效率。但當前以GDP為導向的政績考核會扭曲政府財政支出偏好,引發經濟領域的“逐頂競爭”與醫療衛生領域的“逐底效應”,嚴重妨礙財政醫療衛生支出正向效用的發揮[19]。同時,政府在這種激勵下,還會為贏得橫向競爭而主動降低政府稅收的努力程度以釋放當地經濟活力[20],財政收入空間的壓縮迫使地方政府緊縮醫療衛生支出規模,出現無力支撐醫療服務事業正常發展的問題,進而影響醫療服務效率,容易陷入政府財力下降、醫療衛生支出被擠占與醫療服務效率低下的“怪圈”?；诖?推測地方政府的競爭會通過減少財政醫療衛生支出來降低醫療服務效率。故選取省級行政區政府財政醫療衛生支出規模作為本研究的中介變量。

1.1.5 控制變量。除上述因素外,醫療服務效率還會受到經濟發展程度、社會人口特征和財政體系等因素的影響[21-22]。為了消除外部壞境差異對模型回歸的干擾,選取城鎮化率以反映各地經濟社會發展水平;選取總撫養比代表社會人口特征;選取人均綠地面積代表環境質量;選取健康保險密度代表商業健康保險影響效應;選取財政支出分權來反映地方政府的財政自主性;選取財政自給度以反映政府財政資金的充裕度。見表1。同時,為了消弱多重共線性和異方差問題,對部分數據做對數處理。見表2。

表1 中介效應機制檢驗指標體系

表2 變量描述性統計

1.2 中介效應模型設定

構建固定效應的面板Tobit模型,探究地方政府的競爭、財政醫療衛生支出與醫療服務效率三者之間的關系。模型基本設定為:

effit=a0+a1govcit+aControl+yeart+areai+uit

(2)

finit=β0+β1govcit+βControl+yeart+areai+uit

(3)

effit=γ0+γ1govcit+γ2finit+γControl+yeart+areai+uit

(4)

其中,effit表示i省份在t年的醫療服務效率;govcit表示i省份在t年的地方政府競爭程度;finit表示i省份在t年的財政醫療衛生支出;Control為一系列控制變量;uit表示隨機誤差。根據逐步回歸法,應先對式(2)進行回歸,若a1不顯著,則說明總效應不存在,測算結束。在a1的系數顯著的情況下,對式(3)進行回歸,若β1的系數顯著則說明中介變量和解釋變量之間存在聯系。在a1和β1的系數顯著的基礎上,對式(4)進行回歸,若γ1顯著,且γ1

1.3 統計學方法

被解釋變量的測算采用規模報酬可變、以投入導向的SBM模型,借助DEArun實現;中介效應模型回歸通過Stata 17.0實現。

2 結果

2.1 醫療服務效率測算結果

在測試時段內,我國醫療服務效率平均值為0.724,即存在27.64%的醫療服務效率損失。在所有測試省份中,一共有19個省份的綜合效率值超過全國平均水平,屬于醫療服務效率相對較高的省份,占比為61.29%。從時序維度上看,各年份平均效率基本在0.6-0.8之間波動,但總體上呈現上升趨勢,年均增長率為1.3%。其中,效率值等于1的省份個數由2010年的3個增加到2021年的5個,效率值低于0.6的省份個數由2010年的13個減少為2021年的10個,表明測試期內中國醫療服務效率整體向好。從地區效率水平上看,東部和西部總體效率水平相當,分別為0.746和0.747,中部最低為0.658,其中,上海、寧夏、廣東在考察期內效率平均值分別為0.982、0.973和0.956,近似于長期保持高效率。相較而言,遼寧、山西、吉林、黑龍江、內蒙古等中部地區的綜合技術效率則排名靠后,平均水平低于0.45。從地域內部差異情況來看,中部地區內部省份的效率差異最大,標準差為0.235,西部次之,東部最小。見圖1。

圖1 2010-2021年我國各省份醫療服務效率

2.2 機制檢驗

2.2.1 基準回歸結果。建立地方政府的競爭與醫療服務效率的基準回歸模型。結果表明,地方政府的競爭與醫療服務效率成反比,且通過1%顯著性檢驗。為了驗證該效應是否存在地域差異性,研究以人均GDP為主要依據將我國31個省份劃分為發達地區與欠發達地區(發達地區包括北京、天津、上海等8個省份,欠發達地區包括河北、河南、安徽等23個省份)。結果顯示,該負向效應主要來源于欠發達地區,在發達地區并不顯著。見表3。

表3 地方政府的競爭與醫療服務效率的基礎回歸結果

2.2.2 中介效應回歸結果。由于全國樣本通過了基準回歸的顯著性檢驗,因此納入中介變量人均財政醫療衛生支出,利用Sobel統計量來進行中介效應檢驗,得出模型(4)和模型(5)。經測算,在模型(4)中,地方政府的競爭與政府財政醫療衛生支出顯著負相關,意味著自變量會對中介變量產生負向影響,可進一步通過模型(5)檢驗中介效應。模型(5)回歸結果顯示,模型(1)較模型(5)R2由0.21升至0.23,模型擬合優度提升,表明考慮中介變量的正確性和合理性。同時,在模型(5)中,納入人均財政醫療衛生支出這一中介變量后,地方政府的競爭對醫療服務效率的影響系數由-0.0252降至-0.0216,符合中介效應檢驗條件。其中,中介效應占比為14.2%,意味著地方政府的競爭對醫療服務效率的負向影響有14.2%是通過壓縮政府財政醫療衛生支出來實現的。見表4。

表4 政府財政醫療衛生支出效率中介效應檢驗

2.3 穩健性檢驗

2.3.1 改變測算方法。為了充分驗證上述中介效應存在的穩健性,采用Bootstrap 區間檢驗, 置信區間的置信度水平為95%, 采用1000次重復抽樣。結果顯示, 政府財政醫療衛生支出在地方政府競爭對醫療服務效率的影響關系中,間接效應系數為-0.0035,在1%的水平下顯著,中介效應置信區間為[-0.0681,-0.0003],不含0。根據 Bootstrap 方法回歸檢驗方法,即中介效應置信區間是否含“0”可知,政府財政醫療衛生支出的中介效應顯著。見表5。

表5 Bootstrap 方法中介效應分析

2.3.2 改變樣本區間?？紤]到重大傳染性疾病廣泛傳播期間政府財政醫療衛生支出發生了極大的結構性變化,而且醫療衛生服務體系并不穩定,因此研究剔除2020-2021年的數據,僅對2010-2019年的數據重新進行回歸。結果顯示,模型的R2顯著上升,證明了剔除樣本影響的可行性以及中介效應檢驗結果的穩健性,此時中介效應占比上升為14.53%。見表6。

表6 改變樣本區間后的中介效應檢驗

3 討論

3.1 地方政府的競爭對醫療服務效率有抑制作用,但該效應在東部地區并不顯著

結果表明,地方政府的競爭對醫療服務效率有負作用,表明地方政府的競爭越激烈,醫療服務效率損失程度越大,這可能歸結于地方政府的競爭會異化政府施政行為,致使政府忽視醫療衛生治理工作和責任。政府作為我國公共衛生事業的領航人和主管人,政府力量在其中所發揮的作用不可磨滅。政府對醫療衛生治理重視程度的下降將會弱化政府在優化衛生資源配置、提升醫療衛生服務供給質量和提高醫療衛生服務利用效率方面的作用,阻礙醫療衛生體系高效、可持續發展[23]。目前,我國在疾病預防與控制體制機制、公共衛生應急管理體系建設等方面仍有待進一步完善,更加需要政府加強對公共衛生治理核心領域的把控力度,引導醫療衛生服務體系有序、健康發展。從區域異質性來看,地方政府的競爭對醫療服務效率的影響效果具有明顯的區域異質性,在經濟發達地區影響效應不顯著,在經濟落后地區會放大地方政府競爭的負向效應,這可能是因為地方政府競爭所引致的政府財政行為扭曲往往受到地區經濟發展階段特征的影響和約束。在經濟發展水平較高的地區,其經濟水平被趕超的壓力較輕,不會過度地受到這種激勵的影響去異化自身財政行為,能夠較好地平衡經濟發展與公共物品供給之間的矛盾。但是在經濟發展落后地區,其發展經濟的訴求較為迫切,地方政府缺乏衛生治理的動力,將會放大政府財政“重增長輕民生”的扭曲程度,對地區醫療衛生事業的發展產生負外部性影響[24]。這種由經濟發展水平差異帶來的地方政府競爭失衡狀況短期內在我國難以被扭轉。在未來,建立地方政府的競爭動態均衡機制就顯得尤為重要。

基于此,一方面,需建立合理的績效分類評價機制,根據各地經濟發展程度以及發展潛力將我國31個省份劃分為多個分類評價區間,分區間設定追趕目標,適當控制地方政府經濟追趕激勵程度,引導政府有序競爭。另一方面,需建立“結對子”競合機制。中央政府需要根據經濟發展條件契合度將經濟發達地區與落后地區進行有機配對組合,引導地方政府尋求產業分工模式,建立經濟發展聯合體,將競爭內化為合作,構建“化敵為友,互幫互助”的良性競爭狀態。同時,將對落后地區的幫扶效果納入發達地區政府績效評價體系內,提高發達地區經濟外溢效應。

3.2 地方政府減少財政醫療衛生支出會對醫療服務效率產生負效應

研究表明,地方政府的競爭對醫療服務的負效應中有14.2%是由于減少了財政醫療衛生支出,且剔除重大公共衛生事件的影響后,該效應占比有所提升,表明地方政府的競爭確實會通過減少財政醫療衛生支出損害醫療服務效率。在我國,醫療衛生服務具有福利性和公益性的特征,置于公共物品的范疇,政府承擔主要的支付責任[25]。當前,面對人口老齡化程度不斷提高、疾病譜改變等現實問題,財政醫療衛生支出規模呈剛性、高速增長的態勢。2022年《中國衛生健康統計年鑒》數據顯示,自新醫改至2021年以來,政府財政醫療衛生支出年均增加13.22%,在衛生總費用所占比重由2009年的6.31%上升為2021年的8.35%,可見我國醫療衛生事業的發展得益于財政資金的支持。同時,學界也普遍認為財政醫療衛生支出在提高健康績效等方面有突出作用,起到合理控制醫療服務需求、減輕醫療機構服務壓力的作用,對醫療衛生體系運轉效率產生正向影響[26]。但地方政府的競爭扭曲了財政資金的使用途徑,致使可投放于醫療衛生領域的資金減少。在提升醫療技術水平、建立現代醫院管理制度和提高醫療服務質量等關鍵領域中,缺乏足夠的財政資金注入勢必導致醫療服務效率的下降,這說明打破地方政府競爭與財政醫療衛生支出的負向傳導鏈路是重中之重。

基于上述討論,建議從3個方面推動地方政府的競爭與醫療服務效率的動態均衡。①建立政府績效考核柔性機制,將硬性經濟增長的目標約束轉化為柔性約束,引導地方政府設定適合本地現實條件的發展目標,轉變主次競爭動機,促進經濟發展與衛生健康的耦合協調發展。②健全地方政府競爭監督約束機制,提高政府官員異化醫療衛生財政支出的處罰成本。設立績效問責機制,加強中央以及上級政府的督察力度,防止地方政府過度追求地方經濟和政治利益而忽略了民眾健康利益。同時,發揮群眾監督作用,將居民對政府衛生治理評價納入政府官員績效考核參照指標內,以約束政府施政行為。③建議政府完善醫療衛生預算機制,根據地方醫療衛生事業情況合理編制財政預算,并建立一個獨立的財政醫療衛生資金賬戶,將預算資金預先存入該賬戶中,保持賬戶的獨立性,實現醫療衛生與經濟建設資金“兩條線,分開管”。