浙江省醫療保險保障水平與醫療衛生服務水平的匹配度研究

孔佑赫，葉明華

華東師范大學統計學院，上海，200062

2021年9月,國務院辦公廳發布《“十四五”全民醫療保障規劃》,提出健全多層次醫療保障制度體系的重點任務。多層次醫療保障體系涵括:基本醫療保險、商業健康保險、補充醫療保險及醫療互助等?；踞t療保險在其中發揮基礎性作用,包括提升醫療風險承受力、提升居民幸福感、促進醫藥創新等。在提升醫療風險承受力方面,基本醫療保險在提升新就業形態勞動者[1]、中低收入群體[2]、老年群體等的風險承受能力中具有顯著正向作用[3]。在居民幸福感提升方面,基本醫療保險在促進居民主客觀生活質量[4]、提升居民健康水平等方面發揮推動作用[5]。醫藥創新方面,Frankovic基于美國醫療保健系統數據測算得到保險對醫療進步的促進作用[6],宣建偉認為基本醫保能夠引導并鼓勵開發創新專利藥物及器械,將有助醫藥產業的發展[7]。黃濤等在醫學領域的研究發現基本醫保能夠為新藥特藥提供保險保障,對國產藥物創新具有促進作用[8]。

商業健康保險和補充醫療保險在醫療保障體系中發揮補充作用,主要包括促進經濟發展、進一步改善居民健康等。一方面商業健康保險能夠降低家庭財務風險[9]、促進經濟增長[10];另一方面商業健康保險對居民健康產生顯著正向影響[11]。在商業健康保險與基本醫保的關系研究中,林婷婷認為存在擠出效應,基本醫療保險對商業健康保險表現出一定抑制作用[12],張淼麗等也認為商業健康保險效用受基本醫療保險的制約[13]。張劉晉等則認為商業健康保險能夠作為基本醫療保險的補充形態承擔其范圍以外的費用保障,發揮協同效應[14]。在補充醫療保險研究方面,張璐瑩等關注近年來極力推廣的惠民保產品,并發現在多層次醫療保障體系中的作用[15]。吳蓉等基于惠民保產品的快速發展態勢,對商業健康保險發展提出個性化和協同性的發展建議[16]。

近年來,醫療衛生服務與醫療保險保障的整合是全球性醫療體制改革的重要方向[17]。就二者整合而言,Müller強調醫療保險在有效降低醫療成本方面仍需改進[18]。袁麗發現基層醫療衛生機構的醫療衛生服務水平較低,對居民醫療需求存在抑制作用[19]。部分學者認為應當加大醫療衛生資源投入來提高保險效率[20]。就二者匹配度而言,有學者提出不匹配問題可以通過醫療保險保障端反作用于醫療衛生服務端從而進行優化[21],同時已有部分學者觀察到了醫療保險保障制度對醫療衛生服務提供的正向作用[22]。

綜上所述,既有關于基本醫療保險的研究,肯定其提高個體風險承受能力、拉動宏觀經濟增長等福利效用[1-5]。既有關于商業健康保險及補充醫療險的研究中,惠民保由于起步時間晚,其普惠性、政府背書、商業運營模式等特征對于多層次醫療保障體系的效用尚待驗證[15-16]。對于醫療保險保障與醫療衛生服務水平的匹配度研究則較為鮮見。有鑒于此,本文以浙江省11個地級市為研究對象,基于基本醫療保險、商業健康保險及惠民保發展情況,結合當地醫療衛生服務水平,測算醫療保險保障發展水平及其地區差異,評估醫療衛生服務發展水平的空間特征,進而根據不同地級市醫療衛生服務水平與醫療保險保障水平之間的匹配度差異提出醫療衛生服務與醫療保險保障協同發展的對策建議。選擇浙江省作為研究對象,是基于其在多層次醫療保障體系建設和醫療衛生服務水平發展方面位居全國前列。①在醫療保險保障方面,浙江省基本醫保參保率達99.65%,率先在全省域推出惠民型商業補充醫療保險,據浙江省金融監督管理局統計,承保2774.8萬人,提供風險保障54萬億元,參保率達58.1%,續保率達76.6%[23]。②在醫療衛生服務方面,據浙江省衛生健康委員會統計,浙江省三級公立醫院績效連續4年列全國前3,基本公共衛生服務項目服務水平位列全國第1,縣級醫院服務能力達標率全國排名第3[24-25]。研究浙江省醫療保險保障水平和醫療衛生服務水平間的匹配度,具有較高的示范意義和參考價值。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本文選擇浙江省11個地級市,選取其2021年度醫療保險保障發展水平相關指標,綜合測算醫療保險保障水平和醫療衛生服務水平發展狀況與匹配度。其中醫療保險保障水平中關于基本醫療保險的相關數據來源于浙江省各地市醫療保障局官網,商業健康保險相關數據來源于2022年《中國保險年鑒》,惠民保相關數據來源于浙江省金融監督管理局官網、浙江省各地市醫療保障局官網以及浙江省衛生健康委員會官網。醫療衛生服務水平相關數據來源于浙江省衛生健康委員會發布的2022年《浙江衛生健康年鑒》。

1.2 指標選擇

根據2021年9月國務院辦公廳發布的《“十四五”全民醫療保障規劃》中對多層次醫療保障體系的定義,基本醫療保險、商業健康保險、惠民保系列產品是醫療保障體系中保險保障的重要組成部分,因此本文選定3類險種作為測算險種。依據過往研究,對于保險效用的分析主要從保險覆蓋程度、實際保障效果兩方面進行綜合分析。①覆蓋程度綜合考慮保費收入及其與GDP、人口的關系等,反映保險的發展水平以及保障范圍[12]。本文選取保費收入、保險密度相關指標,從事前承保出發,反映浙江省地級市的保險保障廣度[26]。②實際保障效果分析通過賠付支出、賠付率等指標分析保險保障是否有效落實[27]。本文選取賠付支出、賠付率相關指標,從事后補償出發,反映浙江省地級市的保險保障效率[28]。

本文基于此進一步將醫療保險保障水平測算分為保障廣度、保障深度、保障效率3個維度,其中保障深度選取3類險種的保險深度作為測算指標,原因在于保險深度同屬于衡量保險業發展水平的重要指標[26]。因此,本文醫療保險保障水平指標包括以下內容。①保障廣度指標選取:基本醫保參保人數、基本醫保參保率、商業健康保險密度(不含惠民保)、惠民保參保率。②保障深度指標選取:基本醫保保險深度、商業健康保險保險深度(不含惠民保)、惠民保保險深度。③保障效率指標選取:基本醫?；鹬С?、基本醫保賠付率、商業健康保險賠付支出及賠付率(不含惠民保)、惠民保賠付支出及賠付率。

根據有關醫療衛生服務水平的測算研究,一個地區的醫療衛生服務資源主要依據醫療衛生機構、從業人員及床位數量進行測算,醫療衛生機構的數量反映了醫療衛生資源配置情況以及當地衛生規劃的完善程度[29],醫療衛生人員及床位的數量反映醫療衛生服務資源配置的公平性[30]。因此,本文將醫療衛生機構相關指標歸類于醫療衛生服務廣度,反映一個地區醫療衛生機構的覆蓋程度和醫療衛生服務可觸及性;將醫療衛生人員及床位等相關指標歸類于醫療衛生服務深度,反映地區醫療衛生資源和服務能否真正落實居民醫療需求。因此,本文醫療衛生服務水平指標包括醫療衛生服務廣度和醫療衛生服務深度的指標。①醫療衛生服務廣度指標選取:醫療衛生機構、醫院、基層醫療衛生機構、專業公共衛生機構、其他機構數量。②醫療衛生服務深度指標選取:千人床位數、千人衛技人員數、千人執業(助理)醫師數、千人注冊護士數。

綜上,在醫療保險保障水平(I)測算方面,本文細化為保障廣度(I1)、深度(I2)和效率(I3)3個二級指標,及參保人數、參保率等14個三級指標。在醫療衛生服務水平(M)測算方面,本文細化為醫療衛生服務廣度(M1)和深度(M2)2個二級指標,及醫院數量、基層醫療衛生機構數量等9個三級指標。指標體系見表1。

表1 浙江省醫療保險保障水平與醫療衛生服務水平指標體系

1.3 統計學方法

根據數據特征,本文采用兩種不同的評分模型分別對醫療保險保障水平(I)和醫療衛生服務水平(M)進行測算。①采用灰色關聯度分析法測算醫療保險保障水平。已有部分學者采用灰色關聯度求權重方法測算健康保險發展水平[31]?；疑P聯度反映不同序列之間的相關性。醫療保險保障水平及二、三級指標屬于正向指標,各指標間單位有一定差異,且指標之間存在一定的橫向關聯性(例如基本醫保參保率是由基本醫保參保人數計算得到),因此適用灰色關聯度分析法求各級指標權重,進而對浙江省各地市醫療保險保障水平進行測算。②采用基于熵權法的Topsis測算醫療衛生服務水平?，F有研究中,已有學者通過基于熵權法的Topsis分析證明該方法在賦權及指標排名中具有較高科學性[32]?；陟貦喾ǖ腡opsis通過指標的差異程度,即熵值反映信息量大小,信息熵越小的指標將在綜合評價體系中賦予更高權重。醫療衛生服務水平指標單位相同,均為正向指標,在分別測算醫療衛生服務廣度和深度的過程中,指標單位不存在差異,彼此獨立性相對較高,因此適用于以熵權法對各項二級和三級指標的權重進行分配,對浙江省11個地級市醫療衛生服務水平進行測算。

1.3.1 灰色關聯度分析法。對浙江省11個地級市的保障廣度(I1)、保障深度(I2)、和保障效率(I3)構成的矩陣A1、A2、A3進行正向化與無量綱化處理,得到對應預處理矩陣X1、X2、X3,公式如下:

其中aij為I1、I2、I3對應三級指標構成矩陣第i行,第j列元素;xij為預處理矩陣X1、X2、X3第i行,第j列元素。

抽取預處理矩陣各行最大值構成虛擬母序列Y,并計算預處理矩陣與虛擬母序列Y之間的二級差,公式如下:

a=max|yi-xij|;b=min|yi-xij|,i=1,2,…,n,j=1,2,…,m

定義:

其中ρ為分辨系數,此處取ρ=0.5,由此得到由gij構成的新矩陣G,對矩陣G各列求平均值,得到浙江省11個地級市保障廣度、保障深度和保障效率的灰色關聯度值。對其進行歸一化構建指標權重,與矩陣X1、X2、X3對應元素相乘后歸一化得到浙江省各地級市醫療保險保障水平測算結果。

1.3.2 基于熵權的Topsis?；谠紨祿︶t療衛生服務廣度(M1)和醫療衛生服務深度(M2)對應醫院數量、基層醫療衛生機構數量等9個三級指標構建矩陣(T),在原始數據矩陣(T)基礎上標準化。得到標準化矩陣Z1,Z2,之后對各指標進行客觀賦權,求解信息熵H(a),計算信息效用值(dj),歸一化得到指標賦權(wj),將權重(wj)與醫療衛生服務水平各三級指標的最優距離(D+)、最劣距離(D-)結合,公式如下:

基于最優、最劣距離計算得分并歸一化,得到最終得分,對浙江省醫療衛生服務廣度(M1)和醫療衛生服務深度(M2)指標計算結果求均值,得到醫療衛生服務水平的分類測算和綜合測算結果。

1.3.3 匹配度計算。對浙江省醫療保險保障水平(I)和醫療衛生服務水平(M)結果求均值,公式如下:

IMiscore=(Iiscore+Miscore)/2

得到浙江省11個地級市醫療保險保障水平和醫療衛生服務水平的測算結果。

2 結果

2.1 浙江省醫療保險保障水平測算結果

從二級指標結果看,杭州市保障廣度得分0.1478、效率得分0.1541,相較于其他地級市表現更優,但在保障深度中杭州市得分0.1013,在排名中落后于金華(0.1642)、麗水(0.1383)、衢州(0.1227),最終金華綜合得分0.1414,位居第1,杭州市得分0.1344,位居第2。舟山市得分0.0531,位居末位,但并未與其他地市存在過大差距。見表2。

表2 浙江省醫療保險保障水平測算結果

2.2 浙江省醫療衛生服務水平測算結果

浙江省醫療衛生服務水平二級指標存在明顯的梯度差異。省會杭州廣度得分0.2526,深度得分0.2935,較其他地級市優勢明顯;舟山廣度得分為0,說明其廣度三級指標表現均位居末位,最劣解距離均為0。最終加權結果中,杭州以0.2731得分位居第1,寧波市以0.1107得分位居第2,舟山以0.0460得分位居末位。見表3。

表3 浙江省醫療衛生服務水平測算結果

2.3 浙江省醫療保險保障水平與醫療衛生服務水平的匹配度計算結果

浙江省各地市醫療保險保障水平測算結果位于0.0531-0.1344區間,醫療衛生服務水平測算結果位于0.0460-0.2731區間,地級市內部指標存在一定差異,表現為醫療衛生服務水平領先于醫療保險保障水平(如杭州得分分別為0.1344、0.2731)、醫療保險保障水平高于醫療衛生服務水平(如金華得分分別為0.1414、0.0689)。最終杭州市以0.2038得分排名第1,舟山市以0.0496得分排名末位。見表4。

表4 浙江省醫療保險保障水平、醫療衛生服務水平和綜合加權結果

3 討論

3.1 浙江省醫療保險保障水平較為不平衡

浙江省各地級市醫療保險保障綜合得分最高0.1344,最低0.0531,區間跨度0.0813,存在一定程度的地區不平衡。浙江省已然形成以基本醫療保險為主體,大病保險為延伸,醫療救助為托底,社會慈善和商業保險共同發展的多層次醫療保障體系,但制度碎片化、銜接不暢等問題依然存在[32]。其原因在于基本醫療保險、商業健康保險、惠民保系列產品在各地市發展程度不一,地市內部險種比重不同。以綜合得分第1的杭州市為例,據2022年浙江省金融監督管理局、浙江省醫療保障局統計,杭州市基本醫療保險基金收入590.5億元,商業健康保險(不含惠民保)保費收入134.18億元,惠民保系列產品保費收入6.85億元,其商業健康保險、惠民保系列產品與基本醫療保險基金在體量上存在較大差距,而其他地市3類險種體量差距更甚,保障水平不均衡受險種體量規模的影響較大。根據過往研究,基本醫療保險能夠提高社會福利[1-5]。我國基本醫療保險更加重視收入分配和平等問題,基于福利經濟學理論,適合采用貝努利-納什社會福利函數進行分析,當社會成員效用總量固定,分配均衡性越高,社會總福利越大[33]。進一步拆分居民醫療保險保障需求為基本醫?？蓾M足需求部分和醫保外需求部分。對需求水平低于基本醫?？蓾M足需求的居民,分配均衡性得到保障;對于需求水平高于基本醫?？蓾M足需求的居民,伴隨需求加大,分配的均衡性將進一步降低。

目前浙江省11個地級市基本醫?；鸨３纸Y余狀態,但總體來看基本醫?；饓毫^大。部分地級市受經濟發展水平影響,人口結構趨于老齡化,基本醫?；鸪嘧诛L險較高,進一步提高基本醫?？蓾M足需求水平阻力較大。因而合理滿足基本醫?？蓾M足需求水平外的需求有助于實現帕累托改進,對提高浙江省社會經濟福利具有積極作用[33]。對于商業健康保險而言,其伴隨1982年我國人身保險業務的恢復而逐步開展,并在近年衍生出惠民保系列產品,進一步擴大保障范圍[26]。但其規模與基本醫療保險相比體量差距較大,在商業保險領域比重不及傳統財產保險和人身保險,本身體量差距大[13]。具體到浙江省各地級市,一方面受商業經營的影響,其運作與當地經濟發展水平存在密切關聯[10]。杭州、寧波等經濟相對發達的地級市,其商業健康保險保費收入規模大,保險分支機構數量多,并最終作用于當地醫療保險保障水平的提高。另一方面,商業化的產品運作要求在核保、理賠端具有較高門檻,同時不存在政府強制性承保規定,因而體量和規模的發展受盈利需求的普遍性約束[14]。針對商業健康保險的運營,浙江省相關險企及金融監督管理局尚未提出具有浙江特色的發展模式;對于惠民保系列產品而言,浙江省已實現地級市全覆蓋,繼續擴大規模成為目前浙江省惠民保系列產品的發展方向,相較于其他省份對其的推動力度更大。2022年浙江省醫保局出臺《深化浙江省惠民型商業補充醫療保險改革的指導意見》,明確浙江省力爭實現省級統籌,浙江省惠民保市場的上升趨勢或將得到延續。但其因惠民性質,保費定價統一且低廉,很大程度上限制了市場規模[15]。建議浙江省政府引導居民保障需求向商業健康保險和惠民保系列產品轉移;同商業保險公司建立合作,構建具有浙江特色的保險營銷模式,提高商業健康保險比例;持續推進惠民保產品提質擴容,充分發揮其多層次醫療保障體系中的補充作用。

3.2 浙江省醫療衛生服務水平地區差異顯著

結果顯示,浙江省醫療衛生服務水平地區差異顯著,省會城市醫療衛生資源集中度高,同時醫療衛生服務廣度和深度存在不匹配。深度探究其原因,其差異程度主要受經濟發展水平和醫院數量影響。一方面,醫療衛生服務水平與地市經濟水平關聯度高[34]。受當地經濟發展規模、教育水平、基礎設施建設等多方因素影響,經濟發展較好的地級市,對省內醫療衛生服務資源吸引力強,具體表現為杭州、寧波等省內經濟相對更發達的地級市對醫療衛生資源、醫療衛生專業人才的吸引度更高。而舟山市等經濟相對發展緩慢的地級市,醫療衛生資源和人才數量呈現匱乏趨勢。同時,經濟發展水平反作用于醫療衛生服務資源集中。我國基層主要定位于解決低難度病癥,人才比例低,居民更偏好前往醫院進行診治[19],根據供求定理,基層醫療衛生服務需求的下降降低醫療衛生資源及基層衛生人員的供給,供給端反作用于基層醫療衛生服務需求的進一步下降,從而加劇地域性配置不公平[33]。另一方面,醫院數量對醫療衛生服務水平影響顯著。根據2022年《浙江衛生健康年鑒》,測算排名靠前的杭州市、寧波市,醫院數量分別達到370家、198家,占全省醫院數量的38.25%,醫院數量很大程度上影響當地醫療衛生服務水平,這與我國目前醫療衛生資源過度集中于醫院,基層醫療衛生機構資源匱乏的現象一致[35],醫院實際上在滿足居民醫療衛生需求方面持續發揮支柱作用。因此,醫院數量的缺乏影響著當地醫療衛生服務水平的可觸及性,并進而增加各地級市間的醫療衛生服務水平差異[29]。

同時,醫院數量對醫療衛生服務水平的影響應當持續關注。根據《浙江高質量發展建設共同富裕示范區實施方案(2021-2025年)》的要求,推動醫療衛生服務重心下移、資源下沉,更好滿足人民群眾看病就醫需求,應當成為浙江省各地級市在醫療衛生服務領域的主要發展方向。然而目前浙江省各地市基層醫療衛生機構數量雖遠多于醫院數量,但基層醫療衛生機構的醫療水平與醫院存在顯著差距,各地級市基層衛生人員隊伍水平尚不能和醫院保持一致。居民醫療衛生服務需求高度依賴地級市醫院衛生服務供給,事實上并不利于浙江省醫療衛生服務水平差異的縮小[29,35]。因此,浙江省各地市基層衛生服務建設有待加強,建議浙江省各地級市構建相鄰城市醫療衛生共同體,推動醫療衛生資源向周邊城市流動,使得共同體內的醫療衛生服務和醫療衛生資源得以充分流通和共享。同時以醫院為中心,向基層醫療衛生機構提供醫療衛生資源和人才支持,快速有效提升當地居民的醫療衛生服務的可獲得性。

3.3 浙江省醫療保險保障水平與醫療衛生服務水平的匹配度存在梯度差異

浙江省各地市在醫療保險保障水平、醫療衛生服務水平綜合發展上存在一定的差異。參考以往研究分類辦法,浙江省各地市醫療保險保障水平與醫療衛生服務水平的匹配度大致可以分為3個層次[34]。①匹配度最優的城市:杭州市。②匹配度較優的城市:包括金華、寧波、溫州、衢州、麗水、紹興6個地級市。③匹配度欠優的城市:包括湖州、嘉興、臺州、舟山4個地級市。存在差異的原因如下。一方面如前文所提及,經濟發展水平對醫療保險保障和衛生服務影響效果明顯[34]。根據2022年《浙江統計年鑒》,杭州市作為浙江省省會,同期GDP為18109.42億元,綜合得分0.2038;舟山市同期GDP為1703.62億元,最終得分0.0496。經濟發展的不平衡不充分抑制了醫療保險保障和醫療衛生服務的進一步完善,同時加劇了醫療保險保障和醫療衛生服務水平的差異程度。醫療保險保障水平的提升,有賴于浙江省政府財政支持力度、商業保險公司經營管理水平以及居民保險保障需求的充分挖掘[14];醫療衛生服務水平的提高,更多來源于醫療衛生資源的投入、醫療衛生人才引進及當地政府的投入支持[29,36]。浙江省在兩方面均實現了總量上的全國領先,但是醫療保險保障和醫療衛生服務的發展差異和不匹配,則是制約浙江省全面建成多層次醫療保障體系,充分發揮共同富裕示范區作用的瓶頸所在。另一方面,基于整體性治理(holistic governance)的概念,醫療保險保障與其他體系銜接不到位,與醫療衛生服務體系的協作理念未相互滲透,是浙江省各地市匹配度表現欠佳的核心原因[37]。目前,浙江省已搭建“智慧醫?！毕到y,并對接全國統一醫療保障信息平臺,但保險運作仍具有較高的獨立性,與當地醫療衛生服務水平的發展關聯度不高。同時,醫療衛生服務建設更多地從醫療本身出發,保險保障很少成為醫療衛生機構在提升醫療衛生服務能力時所需考慮的因素。從保險角度出發,醫療數據符合精算定價原理要求,充足精準的數據為保險產品大數法則提供支持,極大促進保險產品開發與合理定價的實現[26];從醫療角度出發,基于醫療保險保障機構的談判溢價能力,其借入能夠有效緩解醫療領域信息不對稱問題,醫療衛生服務建設資金的投入和費用管控,能借助保險產品得到有效的支持與約束[7]。建議政府持續助力實現醫療保險保障機構與醫療衛生服務機構之間的數據互通、服務協同,提高保險保障的合理性;推動保險機構參與防范醫療衛生服務濫用,遏制醫療費用急劇上漲,通過醫療保險保障端助力醫療衛生服務端的發展。