急診臨終高齡患者安寧療護的研究進展

胡秋香，楊夢，賴曉娟，黃燕梅

（中山大學附屬第一醫院，廣東廣州，510080）

臨終高齡患者是指接近瀕死狀態，但尚未達到臨床死亡期的老人，他們所患的疾病不斷惡化，且無治愈的希望，預估生存期小于6 個月，包括癌癥晚期、慢性病末期和高齡（≥80 歲）失能者［1］。在我國臨終關懷、舒緩醫療、姑息治療等統稱為安寧療護［2］。安寧療護是指為患有危及生命健康問題的成人和兒童，提供包括生理、心理、社會等方面的全方位照顧，以預防和減輕患者及其家屬痛苦的照護模式［3］。世界衛生組織建議［4］，對不可治愈的患者盡早實施安寧療護，通過早期識別、積極評估和控制疼痛等措施預防和緩解患者的身心痛苦，從而改善患者的生存質量。隨著人口老齡化和疾病譜的改變，預計未來會有大量老年患者因病情突然惡化而來到急診科接受治療［5-6］，這意味著希望在急診科得到安寧療護的臨終患者會越來越多［7］。但由于急診科就診患者多，就醫環境擁擠并且醫務人員不足，使為急診臨終患者提供安寧療護存在一定的困難和挑戰。本文梳理了急診臨終高齡患者安寧療護的發展現況并分析了相關影響因素及提出策略，以期為加快國內急診臨終高齡患者安寧療護的發展提供依據。

1 開展急診臨終高齡患者安寧療護必要性

人口老齡化是包括中國在內的全球許多國家面臨的重大挑戰之一。國家統計局發布的《第七次全國人口普查公報（第五號）》顯示［8］，截至2020 年11月1 日，我國60 周歲及以上老年人口數為2.64 億人。預測到2050 年我國老年高齡（≥80 歲）占老年人口26.64%，并增速越來越快［9］。65 歲以上老年患者，在生命最后1 個月，有51%會到急診就診［7］，預期在6個月內死亡的患者占急診總就診量的15%［10］，臨終老人患者近1/3 神志不清，超過70%臥床不起且超過80%完全失能［11］，這些患者需要得到醫護人員提供的生理、心理、社會等專業化的安寧療護服務。隨著2017 年原國家衛計委發布《安寧療護實踐指南》［12］和國務院發布《“十三五”健康老齡化規劃》［13］以來，我國老年安寧療護工作逐漸受到重視，但安寧療護服務的覆蓋率卻只有4.7%，遠遠不能滿足臨終患者需求［14］，并且針對急診臨終高齡患者安寧療護的研究較少，因此，開展急診臨終高齡患者安寧療護及其相關研究具有一定的重要性和必要性。

2 急診臨終高齡患者安寧療護的研究現狀

2.1 國外急診臨終高齡患者安寧療護的研究現狀

急診科開展安寧療護可合理分配衛生資源，提高臨終高齡患者的死亡質量，降低醫療成本，有助于縮短家屬的悲傷進程［15-16］。國外醫院急診科對臨終老年患者開展安寧療護主要包括3 種模式，即急診-安寧療護團隊合作模式［17］、急診安寧療護咨詢小組模式［18］和急診-安寧療護機構合作模式［19］。2008 年，蒙特菲奧雷醫療中心［17］對年齡超過65 歲老年患者開展安寧療護，制定了以下的患者納入標準：①慢性疼痛不受控制；②ICU 拒收的多器官衰竭；③符合安寧療護條件，需要從癥狀中解脫；④患有一種慢性不治之癥需獲得社區資源，有安寧療護需求的患者。在國外安寧療護已經成為急診醫學的一個專業，越來越多的急診醫護工作者已經投入到安寧療護的工作中來，如在加利福尼亞州圣地亞哥的一家醫院的急診醫生增加基于急診科的安寧療護咨詢［18］。急診與安寧療護機構的合作是通過社區安寧療護醫院醫務人員來確定實施安寧療護的患者，同時患者的疼痛和其他癥狀也可以在急診中進行管理。LIBERMANT等［19］構建了較為完善的急診安寧療護轉診流程，成立了由護士、急診和姑息治療醫生、社會工作者、病例管理、質量和行政部門組成的跨學科小組，臨終患者可在急診科獲得到醫護人員的臨終關懷。

2.2 國內急診臨終高齡患者安寧療護的研究現狀

2010 年，中國香港伊利莎伯醫院在急診科開展了臨終關懷服務項目，為急診臨終患者及其家屬提供臨終關懷服務，以滿足其臨終需求［20］。2020 年，北京協和醫院寧曉紅教授指出［21］，臨終患者在急診科接受治療的同時也同樣迫切需要獲得臨終關懷服務，以獲得較高的生活質量。將安寧療護服務前移至急診，使急診臨終患者在疾病癥狀快速控制的同時接受安寧療護服務，從而提高終末期患者生存質量［22-23］。目前，我國安寧療護準入標準暫未統一，主要是根據醫學診斷標準確認患者無治愈可能，病情持續惡化；家屬或患者確認不再接受治療并且接受安寧療護或患者具有預立遺囑，遵照醫囑執行［24］。準入標準是安寧療護實施的前提，個性化安寧療護準入標準是未來研究的方向，可針對不同疾病構建急診臨終高齡患者安寧療護準入標準，以促進急診臨終高齡患者安寧療護的開展。

3 開展臨終高齡患者安寧療護的障礙因素

3.1 認知方面

3.1.1 大眾對安寧療護認知不足 受我國傳統生死觀的影響，人們重視“生”，逃避“死”，急診臨終老年患者和家屬常將安寧療護錯誤理解為“安樂死”“放棄治療”，當患者病情加重，家屬大多選擇積極搶救，不愿主動放棄對親人的治療［25］。鄭欣瑜等［26］的調查結果顯示，有29.9%被調查者從未聽說過安寧療護，53.4%對死亡恐懼感較高；另有調查結果顯示［27-28］，有24.56%的被調查者對安寧療護有認知，僅有1.43%的被調查者對安寧療護有清楚的了解。大眾對安寧療護認知不足，使急診醫護人員在對患者及其家屬進行溝通時存在一定程度的困難，從而影響了急診臨終高齡患者安寧療護的開展。

3.1.2 醫護人員對安寧療護認知不足 目前，我國高等醫學院（校）安寧療護教學課時較少且課程內容單一，導致醫學生對安寧療護知識技能未完全掌握［29］，從而影響其照顧臨終患者的態度。在醫院，安寧療護相關知識的培訓使醫護人員對安寧療護認知也不足，影響其對臨終患者實施安寧療護的態度和積極性。何云涓［30］調查結果顯示，只有49.01%醫務人員接受過安寧療護專業培訓；劉英［31］調查發現，急診科護士臨終關懷態度積極性不高，對安寧療護的認知整體水平偏低。鑒于此，醫學院（校）和醫院應加強對醫（護）學生和臨床醫護人員安寧療護相關知識的培訓，將人文關懷理念始終貫穿在臨終患者治療和護理中。

3.2 實施條件

3.2.1 缺乏安寧療護實踐空間 TIAH等［32］認為，環境狹窄、溝通無效、缺乏標準化工作流程是阻礙急診科開展臨終關懷的重要因素。國內醫院急診科固定床位不足，加床較多，導致住院環境擁擠，在一定程度影響了醫護人員開展安寧療護［33-34］。提議急診科為臨終患者準備一個相對私密的空間，在不違反感染防控的前提下，創造條件讓家屬陪伴臨終患者度過生命的最后時光。

3.2.2 缺乏專業安寧療護團隊 ZHANG等［35］研究表明，超額的工作量使急診護士沒有多余的時間關注到臨終患者和家屬，安寧療護工作難以常態開展。國內綜合性醫院急診科存在工作強度大、醫護人員流動大、數量相對不足等現象［36-37］。急診醫護人員雖然認為臨終患者在生命的最后時光應該獲得舒適的全方位照護，但人力資源的相對匱乏導致急診醫護人員缺乏足夠時間去照護臨終患者［38］。專業安寧療護團隊可為臨終患者提供“身心靈”全方面的安寧療護服務，因此培養專業安寧療護人員和組建團隊是安寧療護開展的必要條件。

4 展望

4.1 提高大眾對安寧療護認知度和接受度

隨著社會的發展以及人口老齡化的不斷加深，提高死亡質量已成為人們的現實需求［39］。有尊嚴的離世是老人“優逝”的目的，也是安寧療護的最終目標［40］。加強安寧療護理念的宣傳，讓人們了解安寧療護的具體信息，也可以利用微信、微博、小視頻等多媒體推送安寧療護、優逝等相關知識，增強社會大眾對安寧療護服務內容和水平的認知，提高患者和家屬對安寧療護認知度和接受度。

4.2 加強醫護人員安寧療護相關知識的培訓

醫生是安寧療護的評估者，護士是安寧療護的主要實施者，因此需加強醫生和護士安寧療護相關知識的培訓。VANBUTSELE 等［41］認為，通過加強醫護人員安寧療護的培訓，使其能夠定期為患者和家屬提供安寧療護咨詢服務，從而提高臨終患者整體生活質量。護生是臨床開展安寧療護的生力軍。醫學院（校）應加強對護生安寧療護專業知識的學習，將死亡教育和安寧療護融入培養計劃中［29］，以促進安寧療護的發展。同時，本科生和研究生課程各有側重，本科生側重于危重急救領域的安寧療護內涵和臨終患者的非生理需求，研究生應側重于安寧療護的支持性實踐［34］。教學方法采取多種形式的教學方法相結合，除了面授外，還可結合情景模擬教學、體驗式教學、影視欣賞、模擬書寫遺囑、參觀安寧療護病房等，以實現安寧療護最佳的授課效果［42］。

4.3 組建具有急診特色的安寧療護團隊合作模式

相關研究［17-19］結果顯示，組建安寧療護團隊合作模式可合理分配醫療衛生資源，提高臨終患者的死亡質量。借鑒國外安寧療護團隊合作模式，并借助醫院和社會力量建立一支多學科協作的安寧療護團隊［43］，針對急診臨終患者不同的需求構建個性化安寧療護模式［44］，以滿足急診臨終患者安寧療護需求，提升臨終患者的護理質量?？戮涨嗟龋?3］組建包括急診醫護人員在內的多學科協作團隊，根據急診預檢分診標準對急診安寧療護患者分級分區并快速處理急性癥狀，待臨終患者癥狀緩解后利用“醫聯體”平臺將患者轉運至二級醫院或社區醫院，或實施“互聯網+護理”上門服務，提升了臨終患者護理質量和滿意度。

5 小結

急診科開展臨終高齡患者安寧療護存在著缺乏統一規范的準入評估標準、大眾及醫護人員的安寧療護認知水平不高及安寧療護實踐空間和專業團隊缺乏等問題。今后需加強大眾和醫護人員安寧療護相關知識的培訓，提高他們對安寧療護認知度和接受度，建設多學科協作團隊，積極探索具有急診特色安寧療護團隊合作模式，以促進國內急診臨終高齡患者安寧療護的發展。